【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　主訴：男性，50歲，干部，上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。

　　現(xiàn)病史：患者于6h前在飲酒后突然出現(xiàn)上腹劇痛，左上腹為甚，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在門(mén)診給予“奧美拉唑、胃復(fù)安”等藥物治療，上述不適癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。自發(fā)病來(lái)，未解大小便，體重近來(lái)無(wú)明顯變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

　　體檢：T 37.2℃，P 90次/分，R 20次/分;BP 80/50mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，表情淡漠，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心界不大，心率90次/分，律齊，無(wú)雜音。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。叩診：肺、肝界存在，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴5次/分。

　　輔助檢查：血白細(xì)胞11.8×109/L，中性0. 80，淋巴0.18，單核0.02，尿淀粉酶高于正常范圍。胸腹透視未見(jiàn)異常。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 急性胰腺炎腺炎。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①發(fā)病急，上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。

　　②血壓80/50mmHg。表情淡漠。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。

　　③化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。血淀粉酶高于正常范圍上限3倍以上。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①消化性潰瘍急性穿孔。

　　②膽石癥和急性膽囊炎。

　　③急性腸梗阻。

　　④急性心肌梗死。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①血清淀粉酶。

　　②上腹部B超、CT。

　　4.治療原則(3分)

　　①內(nèi)科治療禁食、胃腸減壓、監(jiān)護(hù)、維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量、營(yíng)養(yǎng)支持、抗菌藥合理應(yīng)用、減少胰液分泌、抑制胰酶活性。

　　②內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。

　　③中醫(yī)中藥有一定療效。

　　④外科治療腹腔灌洗、手術(shù)治療。

　　例題2

　　主訴：男性，45歲，突發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐1天，加重2h。

　　病史：患者于1天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈腹痛，初起時(shí)為劍突下陣發(fā)性脹痛，后出現(xiàn)全腹部持續(xù)性、刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。不敢翻身，也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出現(xiàn)煩躁不安、憋氣，伴體溫升高，遂來(lái)急診。3年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未予治療;無(wú)消他性潰瘍病史。

　　查體：T 38.9℃，BP110/80mmHg，P 110次/分，R 32次/分。急病面容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，頭頸心肺(一)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛、反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第6肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb 96g/L，WBC 18.9×l09/L，AST 21U/L, BUN 9.9mmol/L, TBIL 30pLm01/L,DBIL 12y,mol/L，血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7cmX 3cmX 2cm大小，壁厚0. 4cm，內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0. 9cm。CT示：胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周大量液性暗區(qū)，胰管增粗。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　①急性胰腺炎并急性彌漫性腹膜炎。

　　②膽囊炎、膽石癥。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①急性上腹痛并發(fā)展為全腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)熱。

　　②全腹肌緊張，有腹部壓痛、反跳痛，有可疑腹水征。

　　③WBC升高，血鈣下降。

　　④超聲檢查示膽結(jié)石、膽囊炎，CT檢查示有胰腺炎酌影像特征。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①消化道穿孔。

　　②急性膽囊炎。

　　③急性腸梗阻。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①血、尿淀粉酶測(cè)定。

　　②腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定。

　　4.治療原則(3分)

　　①禁食，胃腸減壓止痛。

　　②適當(dāng)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物。

　　③應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。

　　④糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。

　　⑤密切觀察病情，有手術(shù)指征時(shí)可手術(shù)探查。

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