第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第61題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：感染的治療原則;

　　消除感染的病因，消除膿液、壞死組織，增加病人的抗感染與修復能力，是治療外科感染的原則。根據病情采取局部和全身治療。

　　1.局部治療

　　(1)患部制動與休息，有利于炎癥局限化和消腫，減輕疼痛。

　　(2)外用藥以改善局部血液循環，散瘀消腫、加速感染局限化，促進肉芽生長。

　　(3)物理療法有改善局部血液循環，增加抵抗力，促進炎癥的吸收、局限化作用。

　　(4)手術治療包括膿腫的切開引流，伴有嚴重中毒癥狀的感染部位的切開減壓，以及發炎臟器的切除。

　　2.全身治療

　　用于感染較重，特別是全身性感染者，包括支持療法和抗菌藥物治療。

　　(1)支持療法：目的是改善病人的全身狀況，增強抵抗力。保證病人充分休息，緩解疼痛、發熱等癥狀。供給高熱量、富含維生

　　素的飲食。對于不能進食者經靜脈輸液和營養。有貧血、低蛋白血癥時應予輸血，尤其敗血癥時，宜多次適量輸入新鮮血。嚴重感染者

　　可給予胎盤球蛋白與丙種球蛋白肌肉注射。搶救危重感染病人，可在使用有效抗菌藥物時適量應用腎上腺皮質激素。

　　(2)抗菌藥物：對較重、范圍較大或有擴展趨勢的感染，根據各種致病菌引起感染的一般規律、臨床表現、膿液性狀等初步判斷

　　其致病菌種類，選擇抗菌藥物。如能作細菌培養與敏感試驗，則可更合理選擇藥物。2～3日后療效不顯著時，應更換藥物。必須注意，

　　抗菌藥物治療應有及時正確處理局部感染灶的前提下才能發揮其應有的治療效果。

　　(3)中藥：可用清熱解毒類中藥作全身治療。

　　☆☆☆☆☆考點13：全身化膿性感染的種類及診斷;

　　1.種類

　　敗血癥和膿血癥都屬全身性化膿性感染。一種或多種致病菌侵入血液循環并持續存在，迅速繁殖，產生大量毒素，引起嚴重的全身

　　癥狀，即為敗血癥。局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環，并在身體各處的組織或器官內發生轉移性膿

　　腫稱為膿血癥。臨床上可見敗血癥與膿血癥同時存在，并有大量毒素進入血液循環，稱為膿毒血癥。

　　2.診斷

　　初步診斷的依據是在原發感染灶的基礎上出現典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現。

　　(1)起病急，病情重，發展迅速，體溫可高達40℃～41℃。

　　(2)頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠，煩躁、譫妄和昏迷。

　　(3)脈搏細速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴重者出現黃疸、皮下淤血。

　　(4)白細胞計數明顯增高，核左移、幼稚型增多，出現中毒顆粒。

　　(5)代謝失調和肝、腎損害，尿中常出現蛋白、管型和酮體。

　　(6)病情發展，可出現感染性休克。

　　可根據原發感染灶的性質和一些特征性癥狀來判斷是哪一類型的敗血癥。革蘭陽性細菌與陰性桿菌敗血癥的臨床鑒別詳見下表：

　　真菌性敗血癥常見致病菌是白色念珠菌，往往發生在原有細菌感染經廣譜抗生素治療的基礎上，其臨床表現酷似革蘭陰性桿菌敗血

　　癥，突然發生寒戰、高熱、神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。周圍血有類白血病反應，出現晚幼粒細胞。

　　對臨床診斷為敗血癥或可疑者，應做血和膿液的細菌培養，如所得細菌相同，則診斷可以確立。一天內連續數次抽血，尤其在寒

　　戰、發熱前抽血做細菌培養可提高陽性率，必要時可抽骨髓做細菌培養。疑為厭氧菌敗血癥時，應抽血做厭氧菌培養。對真菌性敗血

　　癥，可做尿和血液真菌檢查與培養。

　　第62題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：直腸癌的手術方法及適應證;

　　根治性手術是治療直腸癌的主要方法，凡能切除的直腸癌如無手術禁忌證，都應盡早施行直腸癌根治術。臨床上將直腸癌分為低位

　　直腸癌(距肛門5cm以內);中位直腸癌(距肛門5～10cm);高位直腸癌(距肛門10cm以上)。主要有以下4種手術。其選擇要根據腫

　　瘤的部位、大小、活動度及術前的排便控制能力等因素而定。

　　1.經腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles手術)

　　適用于距肛門緣7cm以內的直腸癌。原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。左下腹永久性乙狀結腸單腔造口。

　　2.經腹腔直腸癌切除術(Dixon手術)

　　又叫直腸前切除術。適用于直腸癌下緣距肛門10cm以上者，手術時尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內與乙狀結腸行對端吻合。

　　3.經腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉手術(Hartmann手術)

　　若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人，可行經腹直腸癌切除，遠端直腸縫合封

　　閉，近端結腸做人工肛門。

　　4.拉下式直腸癌切除術

　　適用于直腸癌下緣距肛門7～10cm之間的病人。

　　第63題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：直腸癌的臨床表現及診斷;

　　1.臨床表現

　　直腸癌早期病變僅限于粘膜，無明顯癥狀，即使有少量出血，肉眼也不易觀察到，癌腫發展到潰瘍或感染時才出現癥狀。

　　(1)直腸刺激癥狀：排便不適，便不盡感，肛門下墜感，腹瀉，里急后重，晚期有下腹痛。

　　(2)癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴重時出現膿血便，大便次數增多。癥狀出現的頻率為便血80%～90%、便頻60%～70%、

　　便細40%、粘液便35%、肛門痛20%、里急后重20%、便秘10%。

　　(3)腸壁狹窄癥狀：開始時大便變形、變細，癌腫造成腸腔部分梗阻后，有腹脹、陣發性腹痛、腸鳴音亢進，大便困難等不全腸

　　梗阻的表現。

　　(4)直腸癌晚期：侵犯前列腺可發生尿頻、尿痛、血尿;侵犯骶前神經則發生劇烈持續性疼痛;有肝轉移者出現肝大、腹水、黃

　　疸、貧血、消瘦、水腫等惡病質表現。

　　2.診斷：根據病史、體檢、影像學和內鏡檢查診斷并不困難。

　　(1)直腸指診：我國直腸癌75%以上為低位直腸癌，可在直腸指檢時觸及。因此凡遇到病人有便血、大便習慣改變、大便變形等癥

　　狀，均應進行直腸指檢。指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、活動度、與周圍臟器的關系等。

　　(2)內鏡檢查：因為結、直腸癌5%～10%為多發癌，因此應行結腸鏡檢查。內鏡檢查不僅可在直視下作出診斷，而且可取活組織進

　　行病理檢查。

　　(3)影像學檢查

　　鋇灌腸檢查：是結腸癌的重要檢查方法，對直腸癌的診斷意義不大，用以排除結、直腸多發癌和息肉病。

　　腔內B超檢查：可檢測癌腫浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器，可在術前對直腸癌的局部浸潤程度進行評估。

　　CT檢查：可以了解直腸癌盆腔內擴散情況，有無侵犯膀胱、子宮及盆壁，有無肝轉移。

　　(4)腫瘤標記物：癌胚抗原(CEA)可用于診斷、監測復發、預測預后。

　　第64題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：腎癌;

　　腎腫瘤多為惡性腫瘤，任何腎腫瘤在組織學檢查前都應疑為惡性。臨床上較常見的腎腫瘤有源自腎實質的腎癌、腎母細胞瘤以及腎

　　盂腎盞發生的移行細胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤僅占2%左右，但在小兒惡性腫瘤中，腎母細胞瘤占20%以上，是小兒最常見

　　的惡性腫瘤。

　　1.病理

　　腎癌是從腎小管上皮細胞發生的實質性惡性腫瘤，又稱腎細胞癌、腎腺癌。多為單發性，外有假包膜，切面呈黃色，出血壞死可以

　　形成囊性，可有鈣化。胞漿含膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，因此胞漿在鏡下呈透明狀稱透明細胞。此外還有顆粒細胞和梭

　　形細胞。腫瘤穿透包膜后可經血液和淋巴轉移， 在腎靜脈及腔靜脈中形成癌栓，亦可轉移全肺、腦、骨、肝等。淋巴轉移最先到腎蒂

　　淋巴結。

　　2.臨床表現

　　腎癌高發年齡50～60歲。男：女為2：1。病變初期可無任何癥狀，僅經體檢發現。常見癥狀為血尿、腫塊和疼痛。腫瘤穿入腎盞腎

　　盂會出現間歇性無痛性全程肉眼血尿。疼痛常為腰部隱痛或頓痛。血塊通過輸尿管時可發生腎絞痛。腎癌可有腎外表現，如腎癌內致熱

　　源引起低熱，腫瘤壓迫血管產生腎素引起高血壓，此外還有血沉加快、貧血、紅細胞增多癥等。10%患者以轉移癥狀就醫，如精索靜脈

　　曲張、病理性骨折、咯血、消瘦和貧血等。

　　3.診斷

　　腎癌癥狀多變，容易誤診。典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都出現時已是晚期。因此在出現用其他疾病不能解釋的全身癥狀時應

　　考慮到腎癌的可能。

　　(1)化驗檢查：除血尿外，尿細胞檢查往往無腫瘤細胞發現。

　　(2)B超：是重要的過篩及診斷手段。可顯示患腎低回聲實性腫塊。囊腔為無回聲，錯構瘤為強回聲。

　　(3)X線檢查：平片可見腎外形增大，不規則，偶可見鈣化。靜脈尿路造影腫瘤較小時可無陽性發現。腫瘤擠壓腎盂腎盞時可見腎

　　盂腎盞受壓、拉長變形。病變嚴重時患腎可不顯影，則需作逆行腎盂造影。CT時診斷腎癌的重要依據，可早期發現腎實質內腫瘤，且有

　　助于鑒別其他腎實質內疾病如腎血管平滑肌瘤、脂肪瘤和腎囊腫，還可以顯示腫瘤大小、位置和浸潤程度。在腫瘤較小或難以鑒別時可

　　用血管造影或穿刺活檢進行診斷。

　　4.治療

　　以根治性腎切除為主。范圍包括患腎、腎周筋膜、脂肪囊，同側腎上腺及腎門淋巴結。癌栓進入腔靜脈應取出。孤立腎可行單純腫

　　瘤切除術。腎癌放療與化療效果欠佳，但必要時亦可聯合應用。免疫治療有一定療效。腎癌已有轉移并非手術禁忌證。

　　根治手術治療后5年生存率：早期局限在腎內腫瘤可達60%～90%;未侵犯腎周筋膜者40%～50%;腫瘤超出腎周筋膜者僅2%～20%。腎

　　癌偶可見到原發腫瘤切除后轉移灶自行消退;亦可能有10年以上遠期發者。

　　第65題

　　試題答案：B

　　第66題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：子宮內膜癌的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經延遲、不孕或不育等病史，并需詢問家族腫瘤史。

　　(2)臨床表現：根據上述癥狀、體征即可疑為子宮內膜癌，需進行進一步檢查。

　　(3)分段刮宮：確診內膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙環刮宮頸管，再進宮腔搔刮內膜，取得的刮出物分瓶標記送病理檢

　　查。

　　(4)B型超聲檢查：極早期時見子宮正常大，僅見官腔線紊亂、中斷。典型內膜癌聲像圖為子宮增大或絕經后子宮相對增大，宮腔

　　內見實質不均回聲區，形態不規則，宮腔線消失，有時見肌層內不規則回聲紊亂區，邊界不清，可作出肌層浸潤程度的診斷。

　　(5)其他輔助診斷方法

　　細胞學檢查：用特制的宮腔吸管或官腔刷放入宮腔，吸取分泌物找癌細胞，陽性率達90%。此法作為篩查，最后確診仍須根據病理

　　檢查結果。

　　官腔鏡檢查：可直視官腔，若有癌灶生長，能直接觀察病灶大小、生長部位、形態，并可取活組織送病理檢查。

　　CAl25、MRI、CT、淋巴造影等檢查。

　　2.鑒別診斷

　　應與下列疾病鑒別：絕經過渡期功能失調性子宮出血(簡稱絕經過渡期功血)、老年性陰道炎、子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉、原發

　　性輸卵管癌、老年性子宮內膜炎合并官腔積膿、宮頸管癌、子宮肉瘤。

　　第67題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：21-三體綜合征及其臨床表現;

　　1.21-三體綜合征(又稱先天愚型或Down綜合征)屬常染色體畸變，是染色體病中最常見的一種，母親年齡愈大，本病的發生率愈

　　高。

　　2.臨床表現

　　21-三體征患兒的主要特征為智能低下，體格發育遲緩，特殊面容。

　　智能低下：所有患兒均有不同程度的智能低下，體格發育遲緩，特殊面容。

　　體格發育遲緩：身材矮小，頭圍小，骨齡落后于年齡，出牙延遲且常錯位。運動發育和性發育延遲。四肢短，手指粗短，小指向內

　　彎曲。

　　特殊面容：眼距寬，眼裂小，眼外側上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多。

　　肌張力低下，韌帶松弛，關節可過度彎曲。

　　皮膚紋理特征：通貫手，atd角增大;第4、5指橈箕增多;腳拇趾球脛側弓形紋，第5趾只有一條指褶紋。

　　其他：可伴有其他畸形。如約50%的患兒伴有先天性心臟病、易患各種感染、白血病的發生率較正常兒增高、性發育延遲、先天性

　　甲狀腺功能減低癥發生率增高等。

　　第68題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：房間隔缺損的診斷步驟及治療原則;

　　1.診斷步驟

　　(1)根據病史、體檢。

　　①若小兒自幼有潛伏性青紫或持續性青紫，有活動或哭鬧后氣促現象，常患肺炎或心功能不全等，應想到本病;

　　②有些畸形可以和先天性心臟病并存，當發現小兒有其他畸形時，應注意檢查是否同時合并患有先天性心臟病;

　　③若體檢發現心臟有典型的器質性雜音(胸骨左緣有Ⅱ形以上收縮期雜音)或有心臟擴大、形態異常，即可初步確定存在心血管畸

　　形。其中以雜音最為重要，一般3歲以前聽到的器質性雜音多為先天性心臟病。雜音于3、4歲以后出現，則也有可能是獲得性心臟病，

　　同時應與功能性雜音相鑒別。學齡前兒童發現心臟雜音時，應與風濕性心臟病相鑒別;

　　④個別新生兒可聽到心臟雜音，不一定是先天性心臟病;而先天性心臟病患者也可遲至3～6個月才可出現雜音，個別患兒缺損較

　　大，亦可能聽不到心臟雜音。

　　(2)鑒別先天性心臟病的類型

　　①如患兒從小應存在持續性青紫，很可能屬右向左分流型;如無青紫，則應考慮為無分流或左向右分流型。

　　②左向右分流型特點：

　　1)一般情況沔無青紫，當哭鬧、患肺炎或心功能不全時，右心壓力高于左心，即可出現暫時性青紫;2)心前區有粗糙的收縮期雜

　　音，于胸骨左緣最響;3)肺循環血量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗;4)體循環供血不足，影響小兒生長發育。

　　③無分流的肺動脈瓣狹窄：可同樣無青紫，雜音位于胸骨左緣、雜音響亮，但其肺動脈瓣區第二音減低，且X線檢查可見心臟外形

　　輕至中度擴大，以右心房、右心室擴大為主，肺動脈段明顯突出，肺門血管影增粗，可有肺門"舞蹈"，主動脈影縮小。

　　④根據各種儀器檢查：

　　心電圖檢查：典型表現為電軸右偏和不完全右束支傳導阻滯，部分病人右心房右心室肥大。原發孔未閉者，常有電軸左偏及左室肥

　　子。

　　超聲心動圖：右心房增大，右心室流出道增寬，室間隔與左心室后壁呈矛盾運動(右心室容量負荷地重所致)。主動脈內徑縮小。

　　扇形四腔心切面可顯示房間隔缺損大小及位置。超聲心動圖對先天性心臟病類型的鑒別具有重要意義。

　　多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向及估測分流量大小。

　　心導管檢查：右心導管可發現右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導管可通過缺損進入左心房。

　　(2)術前準備

　　應作好充分的術前準備，必要時可作心導管檢查和心血管造影。目前動脈導管未閉、房間隔缺損及單純室間隔缺損等，如果臨床表

　　現典型，X線、心電圖檢查結果符合，再經多普勒超聲心動圖檢查證實，則可避免心導管檢查和心血管造影等有創性檢查而直接施行手

　　術治療，或直接采用介入性心導管術進行治療。

　　2.治療原則

　　(1)內科治療：主要是并發癥的處理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治療：宜在學齡前作選擇性手術修補。

　　(3)介入性治療：經導管放置扣式雙盤堵塞裝置(蘑菇傘、蚌狀傘)關閉房缺，近年此技術改進，成功率較高。

　　☆☆☆☆☆考點6：房間隔缺損的臨床表現和并發癥;

　　房間隔缺損的癥狀隨缺損大小而有區別，輕者可無全身癥狀，僅在體格檢查時發現胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音。大型缺損者

　　因體循環血量減少而影響生長發育，患兒體格瘦小、乏力、多汗和活動后氣促。當劇哭、肺炎或心力衰竭時可出現暫時性青紫(暫時性

　　的肺動脈高壓，出現暫時性的右向左分流所致)。體檢可見心前區隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴大，大多數病例于胸骨左緣第2～3

　　肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，呈噴射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺動脈瓣)相對狹窄所致。肺動脈瓣區第二音

　　亢進并固定分裂(分裂不受呼吸影響)。左向右分流量較大時，可在胸骨左緣下方聽到舒張期雜音(系三尖瓣相對狹窄所致)。原發孔

　　缺損伴二尖瓣裂者，心前區有二尖瓣關閉不會的吹風樣雜音。房間隔缺損的并發癥是;支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及亞急性

　　細菌性心內膜炎。

　　第69題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：房間隔缺損的診斷步驟及治療原則;

　　1.診斷步驟

　　(1)根據病史、體檢。

　　①若小兒自幼有潛伏性青紫或持續性青紫，有活動或哭鬧后氣促現象，常患肺炎或心功能不全等，應想到本病;

　　②有些畸形可以和先天性心臟病并存，當發現小兒有其他畸形時，應注意檢查是否同時合并患有先天性心臟病;

　　③若體檢發現心臟有典型的器質性雜音(胸骨左緣有Ⅱ形以上收縮期雜音)或有心臟擴大、形態異常，即可初步確定存在心血管畸

　　形。其中以雜音最為重要，一般3歲以前聽到的器質性雜音多為先天性心臟病。雜音于3、4歲以后出現，則也有可能是獲得性心臟病，

　　同時應與功能性雜音相鑒別。學齡前兒童發現心臟雜音時，應與風濕性心臟病相鑒別;

　　④個別新生兒可聽到心臟雜音，不一定是先天性心臟病;而先天性心臟病患者也可遲至3～6個月才可出現雜音，個別患兒缺損較

　　大，亦可能聽不到心臟雜音。

　　(2)鑒別先天性心臟病的類型

　　①如患兒從小應存在持續性青紫，很可能屬右向左分流型;如無青紫，則應考慮為無分流或左向右分流型。

　　②左向右分流型特點：

　　1)一般情況沔無青紫，當哭鬧、患肺炎或心功能不全時，右心壓力高于左心，即可出現暫時性青紫;2)心前區有粗糙的收縮期雜

　　音，于胸骨左緣最響;3)肺循環血量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗;4)體循環供血不足，影響小兒生長發育。

　　③無分流的肺動脈瓣狹窄：可同樣無青紫，雜音位于胸骨左緣、雜音響亮，但其肺動脈瓣區第二音減低，且X線檢查可見心臟外形

　　輕至中度擴大，以右心房、右心室擴大為主，肺動脈段明顯突出，肺門血管影增粗，可有肺門"舞蹈"，主動脈影縮小。

　　④根據各種儀器檢查：

　　心電圖檢查：典型表現為電軸右偏和不完全右束支傳導阻滯，部分病人右心房右心室肥大。原發孔未閉者，常有電軸左偏及左室肥

　　子。

　　超聲心動圖：右心房增大，右心室流出道增寬，室間隔與左心室后壁呈矛盾運動(右心室容量負荷地重所致)。主動脈內徑縮小。

　　扇形四腔心切面可顯示房間隔缺損大小及位置。超聲心動圖對先天性心臟病類型的鑒別具有重要意義。

　　多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向及估測分流量大小。

　　心導管檢查：右心導管可發現右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導管可通過缺損進入左心房。

　　(2)術前準備

　　應作好充分的術前準備，必要時可作心導管檢查和心血管造影。目前動脈導管未閉、房間隔缺損及單純室間隔缺損等，如果臨床表

　　現典型，X線、心電圖檢查結果符合，再經多普勒超聲心動圖檢查證實，則可避免心導管檢查和心血管造影等有創性檢查而直接施行手

　　術治療，或直接采用介入性心導管術進行治療。

　　2.治療原則

　　(1)內科治療：主要是并發癥的處理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治療：宜在學齡前作選擇性手術修補。

　　(3)介入性治療：經導管放置扣式雙盤堵塞裝置(蘑菇傘、蚌狀傘)關閉房缺，近年此技術改進，成功率較高。

　　☆☆☆☆☆考點6：房間隔缺損的臨床表現和并發癥;

　　房間隔缺損的癥狀隨缺損大小而有區別，輕者可無全身癥狀，僅在體格檢查時發現胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音。大型缺損者

　　因體循環血量減少而影響生長發育，患兒體格瘦小、乏力、多汗和活動后氣促。當劇哭、肺炎或心力衰竭時可出現暫時性青紫(暫時性

　　的肺動脈高壓，出現暫時性的右向左分流所致)。體檢可見心前區隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴大，大多數病例于胸骨左緣第2～3

　　肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，呈噴射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺動脈瓣)相對狹窄所致。肺動脈瓣區第二音

　　亢進并固定分裂(分裂不受呼吸影響)。左向右分流量較大時，可在胸骨左緣下方聽到舒張期雜音(系三尖瓣相對狹窄所致)。原發孔

　　缺損伴二尖瓣裂者，心前區有二尖瓣關閉不會的吹風樣雜音。房間隔缺損的并發癥是;支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及亞急性

　　細菌性心內膜炎。

　　第70題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：病例對照研究;

　　1.病例對照研究的概念

　　病例對照研究亦稱回顧性研究，是選擇患有特定疾病的人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對照組，調查兩組人群過去暴

　　露于某種可能危險因素的比例，判斷暴露危險因素是否與疾病有關聯及其關聯程度大小的一種觀察性研究方法。用于探索疾病的可疑危

　　險因素，檢驗病因假說，提供進一步研究的線索。

　　2.病例對照研究的特點

　　(1)屬于觀察性研究方法，研究者客觀地收集研究對象的暴露情況，而不給予任何干預措施;

　　(2)設立對照，設計了單獨的、由未患所研究疾病的人群組成的對照組，用來與病例組進行比較;

　　(3)觀察方向由"果"至"因"，已知研究對象患某病或未患某病，再追溯既往是否暴露于可疑危險因素;

　　(4)難以證實因果關系。

　　3.樣本量估計

　　估計樣本量的決定因素有：人群中暴露于某研究因素人群所占的比例;預期暴露于該研究因素造成的相對危險度或比值比;預期達

　　到的檢驗顯著性水平α，為統計學的第Ⅰ類錯誤;預期達到的檢驗把握度(1-β)。這些決定因素確定之后，可以根據公式或查表得到樣

　　本量。

　　4.病例對照研究資料的分析方法、指標及其意義

　　通常計算比值比(OR)和對OR進行假設檢驗，用來估計暴露因素與疾病的關聯強度。其數值范圍是從0到無限大的正數。當OR=1

　　時，表示暴露與疾病無關聯;當OR>1時，說明暴露使疾病的危險度增加，稱為正關聯;當OR<1時，說明暴露使疾病的危險度減少，稱

　　為負關聯。

　　5.常見偏倚及其控制

　　(1)選擇偏倚

　　包括入院率偏倚、錯誤分類偏倚、檢出癥候偏倚、無應答偏倚、患病率及發病率偏倚;控制方法有：隨機抽樣、設立對照、嚴格診

　　斷標準、提高應答率。

　　(2)信息偏倚

　　有暴露懷疑偏倚、回憶性偏倚、臨床資料遺漏偏倚。信息偏倚的控制方法有采用盲法收集資料、收集客觀指標的資料、廣泛收集各

　　種資料、保證研究人員的科學態度。

　　(3)混雜偏倚

　　在慢性疾病的病因研究中，當研究暴露于某因素與某疾病之間的關系時，由于一個或多個既與疾病有病因關系，又與暴露因素密切

　　相關的外部因素的影響，從而掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與該疾病的聯系。這種影響所帶來的誤差稱為混雜偏倚。混雜偏倚的控制

　　方法有：限制、配比、隨機化、分層、標準化、多因素分析。

　　第71題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：滲出性炎癥的類型、病變和結局;

　　以漿液、纖維蛋白原和中性粒細胞滲出為主的炎癥稱為滲出性炎，多為急性炎癥。

　　1.漿液性炎

　　以血清滲出為主，常發生于粘膜、漿膜和疏松結締組織。可引起體腔積液和組織水腫。

　　2.纖維素性炎

　　以纖維蛋白滲出為主，常發生于粘膜、漿膜和肺組織。發生于粘膜者，滲出的纖維蛋白、壞死組織和白細胞共同形成假膜。漿膜的

　　纖維素性炎可引起體腔纖維素性粘連，繼而發生纖維性粘連。發生在肺的纖維素性炎除了有大量滲出的纖維蛋白外，還可見大量中性粒

　　細胞，常見于大葉性肺炎，如纖維素吸收不良可發生機化，即為大葉性肺炎肉質變。

　　3.化膿性炎

　　以中性粒細胞滲出為主，可分為膿腫、蜂窩織炎和表面化膿和積膿3種類型。

　　(1)膿腫

　　主要由金黃色葡萄球菌引起，這些細菌可產生毒素使局部組織壞死，金黃色葡萄球菌可產生血漿凝固酶，使滲出的纖維蛋白原轉變

　　成纖維素，因此病變較局限，金黃色葡萄球菌具有層粘連蛋白受體，使其容易通過血管壁而產生遷徒性膿腫。膿腫的病理變化為中性粒

　　細胞局限性浸潤伴局部組織化膿性溶解破壞，形成膿腔。

　　(2)蜂窩織炎

　　主要由溶血性鏈球菌引起。鏈球菌能分泌玻璃酸酶(原稱透明質酸酶)，能降解疏松結締組織中的玻璃酸(透明質酸)，能分泌鏈

　　激酶溶解纖維素，表現為疏松結締組織大量中性粒細胞彌漫浸潤。

　　(3)表面化膿和積膿

　　表面化膿是指發生在粘膜和漿膜的化膿性炎。嗜中性粒細胞向粘膜表面滲出，深部組織的嗜中性粒細胞浸潤不明顯。當化膿性炎發

　　生于漿膜、膽囊和輸卵管時，膿液則在漿膜腔、膽囊和輸卵管腔內積存，稱為積膿。

　　(4)出血性炎

　　滲出物中含有大量紅細胞，常見于流行性出血熱等自然疫源性疾病和鼠疫等烈性傳染病。

　　第72題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：抗甲狀腺藥-硫脲類;

　　硫脲類分為兩類：(1)硫氧嘧啶類：如甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶。(2)咪唑類：如甲巰咪唑(他巴唑)和卡比馬唑(甲亢平)。

　　1.硫脲類的藥理作用

　　(1)抑制甲狀腺激素的合成

　　抑制甲狀腺過氧化物酶所介導的酪氨酸的碘化和偶聯，使氧化碘不能結合到甲狀腺球蛋白上，從而抑制甲狀腺激素的合成。起效

　　慢，對已合成的甲狀腺激素無效。

　　(2)丙硫氧嘧啶能抑制外周組織的T4轉化為T3，迅速控制生物活性較強的T3水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時列為首選。

　　(3)免疫抑制作用

　　輕度抑制免疫球蛋白的生成。使血循環中甲狀腺刺激性免疫球蛋白下降，對病因有一定治療作用。

　　2.硫脲類的臨床應用

　　(1)甲狀腺功能亢進的內科治療

　　用于輕癥、不宜手術或131I治療者，如兒童、術后復發且又不適于131I治療者。

　　(2)甲狀腺功能亢進的術前準備

　　目的在于減少甲狀腺次全切除術病人在麻醉和術后的并發癥，防止術后出現甲狀腺危象。

　　(3)甲狀腺危象

　　治療甲狀腺危象需采取綜合措施，用大劑量硫脲類阻斷甲狀腺素的合成，是重要的輔助治療措施之一。

　　3.硫脲類的不良反應

　　常見痛癢、藥疹等過敏反應。嚴重不良反應為粒細胞缺乏癥。用藥期間應定期檢查血象，如發現咽痛、發熱應立即停藥。長期應用

　　可引起甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退。

　　第73題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：結核菌素試驗的原理結果判斷和應用;

　　1.原理

　　結核菌素(OT)試驗原理是測定機體對結核桿菌的遲發型超敏反應，以此判斷機體有無抗結核免疫力。

　　2.結果判斷

　　取OT(結核桿菌培養液的濃縮物)或PPD(結核桿菌純蛋白衍生物)5單位，注射于前臂皮內。48～72小時觀察結果，局部出現紅腫

　　和硬結，且大于5mm者，為陽性，表示機體細胞免疫功能正常，曾感染過結核桿菌。分別用1、5和100單位皮試均為陰性者，若機體免疫

　　細胞功能正常，表示未感染過結核桿菌。

　　3.應用

　　該試驗可應用于4個方面：

　　(1)選擇卡介苗的應用對象，并作為接種卡介苗后免疫效果評價的指標;

　　(2)嬰幼兒結核病診斷的參考指標;

　　(3)評價腫瘤患者非特異性細胞免疫功能的指標;

　　(4)人群中結核菌感染的流行率調查。

　　;

　　第74題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：補體激活的調節;

　　1.補體的自身調控

　　補體激活過程中產生的大量生物活性物質極不穩定，易發生自行衰變，成為補體激活過程中的自控機制。

　　2.補體調節因子的調控

　　(1)C1抑制物：能與活化C1中的C1s結合，使其喪失酯酶活性。C1抑制物缺陷可引起人類遺傳性血管神經性水腫。

　　(2)C4結合蛋白：能與C4b結合，輔助I因子裂解液相中的C4b;競爭抑制C2和C4b的結合，阻止經典途徑C3轉化酶(C4b2b)形成;

　　從C4b2b中解離置換C2b，加速經典途徑C3轉化酶衰變失活。

　　(3)H因子：能與C3b結合，輔助I因子裂解液相中的C3b;競爭抑制B因子對C3b的結合，阻止替代途徑C3轉化酶(C3bBb)形成;從

　　C3bBb中解離置換Bb片段，促進替代途徑C3轉化酶衰變失活。

　　(4)I因子：具有絲氨酸蛋白酶活性，在C4bp、H因子和膜輔助因子蛋白等調節因子協同作用下，能使C4b和C3b裂解失活，從而對

　　經典的替代途徑C3轉化酶的形成產生抑制作用。I因子缺陷可使患者反復發生細菌性感染。

　　(5)S蛋白：又稱攻膜復合特抑制因子，能干擾C5b67復合物與細胞膜結合，從而阻止膜攻擊復合物(C5b6789)形成，保護細胞不

　　受損傷。

　　(6)過敏毒素滅活因子：即血清羧肽酶N，可去除C3a、C4a和C5a分子羧基末端的精氨酸殘基，使之喪失過敏毒素活性。

　　(7)膜輔因子蛋白(MCP)：廣泛分布于血細胞和其他細胞表面，為單鏈穿膜糖蛋白。它能上述細胞表面結合的C4b/C3b作用，協

　　助I因子將自身組織細胞表面結合的C4b/C3b裂解滅活，保護正常自身細胞免遭補體激活介導的損傷。

　　(8)促衰變因子(DAF)：分布與膜輔助因子蛋白相同，為單鏈穿膜蛋白。其主要作用是：①可競爭抑制B因子與C3b結合，阻止替

　　代途徑的C3轉化酶形成;②能從C4b2b和C3bBb復合物中快速解離C2b和Bb，使瞬間形成的C3轉化酶立即自發衰變，保護正常組織細胞不

　　會由于補體激活而被溶解破壞。

　　(9)同種限制因子(HRF)：又稱C8結合蛋白(C8bp)，廣泛分布于正常人各種血細胞表面，能與C8結合，可抑制C9分子對C8的聚

　　合，阻止膜攻擊復合物(C5b6789)形成，以保證補體激活時周圍正常自身組織細胞不被無辜溶解破壞。由于C8bp與C8分子的結合有嚴

　　格種屬限制性，因此稱其為同種限制因子。

　　第75題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：免疫球蛋白的類型;

　　1.免疫球蛋白的同種型(類、亞類、型和亞型)

　　同種型是指同一種屬所有正常個體免疫球蛋白分子共同的抗原特異性標志。Ig同種型抗原特異性因種而異，如用人某類Ig免疫動物

　　獲得抗人Ig抗體，能與任何一個人的該類Ig特異性，結合而不能與其他物種的Ig發生反應。同種型抗原決定簇存在于Ig恒定區，根據Ig

　　重鏈或輕鏈恒定區同種型抗原決定簇的不同，可將Ig分為若干類、亞類、型和亞型。

　　(1)類和亞類

　　根據Ig重鏈恒定區肽鏈抗原特異性的不同，可將Ig分為IgG、IgA、IgM、IgD、IgE五類。這五類Ig的重鏈分別以希臘字母γ、α、μ、

　　δ和ε表示。同一類Ig，因其重鏈恒定區內肽鏈抗原特異性仍有某些差異，又可將其分為若干亞類。目前發現，IgG有四個亞類，即

　　IgG1.IgG2.IgG3.IgG4 IgA和IgA1和IgA2兩個亞類。

　　(2)型和亞型

　　根據輕鏈恒定區肽鏈抗原特異性的不同，各類Ig可分為κ和λ兩型。由于λ型輕鏈恒定區內氨基酸組成仍有微小差異，因此又可將其

　　分為四個亞型。

　　2.免疫球蛋白的同種異型

　　同種異型指同一種屬不同個體間Ig的抗原特異性，又稱遺傳標志。主要表現在Ig分子上的CH和CL上一個或數個氨基酸的差異。目前

　　已在IgG和IgA重鏈(γ和α)及κ型輕鏈恒定區內發現有決定同種異型抗原特異性的遺傳標志，又稱同種異型標志。γ鏈的同種異型標志稱

　　為Gm因子，分別存在于IgG1.IgG2 、IgG3重鏈恒定區內。α鏈的同種異型標志稱為Am因子，存在于IgA2重鏈恒定區內，包括兩種，稱為

　　A2m1、A2m2。κm 因子是κ型輕鏈的同種異型標志，共有三種，稱為κm1、κm2和κm3。

　　3.免疫球蛋白的獨特型

　　獨特型是指不同B細胞克隆所產生的IgV區和T、B細胞表面抗原受體V區所具有的抗原特異性標志。獨特型決定簇主要由Ig超變區的

　　氨基酸序列的構型所決定，其數量極為龐大。在一定條件下，Ig獨特型決定簇可刺激機體自身產生抗-獨特型抗體。獨特型-抗獨特型網

　　絡對免疫調節具有重要作用。

　　第76題

　　試題答案：A

　　第77題

　　試題答案：D

　　第78題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據

　　(1)反復發作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發作多與接觸變應原、冷空氣、物理與化學性刺激、上呼吸道感染、運動等有關。

　　(2)發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對不典型哮喘可作支氣管激發試驗證實氣道高反應性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成

　　倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應性。試驗

　　時從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎值降低≥20%時終止試驗。FEV1降低20%所需組胺的濃度

　　<8mg/ml者為氣道反應性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張試驗陽性(即吸入β2受體激動劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增

　　加絕對值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評價分為兩個部分：非急性發作期病情的總評價，急性發作期嚴重程度的評價，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點：①多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心

　　臟病、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎病存在;②發作時除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕

　　啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖區有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時難以鑒別可靜脈滴

　　注氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現，實際上為慢性支報導管炎合并哮喘。體征有肺氣

　　腫體征，兩肺可聞及干、濕性啰音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導致支報導管狹窄或癌細胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時，可出現喘鳴與呼吸困難。

　　但肺癌多表現為吸氣期喘鳴，癥狀呈進行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃

　　描，痰細胞學、纖維支氣管鏡等檢查常可明確診斷。

　　第79題

　　試題答案：D

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：淋巴瘤的治療原則與常用化療方案;

　　治療原則：以化療為主的化、放療結合的綜合治療。

　　1.HD

　　ⅠA、ⅡA期患者用擴大放療;ⅠB、ⅡB、Ⅲ期和Ⅳ期患者用聯合化療加局部照射放療。化療先用MOPP(氮芥、長春新堿、甲基芐

　　肼、潑尼松)方案或以環磷酰胺取代(COPP)方案。

　　2.NHL

　　對放療也敏感但復發率高，因此首選放療僅限于低度惡性Ⅰ、Ⅱ期，以及中度惡性工期的患者，Ⅲ期及Ⅳ期首選聯合化療，局部放

　　療僅為姑息治療。首選化療為CHOP方案(環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)。

　　☆☆☆☆☆考點6：急性白血病的常用化療方案;

　　對于初治AL，應首先根據MICM檢查的結果初步判斷預后，進而設計、制定完整、系統的治療方案。

　　1.誘導緩解方案

　　(1)急淋：首選方案為VP(長春新堿、潑尼松)。對VP無效或白細胞計數很高(>50×109/L、T細胞型者加用柔紅霉素(DNR)或

　　門冬酰胺(L-ASP)，組成DVP或DVLP方案;L3型ALL現采用高劑量(HD)MTX+(HD)CHOP方案。

　　(2)急非淋：標準方案為DA(柔紅霉素、阿糖胞苷)。APL患者可使用反式維A酸(ATRA)誘導分化口服治療直至緩解。ATRA聯合

　　其它治療可提高CR和DFS，同時降低"維A酸綜合征"的發生率和死亡率。

　　2，緩解后治療

　　(1)急淋：緩解后強化鞏固和維持治療總療程一般需3年。6-MP和MTX聯合，是普遍采用的有效的維持治療方案。同時，為降低

　　CNSL的發生率，需早期施行高劑量全身化療聯合鞘內化療的治療方法。

　　(2)急非淋：AML較ALL的治療時段明顯縮短，AMLCR后可用HD Ara-C方案鞏固強化至少4個療程;APL用ATRA獲得CR后，用化療與

　　ATRA交替維持治療2～3年。AML的CNSL發生率低，國內AML CR后鞘內注射至少1次。

　　第81題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：糖尿病的綜合治療原則;

　　1.糖尿病教育

　　是最重要的基本措施之一。除一般內容外，特別要使其認識本病是終身疾病，切不能中斷治療。

　　2.飲食治療

　　是另一項重要的基礎治療措施。不論糖尿病類型，或僅為糖耐量減退、病情輕重或有無并發癥，也不論是否應用藥物治療，均應嚴

　　格、持久執行。包括以下幾方面：

　　(1)總熱量制定。

　　(2)碳水化合物含量約占總熱量60%左右。

　　(3)蛋白質每日每公斤理想體重1g左右，有糖尿病腎病及腎功能減退者酌減。蛋白質來源至少有1/3來自動物蛋白以保證必需氨基

　　酸的供給。

　　(4)脂肪約占總熱量30%，飽和脂肪，多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例應為1：1：1，每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。

　　(5)飲食中纖維素含量每日以不少于40g為宜。

　　3.體力活動

　　運動可增加胰島素敏感性及升高高密度脂蛋白濃度，對病情不穩定的1型病人，有心、腦血管病變或視網膜病變、糖尿病腎病者不

　　宜運動。

　　4.藥物治療。

　　☆☆☆☆☆考點7：胰島素治療;

　　1.適應證

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有嚴重應激時;(3)2型糖尿病口服降糖藥失效時;(4)1型、2型糖尿病鑒別有困難，血糖過

　　高需控制高糖毒性時;(5)酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷;(6)有嚴重慢性并發癥時;(7)手術前后;(8)妊娠。

　　2.制劑類型

　　按作用快慢及持續時間可分為短、中、長效三類。目前臨床多用動物胰腺提取及用重組DNA技術合成的人胰島素兩種。當改用人胰

　　島素時應注意低血糖危險性增加。

　　3.使用原則及劑量調節

　　應在飲食治療、體力活動基礎上使用。對2型病人可選用中效胰島素。早、晚餐前半小時皮下注射，開始劑量宜小，如每次4u，以

　　后隔數天根據療效調節，直至良好控制。1型病人一般初起應使用短效胰島素，每餐前半小時或臨睡前再加一次皮下注射，劑量分配一

　　般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，臨睡前最少。如未能達到滿意控制，則需要強化胰島素治療，一般采用多次、多成分皮下注

　　射或持續皮下胰島素輸注兩種方法。強化治療時低血糖發生常明顯增加，應注意避免、及早識別與處理。

　　4，胰島素抗藥性與副作用

　　胰島素抗藥性是指無應激和拮抗胰島素等因素存在的情況下，每日胰島素量超過200u，并持續48小時以上。胰島素主要副作用是低

　　血糖。還應注意識別低血糖后反應性高血糖(Somogyi現象)，以避免胰島素劑量調節上的錯誤。此外，胰島素治療初期常可出現輕度

　　浮腫及視力模糊，胰島素過敏及注射部位皮下脂肪萎縮等較少見，但仍可發生。

　　第82題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題考察對黃疸的鑒別診斷及膽紅素代謝的理解。黃疸是由血液中膽紅素升高，致使黏膜和皮膚黃染的臨床表現。血清總膽紅素包括末

　　結合膽紅素和結合膽紅素。前者指末經肝臟轉化的膽紅素，在檢測時其凡登白試驗呈間接反應，故又稱間接膽紅素;后者指經肝臟轉化

　　的膽紅素，在檢測時其凡登白實驗呈直接反應，故又稱直接膽紅素。肝細胞黃疸以結合膽紅素升高為主，兼有未結合膽紅素升高

　　(136);溶血性黃疸，以間接膽紅素升高為主，尿中無膽紅素(137);梗阻性黃疸以直接膽紅素升高為主，尿膽紅素陽性(138)。

　　第83題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：上運動神經元的解剖生理、臨床表現及定位診斷;

　　1.解剖生理

　　上運動神經元起自大腦額葉中央前回巨錐體細胞(貝茨細胞)，其軸突形成皮質脊髓束和皮質延髓束(合稱錐體束)。二者分別經

　　過內囊后肢和膝部下行。皮質脊髓束經中腦大腦腳、腦橋基底部，大部分神經纖維在延髓錐體交叉處交叉至對側，形成皮質脊髓側束，

　　支配脊髓前角細胞。小部分纖維不交叉而直接下行，形成皮質脊髓前束，終止于脊髓前角。皮質延髓束在腦干各個腦神經運動核的平面

　　上交叉至對側，終止于各個腦神經運動核。除面神經核下部、舌下神經核外，其他腦神經核均受雙側皮質延髓束支配。

　　2.臨床表現

　　(1)缺損癥狀：癱瘓，即上運動神經元癱瘓，又稱中樞性癱瘓或痙攣性癱瘓。

　　(2)刺激癥狀：抽搐。

　　(3)釋放癥狀：中樞性癱瘓的肌張力增高(折刀樣肌張力增高)，腱反射亢進，病理反射陽性。

　　(4)斷聯休克癥狀：中樞神經系統局部急性嚴重病變，引起功能上與受損部位密切聯系的遠隔部位神經功能短暫缺失，如急性中

　　樞性偏癱肢體開始是弛緩的，肌張力減低，深淺反射消失(腦休克);急性脊髓病變時受損平面以下的弛緩性癱瘓(脊髓休克)，休克

　　期過去后，受損組織的釋放癥狀逐漸出現，轉變為肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。在皮質下白質及內囊處，錐體束病變引起

　　的偏癱，常常是上肢比下肢重，遠端比近端重，上肢伸肌比屈肌重，下肢的屈肌比伸肌重，腦神經癱瘓限于對側下部面肌及舌肌，表情

　　動作不受影響。

　　上運動神經元癱瘓的特征：癱瘓分布以整個肢體為主(單癱、偏癱、截癱);肌張力增高;腱反射亢進;有病理反射;無肌萎縮或

　　輕度廢用性萎縮;無肌束性顫動;肌電圖神經傳導正常，無失神經電位。

　　3.定位診斷

　　(1)皮質：局限性病變僅損傷其一部分，故多表現為一個上肢、下肢或面部癱瘓，稱單癱。當病變為刺激性時，對側肢體相應部

　　位出現局限性抽搐(常為陣攣性)，皮質病變多見于腫瘤的壓迫、皮層梗死、動靜脈畸形等。

　　(2)內囊：錐體束纖維在內囊部最為集中，此處病變易使一側錐體束全部受損而引起對側比較完全的偏癱，即對側中樞性面、舌

　　癱和肢體癱瘓，常合并對側偏身感覺障礙和偏盲，稱為"三偏"征。

　　(3)腦干：一側腦干病變既損害同側該平面的腦神經運動核，又可累及尚未交叉至對側的皮質脊髓束及皮質延髓束，因此引起交

　　叉性癱瘓，即一側腦神經下運動神經元癱瘓和對側肢體上運動神經元癱瘓。如一側中腦病變出現同側動眼神經或滑車神經癱瘓，對側面

　　神經、舌下神經及上、下肢的上運動神經元癱瘓;一側腦橋病變產生同側5、6、7、8對腦神經障礙，對側舌下神經及上、下肢上運動神

　　經元癱瘓;一側延髓病變產生本側9、10、11、12對腦神經障礙，對側上、下肢上運動神經元癱瘓。雙側延髓病變引起雙側9、10、11、

　　12對或僅9、10兩對腦神經癱瘓，稱真性球麻痹，有咽反射消失，舌肌萎縮、纖顫，下頜反射無改變。雙側皮質延髓束病變引起的雙側

　　9、10、11、12對或僅9、10兩對腦神經功能障礙稱假性球麻痹，特征是咽反射存在，下頜反射亢進，無舌肌萎縮及纖顫。

　　(4)脊髓：橫貫性損害可累及本平面脊髓前角細胞和雙側錐體束，故高頸髓(頸1～4)病損，產生四肢上運動神經元癱，常伴呼

　　吸肌障礙。頸膨大(頸5～胸2)病損產生上肢下運動神經元癱瘓，下肢上運動神經元癱瘓。胸髓病損產生雙下肢上運動神經元癱瘓。腰

　　膨大病損(腰1～骶2)產生雙下肢下運動神經元癱瘓。

　　第84題

　　試題答案：A

　　第85題

　　試題答案：C

　　第86題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　該病人表現血管收縮，高阻力低排，血壓低，中心靜脈壓高，應考慮心功能不全或血容易相對過多，給予血管擴張劑治療較佳。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：休克的特殊監測;

　　1.中心靜脈壓

　　中心靜脈壓的正常值為0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。在低血壓情況下，中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)時，表示血容量不

　　足，高于1.47kPa(15cmH2O)時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環阻力增加;高于1.96kPa(20cmH2O)時，則表示有充

　　血性心力衰竭。為取得可靠結果，應作連續測定，進行動態觀察。

　　2.肺動脈楔壓

　　用Swan-Ganz肺動脈漂浮導管經周圍靜脈最終進入肺動脈，測定肺動脈和肺動脈楔壓，可了解肺靜脈、左心房和右心室舒張末期的

　　壓力。肺動脈壓的正常值為1.3～2.9kPa(10～22mmHg)。肺動脈楔壓的正常值為0.8～2.0kPa(6～15mmHg)，增高表示肺循環阻力增

　　加。肺水腫時，肺動脈楔壓超過4.0kPa(30mmHg)。當肺動脈楔壓已增高，而中心靜脈壓尚無增高時，即應避免輸液過多，并考慮降低

　　肺循環阻力。亦可采用進行血氣分析，了解肺動靜脈分流情況，掌握肺的通氣/灌流比的改變程度。

　　3.心排出量和心臟指數

　　休克時，心排出量一般都有降低。但在感染性休克時，心排出量可較正常值高，故必要時，需行測定，以指導治療。通過肺動脈插

　　管和溫度稀釋法，測出心排出量和算出心臟指數。心臟指數的正常值為3.20±0.20L/(min·m2)。還可按下列公式算出總外周血管阻

　　力：

　　總外周血管阻力=[平均動脈壓(MAP)-右心房壓力(用中心靜脈壓代表)]/心排出量

　　正常值為100～130kPa·S/L。

　　4.動脈血氣分析

　　動脈血氧分壓(PaO2)正常值為10～13.3kPa(75～100mmHg)，動脈血二氧化碳分壓(PaO2)正常值為5.33kPa(40mmHg)，動脈

　　血pH值正常為7.35～7.45。

　　休克時，PaO2一般都較低或正常。超過5.9～6.6kPa(45～50mmHg)而通氣良好時，往往是嚴重的肺功能不全的征兆。PaO2低于

　　8.0kPa(60mmHg)，吸入純氧后仍無明顯升高，常為ARDS的信號。通過血氣分析還可了解休克時代謝性酸中毒的演變。

　　5.動脈血乳酸鹽測定

　　正常值為1～2mmol/L。休克時間愈長，動脈血乳酸鹽濃度也愈高。乳酸鹽濃度持續升高，表示病情嚴重，預后不佳。

　　6.彌散性血管內凝血(DIC)的實驗室檢查

　　對疑有DIC的病人應進行有關血小板、凝血因子消耗程度，以及反映纖維蛋白溶解活性的檢查。血小板計數低于80×109/L，纖維蛋

　　白原少于1.5g/L，凝血酶原時間較正常延長3秒以上，以及副凝固試驗陽性，即可確診為彌散性血管內凝血。

　　第87題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：肱骨干骨折;

　　1.肱骨干骨折的表現、解剖概要及診斷

　　(1)肱骨干上起自肱骨外科頸下1cm處，下達肱骨髁上2cm處，肱骨干中、下1/3段交界處后外側有一橈神經溝，有橈神經緊貼通

　　過。

　　(2)臨床表現和診斷：可有局部腫脹、壓痛、畸形、反常活動及骨擦感等癥狀。合并橈神經損傷時，有垂腕、各指掌指關節不能

　　伸直，拇指不能背伸以及手背橈側皮膚有大小不等的感覺麻木區。

　　2.治療

　　(1)手法復位、外固定：在充分牽引下，按骨折移位的反向，矯正成角及側方移位。

　　(2)切開復位、內固定：其指征：①反復手法復位失敗者;②骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者;③合并神經血管損傷者;④

　　陳舊骨折不愈合者;⑤同一肢體有多發骨折者。內固定可根據情況采用鋼板、螺釘、鋼線或髓內針等。

　　☆☆☆☆☆考點5：橈骨下端骨折;

　　1.好發年齡及病因分類

　　(1)橈骨下端骨折多見于成年及老年傷員，骨折發生在橈骨下端3cm范圍內。

　　(2)多由間接暴力發生骨折。跌倒時，前臂旋前，腕關節背伸，手掌著地，可引起伸直型橈骨下端骨折(Colles骨折)。遠折段向

　　背側及橈側移位。老年人橈骨下端骨折常為粉碎型，關節面可被破壞。幼年病人遭受同樣暴力，可發生橈骨下端骨骺分離。移位情況與

　　成人相似。屈曲型橈骨下端骨折較少見，手背著地，腕關節急劇掌屈所致。遠折段向掌側及橈側移位。

　　2.分型及常見畸形

　　(1)伸直型畸形表現

　　①"餐叉"畸形：外傷后，因遠折端移向背側，側面可見典型的"餐叉"樣畸形。

　　②"槍刺刀"狀畸形：因遠折端向橈側移位，且有縮短移位時橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，呈"槍

　　刺刀"畸形。

　　(2)屈曲型畸形表現：與伸直型相反，故稱反Colles骨折，可見骨折遠端向掌側移位，而近端向背側移位。

　　3.治療

　　多采用手法復位，結合小夾板外固定。注意患肢遠端血液循環，隨時調節松緊度，同時盡早開始功能鍛煉，外固定3～4周即可。

　　第88題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：骨盆骨折;

　　1.解剖

　　骨盆環有兩個承重主弓：在直立位，重力線經骶髂關節至兩側髖關節為髂股弓;坐位時，重力線經骶髂關節至兩側坐骨結節為骶坐

　　弓。另外有兩個聯結副弓起增強主弓的作用。骨盆遭受暴力時，副弓大多同時有骨折。

　　2.臨床表現

　　除骨盆邊緣撕脫骨折和骶尾骨骨折外，都有強大外傷史，如車禍、高空墜落等。因有嚴重多發傷，常見有血壓低、休克等。其主要

　　體征：

　　(1)骨盆分離和擠壓試驗陽性;

　　(2)雙下肢不等長、不對稱;

　　(3)會陰部淤斑多為恥、坐骨骨折的體征;

　　(4)腹痛、腹脹、腹肌緊張，多為內臟損傷體征。

　　3.診斷

　　(1)有強大暴力外傷史。

　　(2)血壓低或休克。

　　(3)有典型體征。

　　(4)X線、CT的檢查，可以明確診斷。

　　(5)血尿考慮有尿道、膀胱或腎的損傷。

　　(6)腹腔穿刺吸出不凝血液可考慮有內臟損傷。

　　4.常見的并發癥

　　(1)腹膜后血腫：骨盆主要為松質骨，鄰近有許多動脈和靜脈叢，血液供應豐富。因此，骨折后可引起廣泛出血。巨大血腫可沿

　　腹膜后疏松結締組織間隙蔓延到腎區、膈下或腸系膜。

　　(2)尿道或膀胱損傷：尿道損傷遠較膀胱損傷為多見。當有雙側恥骨支骨折以及恥骨聯合分離時，尿道損傷的發慌率較高。

　　(3)直腸損傷：多項式見于骨盆骨折伴有會陰部開放性損傷。

　　(4)神經損傷：多在骶骨骨折時發生，主要是腰骶神經叢和坐骨神經易受傷。

　　5.治療原則

　　(1)積極的全身治療。

　　(2)有休克者應積極搶救。

　　(3)各種危及生命的并發癥應著重處理。

　　6.治療方法

　　(1)骨折移位不明顯者，只需臥床休息。

　　(2)恥骨聯合分離者，可行骨盆兜懸吊牽引固定。

　　(3)骶骨骨折有移位者，可行肛門指診復位。

　　(4)恥骨上下支骨折并骶髂關節脫位者，可麻醉下手法復位。

　　(5)腹膜后出血嚴重者可在X線屏幕下行髂內動脈造影及栓塞。

　　(6)膀胱尿道損傷，可行修補膀胱造瘺、尿道會師術。

　　(7)直腸損傷，應部腹探查、結腸造口術等。

　　第89題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：脊柱骨折;

　　1.概述

　　(1)脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。

　　(2)解剖概要，脊柱的三柱理論，損傷最常發生在脊柱穩定部分和活動部分交界處，如胸腰段(胸11,12～腰1,2)最多見。

　　(3)絕大多數由間接暴力引起。少數是直接暴力所致。

　　2.臨床表現

　　(1)有嚴重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時被泥土、礦石掩埋等。

　　(2)胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部股長痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺腰部軟弱無力。由于腹膜后

　　血腫對腹腔神經節受的刺激，腸蠕動減慢，常出現腹脹、腹痛、大便秘結等癥狀。頸椎損傷時，有頭、頸痛，不能活動，傷員常用兩手

　　扶住頭部。檢查時腫脹和后突并不明顯，但有明顯壓痛檢查脊柱時要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛;同時注意檢查有無脊

　　髓或馬尾神經損傷的表現。

　　2.影像學檢查

　　X線攝片是首選檢查，對于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折情況，有

　　否骨折碎片進入椎管內。MRI可顯示脊髓損傷情況。

　　3.脊髓損傷程度的分類

　　(1)脊髓震蕩：脊髓遭受強烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發生傳導障礙。傷后立即發生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺

　　到、運動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數小時可完全恢復。

　　(2)脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內部有出血、水腫、神經細胞破壞和神經傳導纖維束的中斷。

　　(3)脊髓斷裂：脊髓連續性中斷，可分完全性和不完全性。

　　(4)脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤、向內擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。

　　(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現為弛緩性癱瘓。

　　4.急救搬運

　　(1)用擔架或木板搬運。

　　(2)先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔架或木板放在傷員一側，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動，移至擔架或木

　　板上(滾動法)。不要使軀干扭轉。或三人用手同時平托將傷員移至擔架或木板上(這叫平托法)。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的

　　方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。

　　(3)對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動。

　　5.治療原則及手術指征

　　(1)有嚴重復合傷者，應積極治療，搶救生命。

　　(2)胸、腰椎骨折或脫位：①單純壓縮骨折;椎體壓縮不到l/5或年老體弱不能耐受復位及固定者，可仰臥硬板床行保守治療;保

　　持脊柱過伸位，3日后開始腰背肌功能鍛煉，2月后骨折基本愈合。②椎體壓縮超過1/5的青少年及中年傷者，利用兩桌法過伸復位，攝X

　　片示棘突重新互相靠攏和后突消失，提示壓縮椎體已復位，在此位置上包石膏背心，過伸位固定。③爆破型骨折沒有神經癥狀，CT檢查

　　椎管內無游離骨片，可保守治療。有神經癥狀或椎管內游離骨片時，不宜復位，應經側前方去除椎管內游離骨片，同時行脊柱內固定治

　　療。④其他不穩定性骨折需做前后路復位及內固定治療。

　　(3)頸椎骨折或脫位：①對穩定性骨折，壓縮或移位較輕者，用枕額吊帶在臥位牽引復位(3～5kg)，復位后隨即用頭頸胸石膏固

　　定約3個月;②有明顯壓縮、移位或有半脫位者，持續顱骨牽引復位;③對不穩定性骨折，原則上應早期手術治療，通常經前路切除碎

　　骨片，行減壓植骨融合及內固定治療。④對過伸性損傷，大多行非手術治療。

　　(4)積極防治并發癥。

　　第90題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：髖關節結核;

　　髖關節結核占全身骨與關節結核發病率的第三位。兒童多見，單側性的居多。

　　1.臨床表現

　　起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、納差、消瘦及貧血等全身癥狀。早期癥狀為疼痛。在小兒則表現為夜啼。兒童患者常訴膝部疼

　　痛，易誤診。隨著疼痛加劇，出現跛行。后期可在腹股溝內側與臀部出現寒性膿腫，其破潰后成為慢性竇道。股骨頭壞死時通常會形成

　　病理性后脫位。愈合后最常形成的畸形為髖關節屈曲內收內旋畸形或髖關節強直及下肢不等長。

　　下列檢查有助于診斷：

　　(1)"4"字試驗：本試驗包含髖關節的屈曲、外展和外旋三種運動，該病患者試驗為陽性。為去除年老、肥胖等影響因素，應進行

　　兩側對比。

　　(2)髖關節過伸試驗：可用來檢查兒童早期髖關節結核。也應兩側對比，通常正常側可有10°后伸。

　　(3)托馬斯征：用以檢查髖關節有無屈曲畸形，該病患者為陽性。

　　2.影像學檢查

　　X線片對診斷髖關節結核十分重要，必須兩側對比。早期可見局限性骨質疏松及腫脹的關節囊。進行性關節間隙狹窄及邊緣性骨破

　　壞病灶為早期X線征象。

　　以后逐漸出現空洞和死骨，嚴重者股骨頭可幾乎消失。后期病理性后脫位。當骨輪廓邊緣轉為清晰時提示經治療后病變趨于靜止。

　　CT和MRI檢查可獲得早期診斷。

　　3.治療原則：全身治療與局部治療同樣重要。

　　(1)非手術治療

　　①抗結核藥物治療一般維持2年。

　　②有屈曲畸形者可作皮牽引，畸形矯正后以髖"人"字石膏固定3個月。

　　③單純性滑膜結核可行抗結核藥物的關節腔內注射。

　　(2)手術治療

　　①髖關節滑膜切除術：可減少炎性反應，保全股骨頭。

　　②髖關節融合術：可清除骨性病灶、寒性膿腫及慢性竇道。

　　③髖關節融合術：可控制混合感染或病變靜止后的微動疼痛。

　　④人工全髖關節置換術：應在抗結核藥物嚴格控制下進行。

　　⑤轉子下矯形截骨術：適合于明顯髖關節屈曲、內收或外展畸形的患者。

　　第91題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：慢性盆腔炎;

　　慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質較差，病程遷延所致，但亦可無急性炎癥病史。病情較頑固，當機體抵抗力

　　較差時，可有急性發作。

　　1.病理

　　(1)慢性輸卵管炎與輸卵管積水：慢性輸卵管炎多為雙側性，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或全部閉鎖，并與周圍組織

　　粘連。輸卵管炎癥較輕時，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性涌出物積聚而形成輸卵管積水;有時輸卵管積肥膿變為慢性，膿液漸被吸收，

　　漿液性液體繼續自管壁滲出而充滿管腔，亦可形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄形似臘腸，可游離或與周圍組織有膜樣

　　粘連。

　　(2)輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫：輸卵管炎波及卵巢，可相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連貫通，液體滲出

　　而形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收而成。

　　(3)慢性盆腔結締組織炎：炎癥蔓延至宮骶韌帶處，纖維組織增生、變硬。廣泛蔓延時，宮旁組織也增厚。

　　2.臨床特點

　　(1)有急性盆腔炎史，全身癥狀不明顯，有時有低熱、疲乏、精神不振、失眠及急性發作。

　　(2)下腹墜脹、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月經前后加劇。

　　(3)月經有時失調。輸卵管阻塞是吉林致不孕。

　　(4)婦科檢查時子宮活動受限，兩宮旁增厚及輕壓痛，形成囊腫時可觸及囊性腫物。

　　3.診斷與鑒別診斷

　　有急性盆腔炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。但對慢性盆腔炎的診斷須慎重。應與子宮內膜異位癥相鑒別。子宮內膜異

　　位癥痛經為繼發性、進行性加重，若能觸及觸痛結節，有助于診斷。輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫相鑒別，輸卵管卵巢囊

　　腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形囊壁較薄，周圍有粘連;而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動自如。附件炎癥

　　包塊與周圍粘連，不活動，有時易于卵巢癌相混淆，一般炎性包塊為囊性而卵巢癌為實性，B型超聲檢查有助于鑒別。

　　4.綜合治療

　　(1)一般治療：解除患者思想顧慮，增強治療的信心，增加營養，鍛煉身體，注意勞逸結合，提高機體抵抗力。

　　(2)中藥治療：慢性盆腔炎以濕熱型居多，治則以清熱利濕、活血化瘀為主，方藥用：丹參18g、木香12g、桃仁9g、金銀花30g、

　　蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重時加延胡索9g。有些患者為寒凝氣滯型，治則為溫經散寒、行氣活血。常用桂枝茯苓湯加

　　減。氣虛者加黨參15g、白術9g、黃芪15g。

　　(3)物理治療：濕熱的良性刺激可促進盆腔局部血液循環，改善組織的營養狀態，提高新陳代謝，以利炎癥的吸收和消退。常用

　　的有超短波、離子透入(可加入各種藥物如青霉素、鏈霉素等)、蠟療等。

　　(4)其他藥物治療：在用抗炎藥物時，也可同時采用α-糜蛋白酶5mg或透明質酸酶1500U，肌肉注射，隔日1次，5～10次為一療

　　程，以利粘連和炎癥的吸收。個別患者局部或全身出現過敏反應時應停藥。在某些情況下，抗生素與地塞米松同時應用，口服地塞米松

　　0.75mg，每日3次，停藥時注意逐漸減量。

　　(5)手術治療：有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫可行手術治療;存在小的感染灶，反復引起炎癥發作者亦宜手術治療。手

　　術以徹底治愈為原則，避免遺留病灶再有復發的機會，行單側附件切除術或子宮全切除術加雙側附件切除術。對年輕婦女應盡量保留卵

　　巢功能。慢性盆腔炎單一療法效果較差，采用綜合治療為宜。

　　☆☆☆☆☆考點9：生殖器結核的診斷及治療;

　　1.輔助診斷方法

　　(1)子宮內膜病理檢查：是診斷子宮內膜結核最可靠的依據。應選擇在經前1周或月經來潮6小時內行刮宮術。術前3日及術后4日

　　應每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼0.3g，以預防刮宮引起結核病灶擴散。刮宮時應注意刮取子宮角部內膜，并將刮出物送病理檢

　　查，若有條件應將部分刮出物或分泌物作結核菌培養。

　　(2)X線檢查

　　①胸部X線拍片，必要時行消化道或泌尿系統X線檢查，以便發現原發病灶。

　　②盆腔X線拍片。

　　③子宮輸卵管碘油造影可能見到下列征象：宮腔呈不同形態和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀;輸卵管管腔有多個狹窄部分，

　　呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直;在相當于盆腔淋巴結、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶;若碘油進入子宮一側或兩側靜脈叢，應考慮

　　有子宮內膜結核的可能。造影前后應肌注鏈霉素及口服異煙腫等抗結核藥物。

　　(3)腹腔鏡檢查

　　(4)結核菌檢查：取月經血或官腔刮出物或腹腔液作結核菌檢查，常用方法：①涂片抗酸染色查找結核菌。②結核菌培養。③分

　　子生物學方法。④動物接種。

　　(5)結核菌素試驗。

　　2.鑒別診斷

　　結核性盆腔炎應與非特異性慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤，尤其是卵巢癌鑒別，診斷困難時，可作腹腔鏡檢查或剖腹探

　　查確診。

　　3.治療

　　采用抗結核藥物治療為主，休息營養為輔的治療原則。

　　(1)抗結核藥物治療：抗結核藥物治療對90%女性生殖器結核有效。藥物治療應遵循早期、聯合、規律、適量、全程的原則。常用

　　的抗結核藥物有：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

　　(2)支持療法：急性患者至少應休息3個月，慢性患者可以從事部分工作和學習，但要注意勞逸結合，加強營養，適當參加體育鍛

　　煉，增強體質。

　　(3)手術治療：出現以下情況應考慮手術治療。

　　①盆腔包塊經藥物治療后縮小，但不能完全消退。

　　②治療無效或治療后又反復發作者。

　　③盆腔結核形成較大的包塊或較大的包裹性積液者。

　　④子宮內膜結核嚴重，內膜破壞廣泛，藥物治療無效者。手術以全子宮及雙側附件切除術為宜。對年輕婦女應盡量保留卵巢功能;

　　對病變局限于輸卵管，而又迫切希望生育者，可行雙側輸卵管切除術，保留卵巢及子宮。

　　第92題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：卵巢腫瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性腫瘤

　　發病年齡多為30～60歲。有良性、惡性和交界性之分。交界性腫瘤是指上皮細胞有增殖活躍及核異型，表現為上皮細胞層次增加，

　　但無間質浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤。

　　(1)漿液性囊腺瘤：腫瘤多為單側，表面光滑，囊性，壁薄，充滿淡黃色清澈液體;交界性漿液性囊腺瘤;漿液性囊腺癌：卵巢

　　惡性腫瘤中最常見者，占40%～50%，多為雙側，半實質性，多房，腔內充滿乳頭、質脆、出血，囊液混濁。交界性漿液性囊腺瘤與漿液

　　性囊腺癌的預后不同，5年存活率前者達90%以上，而后者僅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側，體積較大或巨大。多房，充滿膠凍樣粘液，少有乳頭生長，偶可自行穿

　　破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占惡性腫瘤的10%，單側多見，預后較漿液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢內膜樣腫瘤：良性卵巢內膜樣腫瘤比較少見。交界性瘤很少見。惡性者為卵巢內膜樣癌，約占原發性卵巢惡性腫瘤的10%

　　～24%。鏡下特點與子宮內膜癌十分相似，常并發子宮內膜癌。

　　2.卵巢生殖細胞腫瘤

　　好發于兒童及青少年，青春期前的發生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤屬良性，占生殖細胞腫瘤85%～97%，可發生于任何年齡，以20～40歲居多，成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%

　　～4%，多發生于絕經后婦女;未成熟畸胎瘤是惡性腫瘤。

　　(2)無性細胞瘤：中度惡性的實性腫瘤，好發于青春期及生育期婦女，鏡下見圓形或多角形大細胞，細胞核大，胞漿豐富，放療

　　特別敏感。純無性細胞瘤的5年存活率可達90%。

　　(3)內胚竇瘤：與人胚的卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。多見于兒童及青少年。產生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，是診斷及

　　治療監護的重要標志物，預后差。

　　3.卵巢性索間質腫瘤：來源于原始性腺中的性索及間質組織。

　　(1)顆粒細胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出現假性性早熟，生育

　　年齡患者出現月經紊亂，絕經后患者則有不規則陰道流血，常合并子宮內膜增生過長，可發生腺癌。

　　(2)卵泡膜細胞瘤：有內分泌功能的卵巢實性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。為良性腫瘤，合并子宮內膜增生過長，甚至

　　子宮內膜癌。卵泡膜細胞瘤少見，預后好。

　　4.卵巢轉移性腫瘤

　　任何部位的原發性癌均可能轉移到卵巢。常見的原發性癌有乳腺、胃、結腸、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%～

　　10%。庫肯勃瘤為轉移性腺癌，原發部位為胃腸道;為雙側性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形;無粘連，實性，膠質樣，多伴腹

　　水;鏡下典型的印戒細胞，含粘液，預后差。

　　第93題

　　試題答案：D

　　第94題

　　試題答案：C

　　第95題

　　試題答案：A

　　第96題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心理評估的概念;

　　1.心理評估的概念

　　(1)心理評估是依據心理學的理論和方法對人的心理品質及水平所作出的鑒定。所謂心理品質包括心理過程和人格特征等內容，

　　如情緒狀態、記憶、智力、性格等。

　　(2)心理測量是依據心理學的法則，用數量化手段對心理現象或行為加以確定的測定。心理測量主要采用量表的形式進行。測量

　　時，讓受試者對測量內容作出回答或反應，然后依據一定標準計算得分，從而得出結論。

　　(3)心理測驗是一種心理測量的工具。嚴格意義上的心理測驗是伴隨著科學心理學的誕生，特別是借鑒了實驗心理學的方法和手

　　段才出現的。

　　2.心理測驗的分類

　　(1)根據心理測驗的目的和功能分類

　　能力測驗、人格測驗、神經心理測驗、評定量表、職業咨詢測驗。

　　(2)根據測驗的功能分類

　　智力測驗：主要應用于兒童智力發育水平的鑒定、腦器質性損害及退行性病變、特殊教育或職業選擇時的咨詢參考指標。常用工具

　　有比奈-西蒙智力量表、韋克斯勒成人與兒童智力量表等。

　　人格測驗：多用于某些心理障礙病人的診斷和病情預后的參考、科研和心理咨詢對人格的評價。常用工具有明尼蘇達多相人格調查

　　表(MMPI)、洛夏墨跡測驗以及艾森克人格問卷(EPQ)等。

　　神經心理學測驗：可用于腦器質性損害的輔助診斷和對腦與行為的關系的研究。常用工具有H-R神經心理學成套測驗、個別能力測

　　驗等。

　　特殊能力測驗、成就測驗。

　　(3)根據測驗方法分類

　　問卷法：多采用結構式問題的方式，讓被試者以"是"或"否"或在有限的幾種選擇上作出回答，如MMPI、EPQ等。

　　作業法：非文字的，讓受試者進行實際操作，如測量感知覺和運動的測驗。

　　投射法：受試者根據自己的理解和感受對一些意義不明的圖像、墨跡等作出回答，借以誘導出受試者的經驗、情緒或內心沖突，如

　　洛夏測驗、主題統覺試驗(TAT)等。

　　(4)根據測驗形式分個別測驗(大部分智力測驗)和團體測驗(如：16-PF、EPQ、瑞文測驗)。

　　(5)根據測驗材料的意義是否肯定和回答有無限制分類

　　常規測驗和投射測驗。

　　3.心理評估的常用方法

　　觀察法、晤談技術和心理測驗。觀察法是"研究方法"部分。晤談技術在心理評估和心理治療作用重大。

　　(1)調查法對檔案、文獻、經驗以及當前問題有關內容的歷史與現狀調查。

　　(2)觀察法對被評估者行為表現直接或間接地觀察或觀測的方法。

　　(3)會談法面對面的語言交流的方法。

　　(4)作品分析法對被評估者的日記、書信、圖畫、工藝等文化性創作的分析方法。

　　(5)心理測驗法對心理現象的某些特定方面進行系統評定的方法。

　　☆☆☆☆考點4：人格測驗;

　　1.客觀性測驗

　　(1)明尼蘇達多相人格調查表(MMPI)：MMPI是由美國明尼蘇達大學Hathaway和McKinley兩人根據精神病臨床需要于1943年編制

　　而成的，含550個題目。主要用于對病人的精神狀況作出診斷并確定病情輕重，對療效判定及病情預后也有參考價值。

　　(2)卡特爾16項人格因素問卷(16PF)：16PF由美國的卡特爾(Cattell)于1949年編制，含180多個題目。對于選拔人才和職業

　　咨詢有一定參考價值。

　　(3)艾森克人格問卷(EPQ)：EPQ由英國的Eysenck于1952年在倫敦編制。共90多個題目。對于性格內外向、情緒穩定性及心理狀

　　態是否正常均有一定的參考價值。

　　2.投射性測驗

　　(1)洛夏墨跡試驗(RIBT)：由瑞士精神病學家Rorschach于1921年編制出版，由10張墨跡圖組成。用于了解異常人格有一定價

　　值。

　　(2)主題統覺測驗(TAT)：由美國人Murray和Morgan于1935年創制，有30張圖片，用于幻想和人格問題的測試。

　　第97題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：醫患關系的模式;

　　1.醫患關系模式的類型

　　按傳統理論可分為傳統模式和人本模式。按醫患的相互作用分成主動-被動型、指導-合作型和共同參與型。

　　(1)主動-被動型：適用于危重昏迷病人。病人由于意識不清，或無能為力，而不能同醫務人員溝通，成為醫療活動的被動接受

　　者。特征是"醫生為病人做什么"。實際上，醫患雙方沒有真正的相互作用。

　　(2)指導-合作型：常出現于急性病癥中。病人有清醒的意識，但病情較重。不管病人愿意與否，治療和康復要嚴格遵循醫務人員

　　的指令。病人在這種模式中是合作者，醫務人員是指導師。特征是"醫生教會病人做什么"。醫務人員指令清晰、簡短、自信及較強的非

　　語言溝通能力，會提高病人的康復期望、穩定病人的情緒。

　　(3)共同參與型：常出現于慢性疾病中或急性疾病的康復期。醫務人員和病人作為伙伴，以控制病情和恢復正常為共同目標，醫

　　患雙方具有大致均等的權利，相互依賴，埋頭于雙方都感滿意的活動，應病人要求，醫生幫助病人決策。特征是"醫生幫助病人自我恢

　　復"。在醫療活動中，這是理想的模式，但需要有良好的醫患關系為基礎，另外，對于醫務人員的溝通能力有較高的要求。

　　從"主動-被動"型到"共同參與"型，醫生對病人的"主導"或"控制"作用逐漸減弱，而病人在自己疾病中診治中的作用逐漸增大，病

　　人的"人"的身份逐漸突出。同時，對醫務人員溝通能力的要求逐漸增高。

　　2.醫患關系模式的轉化

　　在臨床醫療活動中，醫患關系模式隨著病人病情的變化，可以由一種模式轉向另一種模式。例如，對于一個因昏迷而人院治療的病

　　人，應按照"主動-被動"模式加以處理;隨著病情的好轉和意識的恢復，就可逐漸轉入"指導-合作"模式;最后，病人進入復原或康復

　　期，適宜的模式就變成"共同參與"。

　　第98題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：權利與義務;

　　倫理的權利與義務概念同政治法律上的權利與義務概念既有聯系，又有區別。在政治法律范圍內，權利和義務是相對應的。公民或

　　法人盡到了自己的義務，就可以依法行使的一定的權利、享受一定的利益。在道德領域，義務與權利同樣是相對應的，但倫理學強調義

　　務不以權利為前提。在道德領域，處理權利義務的關系時，不能把二者的關系絕對化、簡單化，不能認為有權利就盡義務，沒有權利就

　　放棄責任。如果把獲得權利看成是義務的條件，把得到某種權利作為盡義務的前提，就不是真正的履行道德義務，就不可能實現道德義

　　務和權利的統一。醫德范疇中的權利指的是醫患雙方在醫學道德允許的范圍內可以行使的權力和應享受的利益。它既指醫務人員行使的

　　權利、承擔的義務，也包括病人應該享受的利益。

　　1.醫生的道德權利：一般來說，法律權利本身也是道德權利，《中華人民共和國執業醫師法》第21條規定的法律權利就是醫師的

　　道德權利：醫師在執業活動中享有下列權利：

　　(1)在注冊的執業范圍內，進行醫學檢查、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文件;選擇合理的醫療、預防、保健方

　　案;

　　(2)按照國務院衛生行政部門規定的標準，獲得與本人執業活動相當的醫療設備基本條件;

　　(3)從事醫學研究、學術交流，參加專業學術團體;

　　(4)參加專業培訓，接受繼續醫學教育;

　　(5)在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯;

　　(6)獲取工資報酬和津貼，享受國家規定的福利待遇;

　　(7)對所在機構的醫療、預防、保健工作和衛生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機構的民主管理。

　　2.醫生行使權利時具有三個顯著特點：

　　(1)行使權利的自主性。醫生的診治權是不受他人的指使和控制，而是出于維護病人的健康和整個社會所賦予的醫學目的，是完

　　全自主的;

　　(2)行使權利的權威性。權威性是由醫生職業的嚴肅性和醫術的科學性決定的;

　　(3)行使權利的特殊性。為了診治的需要，醫生有權得到關于病人的現病史、既往病史、遺傳史、生活方式甚至能與疾病的診斷

　　有關的個人隱私等信息。醫生有宣告病人的死亡權，這種權利是受法律保護的。

　　另外，醫生還享有更廣泛的道德權利，最主要的是特殊的干涉權，即醫生在特殊情況下，限制患者的自主權利，以確保患者自身、

　　他人和社會的權益，醫生的這個權利稱為"醫生的特殊干涉權"。但是，醫生的特殊干涉權不是任意行使的，只有當患者自主性與生命價

　　值原則、有利原則、公正原則以及社會公益發生矛盾時，醫生使用這種權利才是正確的。特殊干涉權只有在以下范圍內才有效：

　　(1)精神病患者、自殺未遂等患者拒絕治療時，甚至患者想要或正在自殺時可強迫治療或采取約束措施控制其行為;

　　(2)對需要進行隔離的傳染病患者的隔離;

　　(3)在進行人體試驗性治療時，雖然患者已知情同意，但在出現高度危險的情況時，醫生必須中止試驗以保護患者利益;

　　(4)危重病患者要求了解自己疾病的真相，但當了解后很可能不利于診治或產生不良影響時，醫生有權隱瞞真相。

　　3.醫生的道德義務：《申華人民共和國執業醫師法》第22條規定的醫師的法律義務，同時也是基本的道德義務。這些道德義務包

　　括：

　　(1)遵守法律、法規，遵守技術操作規范;

　　(2)樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務;

　　(3)關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私;

　　(4)努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平;

　　(5)宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。

　　另外，在第24、26、27、28、29等條中還規定了醫師不得拒絕急救處置、對患者交代病情時避免引起對患者的精神壓力、產生不利

　　的后果、不得利用職務之便獲取不當利益、遇有災情疫情等威脅人民生命健康的緊急情況時應服從衛生行政部門的調遣和及時向有關部

　　門上報等義務。

　　第99題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：人體實驗的道德原則;

　　人體實驗是以健康人或病人作為受試對象，用人為的實驗手段而有控制地對受試者進行觀察和研究，以判斷假說真理性的行為過

　　程。

　　根據《紐倫堡法典》和《赫爾辛基宣言》的精神，人體實驗必須遵循以下道德原則。

　　1.有利于維護和提高人類的健康水平以及促進醫學科學發展的原則

　　人體實驗的目的是為了研究人體的生理機制，探索疾病的病因和發病機理，改進疾病的診療、預防和護理措施等，以利于維護和促

　　進人類的健康水平以及促進醫學科學發展。背離這一目的，為個人私利或某集團的利益，隨便用人體作實驗的行為是不道德的。

　　2.知情同意的原則

　　在人體實驗開始以前，讓預備參加實驗的人員知情同意是前提。為此，首先必須讓其知情，即將實驗的目的、方法、預期的好處、

　　潛在的危險等信息公開，并讓其理解和回答他們的質疑。在知情的基礎上，又表示自愿同意參加并履行承諾手續，然后才能在其身體上

　　進行人體實驗。對缺乏或喪失自主能力的受試者，由家屬、監護人或代理人代表。已參加人體實驗的受試者，有隨時撤消其承諾的權

　　利，并且如果退出的受試者是病人，不能因此影響其正常的治療和護理。在人體實驗中，采取欺騙、強迫、經濟誘惑等手段使人們接受

　　實驗，都是違背道德或法律的行為。

　　3.維護受試者利益的原則

　　維護受試者的利益是指在人體實驗中要保障受試者的身心安全。為此，首先必須以動物實驗為基礎，在獲得了充分的科學根據以

　　后，并且確認對動物無明顯毒害作用，才可以在人體上進行實驗。其次，應使可預測的實驗價值和利益高于預測的實驗風險，這是人體

　　實驗首要的道德前提。在人體實驗的全過程中要有充分的安全防護措施，萬一實驗中出現了嚴重危害受試者利益時，無論實驗多么重要

　　都要立即終止，以保障受試者在身心上受到的不良影響減少到最低限度。最后，在實驗中應保證受試者的人身安全。人體實驗必須要有

　　醫學研究的專家或臨床經驗豐富的專家共同參與或在其指導下進行，尋求比較安全的科學途徑和方法。

　　4.嚴謹的科學原則

　　在人體實驗的全過程，應遵循醫學科學研究的原理，采用實驗對照和雙盲的方法，以確保實驗結果的科學性，經得起重復的驗證。

　　同時，人體實驗結束后，必須作出實事求是的科學報告，任何篡改數據、編造假象的行為都是不道德的。

　　第100題

　　試題答案：B

　　考點：

　　第一單元 醫療與婦幼保健監督管理法規 ☆☆☆☆☆考點5：第五章 法律責任;

　　第三十六條 以不正當手段取得醫師執業證書的，由發給證書的衛生行政部門予以吊銷;對負有直接責任的主管人員和其他直接責

　　任人員，依法給予行政處分。

　　第三十七條 醫師在執業活動中，違反本法規定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六

　　個月以上一年以下執業活動;情節嚴重的，吊銷其執業證書;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)違反衛生行政規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的;

　　(二)由于不負責任延誤急危患者的搶救和診治，造成嚴重后果的;

　　(三)造成醫療責任事故的;

　　(四)未經親自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的;

　　(五)隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的;

　　(六)使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械的;

　　(七)不按照規定使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的;

　　(八)未經患者或者其家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫療的;

　　(九)泄露患者隱私，造成嚴重后果的;

　　(十)利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的;

　　(十一)發生自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡事故以及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛生行政部門調遣

　　的;

　　(十二)發生醫療事故或者發現傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規定報告的。

　　第三十八條 醫師在醫療、預防、保健工作中造成事故的，依照法律或者國家有關規定處理。

　　第三十九條 未經批準擅自開辦醫療機構行醫或者非醫師行醫的，由縣級以上人民政府衛生行政部門予以取締，沒收其違法所得及

　　其藥品、器械，并處10萬元以下的罰款;對醫師吊銷其執業證書;給患者造成損害的，依法承擔賠償責任;構成犯罪的，依法追究刑事

　　責任。

　　第四十條 阻礙醫師依法執業，侮辱、誹謗、威脅、毆打醫師或者侵犯醫師人身自由、干擾醫師正常工作、生活的、依照治安管理

　　處罰條例的規定處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第四十一條 醫療、預防、保健機構未依照本法第十六條的規定履行報告職責，導致嚴重后果的，由縣級以上人民政府衛生行政部

　　門給予警告;并對該機構的行政負責人依法給予行政處分。

　　第四十二條 衛生行政部門工作人員或者醫療、預防、保健機構工作人員違反本法有關規定，弄虛作假、玩忽職守、濫用職權、徇

　　私舞弊，尚不構成犯罪的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

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