第61題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：脊柱結核;

　　脊柱結核在全身骨與關節結核中發病率最高，其中椎體結核占絕大多數。在整個脊柱中，腰椎結核發病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，頸椎和骶骨椎發病最少。

　　1.臨床表現

　　(1)發病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應。

　　(2)疼痛：一般是最先出現的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛，若不仔細檢查容易漏診。

　　(3)病變部位有壓痛及叩痛。

　　(4)活動受限和畸形：可有拾物試驗陽性;腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失�；我约怪笸棺畛Ｒ�，系體重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

　　2.影像學檢查

　　X線早期可出現椎體上緣或下緣的骨質破壞，椎間盤受到破壞后可出現椎間隙邊寨，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結核形成咽后壁膿腫時，在側位X線片上可見氣管受壓前移;胸椎結核合并膿腫時，見椎旁膿腫陰影;腰椎結核合并膿腫時，可見到腰大肌膿腫陰影。CT對腰大肌膿腫有獨特的診斷價值。MRI具有早期診斷價值。

　　3.治療

　　(1)非手術療法：既是無手術指征的病人的主要治療手段，也是需手術治療病人必不可少術前準備和術后治療的方法。非手術療法包括全身支持療法，應有抗結核藥物和局部制動。病人需要長期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個月以上，可在醫師指導下定時起床活動。

　　(2)手術療法：對有手術指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對脊髓的壓迫因素。但術前必需使用抗結核治療3周以上，術后還需繼續抗結核治療6個月以上及全身支持療法。手術類型有3種：①切開排膿;②病灶清除術;③矯形手術。

　　第62題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　病人的癥狀和X線表現符合骨巨細胞瘤的表現，骨囊腫沒有肥皂泡樣的改變，骨髓炎和骨結核有炎癥的相應表現，骨肉瘤有骨膜反應和瘤骨生成。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：骨巨細胞瘤的病理、臨床表現及X線特征;

　　骨巨細胞瘤是起源與松質骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時可能為明顯惡性，多見于年輕成人。

　　骨巨細胞瘤的主要細胞為多核巨細胞(破骨細胞)和基質細胞。其病理上可分為三級。Ⅰ級：基質細胞正常，有大量多核巨細胞;Ⅱ級：基質細胞較多，多核巨細胞數量減少，有向惡性轉化趨勢;Ⅲ級：以基質細胞為主，多核巨細胞數量很少，并有明顯肉瘤證據。

　　臨床表現為局部疼痛，其嚴重性與腫瘤的生長速度有關，若侵及關節軟骨，可影響關節功能。X線表現可有不同的形態，主要表現為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變;如骨皮質破壞，可侵入軟組織。

　　第63題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱結石;

　　原發行膀胱結石與營養不良低蛋白飲食有關，多發生在貧困地區男孩。膀胱結石往往是梗阻、感染、異物或上尿路結石排出至膀胱所致。

　　1.臨床表現

　　典型癥狀為排尿中斷并伴有尿頻、尿急和疼痛的膀胱刺激癥狀及體位性排尿困難。小兒患者常用手搓拉陰莖或改變排尿姿勢后能緩解和繼續排尿。

　　2.診斷

　　(1)B型超聲：膀胱區可探及結石聲影。尿路造影尿酸結石可顯示充填缺損，并觀察有無上尿路結石及膀胱結石對上尿路的影響。

　　(2)X線檢查：泌尿系平片能顯示結石影。尿路造影尿酸結石可顯示充填缺損，并觀察有無上尿路結石及膀胱結石對上尿路的影響。

　　(3)膀胱鏡檢查：在上述方法不能確診是使用膀胱鏡檢查，可直接觀察結石及是否存在結石的成因，如憩室、異物、前列腺增生等。結石長期刺激膀胱粘膜可能發生癌變，必要室應取活檢。

　　3.治療

　　(1)針對病因解除成石因素。膀胱感染嚴重時，應用抗菌藥物治療。

　　(2)內鏡治療：適用于膀胱結石體積較小、數目較少的患者。通過膀胱鏡應用碎石鉗機械碎石活氣壓彈道、液電、超聲等碎石。

　　(3)開發手術取石：結石較大或合并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同時一并解除病因。

　　第64題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統較常見的腫瘤，絕大多數為惡性腫瘤。發生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預后有關。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質組織發生，多數為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發于嬰幼兒。按腫瘤細胞大小、形態、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現

　　膀胱腫瘤高發年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現無痛性肉眼血尿時應考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應與泌尿系炎癥或結核進行鑒別。

　　(2)書法細胞學檢查：尿脫落細胞可找到腫瘤細胞，用于普查及腫瘤復發的監測。

　　(3)B超檢查：能發現0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應用經尿道超聲掃描，能比較準確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數目、形態和估計浸潤程度�？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發現腫瘤浸潤的深度及有無轉移。CT是術前腫瘤分期的主要依據。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術方式

　�、俳浤虻离娎踊螂娗行g：適用于數目不多、體積較小、蒂部較細的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術后復發早期發現者，可反復進行電烙或電切。

　　②膀胱部分切除術：適用于T2、T3期，估計術后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　　③膀胱全切術：適用于較大的、多發的。反復復發以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應早行膀胱全切術。膀胱全切術包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內保留灌注2小時�；警煶淌敲恐芤淮危�6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術后預防或延緩腫瘤的復發。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復發率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術后5年生存率16%～48%。

　　第65題

　　試題答案：E

　　第66題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：異位妊娠的臨床表現;

　　輸卵管妊娠的臨床表現，與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少與時間長短等有關。

　　1.停經

　　(1)停經：除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，多有6～8周停經。

　　(2)腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。一側下腹部隱痛或酸脹感(輸卵管妊娠未發生流產或破裂);一側下腹部撕裂樣痛，輸卵管妊娠流產或破裂時，常伴有惡心嘔吐;若血液局限于病變區，或積聚于直腸子宮陷凹處時，出現下腹疼痛、肛門墜脹感。全腹及肩胛區疼痛，是急性內出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

　　(3)陰道流血：胚胎死亡后，常有不規則陰道流血，一般不超過月經量，系子宮蛻膜剝離所致。

　　(4)暈厥與休克：由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。

　　(5)下腹部包塊(盆腔或附件區血腫)。

　　2.體征

　　呈貧血貌，可有血壓下降及休克表現。下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。

　　輸卵管妊娠未發生流產或破裂者，除子宮略大較軟外，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯;在子宮一側或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的腫塊，明顯觸痛。

　　第67題

　　試題答案：C

　　第68題

　　試題答案：C

　　第69題

　　試題答案：B

　　第70題

　　試題答案：C

　　第71題

　　試題答案：D

　　第72題

　　試題答案：A

　　第73題

　　試題答案：B

　　第74題

　　試題答案：B

　　第75題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：微小病變性腎小球腎炎;

　　又稱脂性腎病，是引起兒童腎病綜合征最常見的原因。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，雙腎腫脹，色蒼白，切面腎皮質有黃白色條紋(腎小管上皮細胞內脂質沉積所致)。光鏡下腎小球病變不明顯，近曲小管上皮細胞內出現大量脂滴(故稱脂性腎病)。免疫熒光檢查腎小球內無免疫球蛋白和補體沉積。電鏡觀察亦無沉積物，主要改變是彌漫性臟層上皮細胞足突消失(經皮質類固醇治療可恢復正常)。

　　2.臨床病理聯系

　　臨床主要表現為腎病綜合征，水腫常最早出現，蛋白尿主要為小分子白蛋白，屬選擇性蛋白尿。一般不出現高血壓或血尿;預后良好，尤其是兒童患者。成人患者預后稍差。

　　第76題

　　試題答案：E

　　第77題

　　試題答案：C

　　第78題

　　試題答案：C

　　第79題

　　試題答案：E

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點31：第二心音分裂;

　　第二心音S2分裂即主動脈瓣和肺動脈瓣關閉時間的間距延長，導致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。臨床較常見，可有四種種情況：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。

　　1.生理性分裂

　　深吸氣時出現分裂，青少年常見。

　　2.通常分裂

　　吸氣、呼氣時均可聽到第二心音分裂，但吸氣時更明顯�？沙霈F于右室內排血時間延長的情況，如完全性右束支傳導阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等;也可出現于左室射血時間縮短的情況，如二尖瓣關閉不全、室間隔缺損等。

　　3.固定分裂

　　分裂的第二心音不受吸氣、呼氣的影響，分裂的兩個成分時距較固定，可出現于房間隔缺損。

　　4.反常分裂

　　又稱為逆分裂。分裂的第二心音以呼氣時更加明顯。可出現于完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄或重度高血壓時。

　　第81題

　　試題答案：D

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：D

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：E

　　第86題

　　試題答案：A

　　第87題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　該患兒患的是先天性異位性孤立腎(腎在盆腔)，但將腎誤作盆腔腫塊切除造成去腎性尿閉。若術前作排泄性尿路造影、B超或CT檢查則可避免這一嚴重錯誤。

　　第88題

　　試題答案：A

　　第89題

　　試題答案：E

　　考點：

　　第90題

　　試題答案：B

　　第91題

　　試題答案：B

　　第92題

　　試題答案：D

　　第93題

　　試題答案：C

　　第94題

　　試題答案：C

　　第95題

　　試題答案：B

　　第96題

　　試題答案：C

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：A

　　第99題

　　試題答案：A

　　第100題

　　試題答案：B

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