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第三十五節 甲狀腺疾病

　　一、甲狀腺功能亢進癥

　　【診斷】

　　1.甲狀腺毒癥表現

　　(1)高代謝癥候群 疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、多食善饑、體重銳減和低熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。

　　(2)精神神經系統 興奮性增加，手、舌震顫。

　　(3)心血管系統 收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓差增大、周圍血管征。心律失常(房顫多見)、心臟擴大、心力衰竭。

　　(4)消化系統 多食消瘦、腹瀉、肝大、黃疸。

　　(5)肌肉骨骼系統 甲亢性周期性癱瘓、甲亢性肌病、肌萎縮、重癥肌無力、骨質疏松。

　　(6)造血系統周圍血淋巴細胞比例增加，單核細胞增加，但是白細胞總數降低。

　　(7)生殖系統 女性常有月經減少或閉經。男性有陽萎，偶有乳腺發育。

　　2.甲狀腺體征 對稱性、彌漫性甲狀腺腫大，可聞及甲狀腺血管雜音、觸及甲狀腺上下極。

　　3.眼征單純性突眼 瞬目減少( Stellwag征);上瞼攣縮、瞼裂增寬，輻輳不良( Mobius征)。浸潤性突眼：突眼度>18mm，有眼部不適癥狀。眼球突出、畏光、流淚、眼瞼紅腫、結膜彌漫性充血及水腫、眼球疼痛(自痛或運動痛)、壓迫感、視力下降、角膜潰瘍。

　　4.水腫 部分患者有脛前黏液性水腫。

　　5.實驗室檢查TSH降低，TT3、TT4、FT3、FT4升高。

　　【鑒別診斷】

　　注意與神經官能癥、惡性腫瘤、風濕病、結核病、眶內腫瘤等相鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.甲狀腺激素測定包 括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4。

　　2.甲狀腺自身抗體測定。

　　3.TRH興奮實驗。

　　4. 131Ⅰ攝取率測定 可用于鑒別甲狀腺毒癥的病因。

　　5.T3抑制實驗是鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢停藥的指標。

　　6.眶部CT或MRI可有助于突眼的診斷。

　　【治療原則】

　　1.藥物治療 有兩類藥物，分別是硫脲類(丙硫氧嘧啶，PTU)和咪唑類(他巴唑，MMⅠ)。適應證：病情輕、中度患者;甲狀腺呈輕至中度腫大者;年齡在20歲以下;孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等而不宜手術者;術前準備及作為放射性131Ⅰ治療前后的輔助治療;甲狀腺次全切除后復發而不宜用131Ⅰ治療者。

　　2.放射性碘治療

　　(1)適應證 中度甲亢;年齡25歲以上;藥物無效或過敏;不宜手術或不愿手術。

　　(2)禁忌證 妊娠、哺乳;年齡小于25歲;嚴重肝、心、腎功能不全或活動性結核;WBC<3×109/L或N<1.5×109/L;重癥浸潤性突眼;甲亢危象。

　　(3)并發癥 甲狀腺功能減退;放射性甲狀腺炎;誘發危象;加重突眼。

　　3.手術治療

　　(1)適應證 中、重度甲亢，服藥無效、復發或不能堅持用藥;壓迫癥狀;胸骨后甲狀腺腫;結節性甲狀腺腫伴甲亢。

　　(2)禁忌證 嚴重浸潤性突眼;合并疾病，不能手術;妊娠<3個月或>6個月。

　　4.一般治療 低碘高熱量飲食、充分休息、心情舒暢，服用β受體阻滯藥。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：女性，36歲，煩躁不安、畏熱、消瘦4個月余。

　　病史：患者于4個月前出現煩躁、性急、情緒難以自控。感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物(具體不詳)，效果不佳。發病以來飯量雖有所增加，但體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用催眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近4個月來月經較前量少。既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓病患者。

　　查體：T 37.2℃，P 100次/分，R 24次/分，BP 130/70mmHg。發育營養可，神情激動，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。甲狀腺輕度腫大，未捫及結節，無震顫和雜音，淺表淋巴結不大，心肺(一)，腹軟，肝脾未及。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發性)。

　　(2)診斷依據

　　①有怕熱多汗，性情急躁;食欲增加，體重下降等癥狀。

　　②有甲狀腺腫大、突眼體征。

　　③脈率加快，脈壓增大。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①單純性甲狀腺腫。

　　②神經官能癥。

　　③甲狀腺腫瘤。

　　④結核，惡性腫瘤。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①頸部B超，同位素掃描。

　　②T3、T4、TSH測定。

　　③131I攝取率測定。

　　4.治療原則(3分)

　　①內科藥物治療，可用硫脲類或咪唑類。

　　②一般治療，休息、高熱量飲食，或服用β受體阻滯藥。

　　③必要時行甲狀腺次全切除術或放射性碘治療。

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