第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第51題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：IgM的特性和功能;

　　1.IgM主要由脾臟中漿細胞合成，為五聚體，有較高抗原結合價，也是分子量最大的Ig。

　　2.IgM不能通過血管壁，主要存在于血液中，在補體和吞噬細胞參與下，其殺菌、溶菌、激活補體促進吞噬等作用均顯著高于IgG ，對防止菌血癥發生具有重要作用。

　　3.IgM是種屬進化過程中最早出現的Ig，也是個體發育過程中最早產生的Ig，通常在胚胎晚期即可生成，因此若臍帶血或新生兒血清中IgM水平升高，表明胎兒曾有宮內感染。

　　4.感染后血液中最早出現的抗體也是IgM，鑒于IgM血清半衰期較短(約5天)，所以血清中特異性IgM含量升高，提示有近期感染。

　　第52題

　　試題答案：E

　　第53題

　　試題答案：B

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：C

　　第56題

　　試題答案：E

　　第57題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥;

　　1.臨床表現

　　原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥又稱Addison病。大多數情況下表現為ALD和皮質醇分泌不足，少數情況下可只有ALD或皮質醇不足表現。腎上腺皮質功能減退包括醛固酮和皮質醇分泌不足。

　　(1)醛固酮缺乏：表現為儲鈉排鉀功能減退。鈉丟失使細胞外液縮減、血漿容量降低、心排出量減少，腎血流量減少，伴氮質血癥、虛弱消瘦，對兒茶酚胺的升壓反應減弱，導致直立性低血壓，嚴重時可發生昏厥、休克。

　　(2)皮質醇缺乏：可引起多系統的癥狀。

　　①神經、精神系統：乏力、淡漠、嗜睡、精神失常等。

　　②胃腸系統：納減、嗜咸、消瘦、惡心、嘔吐。

　　③心血管系統：血壓降低、心臟縮小、直立性低血壓等。

　　④腎：排泄水負荷能力減弱，大量飲水后可出現低血鈉。

　　⑤代謝障礙：常有低血糖、糖耐量曲線低平。

　　⑥皮膚粘膜色素沉著，為特征性表現。

　　⑦抵抗力減弱(對感染、外傷等各種應激)。

　　⑧生殖系統：女性體毛脫落，月經失調或閉經。

　　(3)原發病表現：如病因為結核，且活動者，可有相應表現。

　　2.治療原則

　　(1)基礎治療

　　①教育：使患者了解疾病的性質，應終身使用糖皮質激素等替代治療。平時用適當的基礎量以補充生理需要，在有應激時應適當加量。

　　②終生使用糖皮質激素替代治療。

　　③充分補充食鹽，患者每天食鹽攝入量不得少于8～10g，必要時使用鹽皮質激素。

　　(2)病因治療：如有活動性結核應治療;如病因系自身免疫，則對其他腺體功能減退作相應治療。

　　3.腎上腺危象

　　為原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥病情加重的表現，其誘因常為感染、創傷、手術、嘔吐、腹瀉、中斷替代治療等應激。表現為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、嚴重脫水。血壓降低、心率快、脈細、精神失常，常有高熱、低血糖、低血鈉、高血鉀，如不及時搶救可發展至休克、昏迷、死亡。

　　治療原則：主要為靜脈輸注糖皮質激素、補充鹽水、葡萄糖及積極治療感染及其他誘因，使用利福平。

　　第58題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：急性脊髓炎的病因及臨床表現;

　　1.病因

　　是各種感染或變態反應引起的急性橫貫性脊髓炎性病變，其病因不完全清楚。大多認為與病毒感染或疫苗接種導致的自身免疫性反應有關。

　　2.臨床表現

　　(1)任何年齡均可發病，青壯年較常見，無性別差異，散在發病。病前數天或1～2周常有發熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀，或有過勞、外傷及受涼等誘因。

　　(2)急性起病，常在數小時至2～3天內發展到完全性截癱。

　　①首發癥狀：多為雙下肢麻木、無力，進而發展為脊髓橫貫性損害，上胸髓最常受累。

　　②運動障礙：早期多表現為脊髓休克，癱瘓肢體肌張力低、腱反射消失、病理反射陰性、腹壁反射及提睪反射消失。脊髓休克期多持續2～4周，后轉為痙攣性截癱，肢體肌張力逐漸增高，腱反射亢進，出現病理反射，肢體肌力由遠端開始逐漸恢復。

　　③感覺障礙：病變節段以下所有感覺喪失，可在感覺消失平面上緣有一感覺過敏區或束帶樣感覺異常，隨病情恢復感覺平面逐步下降，但較運動功能恢復慢。

　　④自主神經功能障礙：早期為大、小便潴留，無膀胱充盈感，呈無張力性神經源性膀胱，可因膀胱充盈過度而出現充盈性尿失禁。隨著脊髓功能的恢復，膀胱容量縮小，尿液充盈到300～400ml時即自主排尿，稱反射性神經源性膀胱。損害平面以下無汗或少汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過度等。

　　(3)上升性脊髓炎

　　脊髓損害節段逐漸上升，常在1～2天甚至數小時內上升至延髓，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現吞咽困難、構音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。

　　(4)脫髓鞘性脊髓炎

　　即急性多發性硬化(MS)脊髓型，其臨床表現與感染后脊髓炎相同，但臨床進展較緩慢，前驅感染不確定或無感染史。其典型臨床表現是，一側或雙側麻木感從骶段向足部和股前部或軀干擴展，并伴有該部位無力及下肢癱瘓，進而膀胱受累，軀干出現感覺障礙平面。誘發電位及MRI檢查可發現CNS其他部位損害。

　　第59題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腦血管病所致精神障礙的常見精神癥狀;

　　腦血管疾病是嚴重威脅人類健康的常見疾病，由于各種不同原因引起的腦部血管缺血或出血，在導致神經系統癥狀和體征的同時常常伴有精神障礙，精神障礙的發生與腦血管疾病發生的速度、性質、部位、范圍有密切的關系。高血壓、動脈硬化、高血脂、高血糖常常是腦血管疾病的基礎疾病。

　　1.血管性癡呆

　　通常在高血壓、動脈硬化的基礎上發生腦部小動脈多發性閉塞及遠端栓塞，大腦實質出現多個小梗死灶，臨床上主要表現為認知功能損害時，稱為多發梗死性癡呆，癡呆的特征是在進行行加重的進程中有階段性波動，智能呈“島狀”損害，病程緩慢發展，早期人格保持相對完整，判斷力、自知力可有相當程度的完好，一次肯定的卒中常使病情顯露和加重，最終患者在人格、情緒和行為方面出現全面的改變，智能全面受損，在臨床上與其他原因導致的癡呆很難鑒別。CT、MRI可清晰地顯示梗死灶，部分有腦萎縮。

　　腦卒中后，根據損害的部位可出現各種認知功能損害，多次卒中后可導致癡呆。在臨床中，常無法鑒別血管性癡呆與Alzheimer病，30%～40%的患者為混合性癡呆。

　　血管性癡呆的預防比治療更為重要。及時有效治療高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病，改變吸煙、酗酒、飲食過咸、食用動物脂肪過多等不健康的行為習慣，減少應激性生活事件，對高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制劑等是預防的關鍵。早期發現腦梗死，積極進行溶栓治療可減少癡呆的發生。

　　2.腦血管病所致的其他精神障礙

　　在較輕腦卒中早期，常常出現急性焦慮，可導致血壓升高，可能加重病情，此時須抗焦慮治療;此后許多患者可有焦慮或情緒不穩，可選抗焦慮藥進行治療。

　　15%～60%的腦卒中患者可能出現抑郁，抑郁的發生與腦器質性損傷、對卒中的心理反應有關，或者是卒中誘發抑郁癥。此時應進行抗抑郁治療，可首選SSRI類的藥物。

　　較重的腦卒中發生時，意識障礙是常見的臨床癥狀，可出現譫妄;在意識障礙恢復后，部分患者可能出現精神病性癥狀，如偏執狀態，可選用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治療，但以既能減輕興奮躁動，又不加重意識障礙為度;認知功能的恢復與病情嚴重程度和卒中的部位有關，大多數患者可出現輕度認知障礙。

　　第60題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：抑郁癥的鑒別診斷;

　　1.繼發性心境障礙

　　腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質等均可引起繼發性心境障礙，與原發性心境障礙的鑒別要點：

　　(1)前者有明確的器質性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質史，體格檢查有陽性特征，實驗室及其他輔助檢查有相應指標的改變。

　　(2)前者可出現意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙;后者除譫妄性躁狂發作外，無意識障礙、記憶障礙及智能障礙。

　　(3)器質性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發疾病的病情消長而波動，原發疾病好轉，或在有關藥物停用后，情感癥狀相應好轉或消失。

　　(4)前者既往無心境障礙的發作史，而后者有類似的發作史。

　　2.精神分裂癥

　　(1)精神分裂癥出現的精神運動性興奮或抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發癥狀，而是以思維障礙和情感淡漠為原發癥狀;心境障礙以心境高漲或低落為原發癥狀。

　　(2)精神分裂癥患者的思維、情感和意志行為等精神活動是不協調的，急性躁狂發作可表現為易激惹，精神病性癥狀，亦可出現不協調的精神運動性興奮，但是在情感癥狀的背景中出現，若患者過去有類似的發作而緩解良好，或用情緒穩定劑治療有效，應考慮診斷為躁狂發作。

　　(3)精神分裂癥的病程多數為發作進展或持續進展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損;而心境障礙是間歇發作性病稱，間歇期基本正常。

　　(4)病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療的反應等均可有助于鑒別。

　　3.心因性精神障礙

　　心因性精神障礙中創傷后應激障礙常伴有抑郁，應與抑郁癥鑒別，鑒別的要點是：

　　(1)前者常在嚴重的、災難性的、對生命有威脅的創傷性事件如被****、地震、被虐待后出現，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動性大，無晨重夕輕節律改變;后者可有促發的生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現，且有晨重夜輕的節律改變。

　　(2)前者精神運動性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創傷有關的噩夢、夢魘，特別是從睡夢中醒來尖叫;而抑郁癥有明顯的精神運動性遲緩，睡眠障礙多為早醒。

　　(3)前者常重新體驗到創傷事件，有反復的闖入性回憶、易驚。

　　4.抑郁癥與惡劣心境障礙

　　(1)前者以內因為主，家族遺傳史較明顯;后者發瘋以心因為主，家族遺傳史不明顯。

　　(2)前者臨床上精神運動性遲緩癥狀明顯，有明顯的生物學特征癥狀，如食欲減退、體重下降、性欲減低、早醒及晨重夜輕的節律改變;后者均不明顯。

　　(3)前者可伴有精神病性特征，后者無。

　　(4)前者多為自限性病程，后者病期冗長，至少持續2年，且間歇期短。

　　☆☆☆☆☆考點5：抑郁癥的治療;

　　抗抑郁藥物是當前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%。抗抑郁藥的維持用藥在一定程度上預防抑郁的復發，但不能防止轉向躁狂發作，甚至促發躁狂的發作，使用抗抑郁藥物發生狂躁時，按雙相障礙治療。

　　1.常用的抗抑郁藥物

　　(1)選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：主要在中樞神經系統通過選擇性地抑制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取而產生抗抑郁效果。已在臨床應用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明(氟伏草胺)、西酞普蘭。有效治療劑量氟西汀為20mg/日、帕羅西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普蘭20mg/日。SSRIs的半衰期都較長，大多在18～26小時，每日需服藥一次。見效需2～4周。維持劑量與治療量一致。SSRIs不良反應較少而輕微;尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應少。沒有明顯的禁忌證。不能與MAO1s合用。

　　(2)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)雙重攝取抑制劑(SNRI)：療效肯定，起效較快，抗抑郁及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治療劑量為75～300mg/日，一般為150～200mg/日。不良反應有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。不良反應的發生與劑量有關。不能與MAO1s合用。

　　(3)NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)：米氮平是代表藥，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，抗膽堿能作用小，有鎮靜作用，對性功能幾乎沒有影響。起始劑量30mg/日，必要時可增至45mg/日，晚上頓服。不良反應為鎮靜、嗜睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加。不能與MAO1s合用。

　　(4)三環類抗抑郁藥物(TCAs)及四環類抗抑郁藥物：加強中樞抗膽堿能效應、抑制突觸前膜對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，進而增加突觸間隙這些神經遞質的含量。阿米替林、丙咪嗪、多慮平、氯丙咪嗪是臨床上常見的三環類抗抑郁藥物。主要用于抑郁癥的急性期及維持治療。臨床用藥從小劑量開始，逐漸加量至有效治療量。多數三環類藥物治療劑量范圍為150～300mg/日。療效在用藥2～4周后才出現。若使用治療劑量4～6周無效考慮換藥。TCAs的不良反應較多，主要有抗膽堿能反應，如口干、便秘、視物模糊，嚴重者可出現尿潴留、腸麻痹;心血管反應如發生體位性低血壓、心動過速等。四環類抗抑郁藥物主要有馬普替林。三環類禁用于癲 、嚴重心血管疾病、青光眼、腸麻痹、尿潴留、前列腺肥大等患者。

　　(5)單胺氧化酶抑制劑(MAO1s)：嗎氯貝胺是一種可逆性的單胺氧化酶抑制劑、選擇性的單胺氧化酶A抑制劑，抑制單胺氧化酶活性、阻止中樞兒茶酚胺和5-羥色胺等單胺遞質的氧化，從而增加突觸間隙的單胺遞質濃度，興奮中樞神經，提高抑郁癥患者的抑郁情緒。MAO1s要避免與含酪胺食物、擬交感藥物并用治療劑量范圍為300～600mg/日。

　　2.電抽搐治療和改良電抽搐治療

　　對有嚴重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，電抽搐治療應是首先的治療;對使用抗抑郁藥物無效的患者也可采用電抽搐治療。電抽搐治療見效快、療效好。一個療程6～10次。電抽搐治療后仍需用抗抑郁藥物維持治療。

　　改良電抽搐治療(無抽搐電休克治療)適用范圍較廣，有嚴重消極自殺、抑郁性木僵等患者外，用于患有軀體疾病又不適于抗抑郁藥的患者、骨折史和骨質疏松者、年老體弱患者，甚至部分心血管疾病者也可適用。

　　3.心理治療

　　在臨床工作中，多采用支持療法，運用一系列治療手段，如解釋、反復保證和指導幫助病人正確認識和對待所患疾病的性質，調動其積極性和主動性，配合治療;認知治療、行為治療、人際關系治療、婚姻及家庭治療等一系列治療技術，能協助病人糾正認知歪曲及不良人格;矯正適應不良性行為，提高其社會適應能力、人際交往能力等。

　　第61題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：脊柱結核;

　　脊柱結核在全身骨與關節結核中發病率最高，其中椎體結核占絕大多數。在整個脊柱中，腰椎結核發病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，頸椎和骶骨椎發病最少。

　　1.臨床表現

　　(1)發病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應。

　　(2)疼痛：一般是最先出現的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛，若不仔細檢查容易漏診。

　　(3)病變部位有壓痛及叩痛。

　　(4)活動受限和畸形：可有拾物試驗陽性;腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常見，系體重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

　　2.影像學檢查

　　X線早期可出現椎體上緣或下緣的骨質破壞，椎間盤受到破壞后可出現椎間隙邊寨，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結核形成咽后壁膿腫時，在側位X線片上可見氣管受壓前移;胸椎結核合并膿腫時，見椎旁膿腫陰影;腰椎結核合并膿腫時，可見到腰大肌膿腫陰影。CT對腰大肌膿腫有獨特的診斷價值。MRI具有早期診斷價值。

　　3.治療

　　(1)非手術療法：既是無手術指征的病人的主要治療手段，也是需手術治療病人必不可少術前準備和術后治療的方法。非手術療法包括全身支持療法，應有抗結核藥物和局部制動。病人需要長期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個月以上，可在醫師指導下定時起床活動。

　　(2)手術療法：對有手術指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對脊髓的壓迫因素。但術前必需使用抗結核治療3周以上，術后還需繼續抗結核治療6個月以上及全身支持療法。手術類型有3種：①切開排膿;②病灶清除術;③矯形手術。

　　第62題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　病人的癥狀和X線表現符合骨巨細胞瘤的表現，骨囊腫沒有肥皂泡樣的改變，骨髓炎和骨結核有炎癥的相應表現，骨肉瘤有骨膜反應和瘤骨生成。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：骨巨細胞瘤的病理、臨床表現及X線特征;

　　骨巨細胞瘤是起源與松質骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時可能為明顯惡性，多見于年輕成人。

　　骨巨細胞瘤的主要細胞為多核巨細胞(破骨細胞)和基質細胞。其病理上可分為三級。Ⅰ級：基質細胞正常，有大量多核巨細胞;Ⅱ級：基質細胞較多，多核巨細胞數量減少，有向惡性轉化趨勢;Ⅲ級：以基質細胞為主，多核巨細胞數量很少，并有明顯肉瘤證據。

　　臨床表現為局部疼痛，其嚴重性與腫瘤的生長速度有關，若侵及關節軟骨，可影響關節功能。X線表現可有不同的形態，主要表現為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變;如骨皮質破壞，可侵入軟組織。

　　第63題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱結石;

　　原發行膀胱結石與營養不良低蛋白飲食有關，多發生在貧困地區男孩。膀胱結石往往是梗阻、感染、異物或上尿路結石排出至膀胱所致。

　　1.臨床表現

　　典型癥狀為排尿中斷并伴有尿頻、尿急和疼痛的膀胱刺激癥狀及體位性排尿困難。小兒患者常用手搓拉****或改變排尿姿勢后能緩解和繼續排尿。

　　2.診斷

　　(1)B型超聲：膀胱區可探及結石聲影。尿路造影尿酸結石可顯示充填缺損，并觀察有無上尿路結石及膀胱結石對上尿路的影響。

　　(2)X線檢查：泌尿系平片能顯示結石影。尿路造影尿酸結石可顯示充填缺損，并觀察有無上尿路結石及膀胱結石對上尿路的影響。

　　(3)膀胱鏡檢查：在上述方法不能確診是使用膀胱鏡檢查，可直接觀察結石及是否存在結石的成因，如憩室、異物、前列腺增生等。結石長期刺激膀胱粘膜可能發生癌變，必要室應取活檢。

　　3.治療

　　(1)針對病因解除成石因素。膀胱感染嚴重時，應用抗菌藥物治療。

　　(2)內鏡治療：適用于膀胱結石體積較小、數目較少的患者。通過膀胱鏡應用碎石鉗機械碎石活氣壓彈道、液電、超聲等碎石。

　　(3)開發手術取石：結石較大或合并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同時一并解除病因。

　　第64題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統較常見的腫瘤，絕大多數為惡性腫瘤。發生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預后有關。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質組織發生，多數為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發于嬰幼兒。按腫瘤細胞大小、形態、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現

　　膀胱腫瘤高發年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現無痛性肉眼血尿時應考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應與泌尿系炎癥或結核進行鑒別。

　　(2)書法細胞學檢查：尿脫落細胞可找到腫瘤細胞，用于普查及腫瘤復發的監測。

　　(3)B超檢查：能發現0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應用經尿道超聲掃描，能比較準確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數目、形態和估計浸潤程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發現腫瘤浸潤的深度及有無轉移。CT是術前腫瘤分期的主要依據。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術方式

　　①經尿道電烙或電切術：適用于數目不多、體積較小、蒂部較細的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術后復發早期發現者，可反復進行電烙或電切。

　　②膀胱部分切除術：適用于T2、T3期，估計術后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　　③膀胱全切術：適用于較大的、多發的。反復復發以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應早行膀胱全切術。膀胱全切術包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內保留灌注2小時。基本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術后預防或延緩腫瘤的復發。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復發率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術后5年生存率16%～48%。

　　第65題

　　試題答案：E

　　第66題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：異位妊娠的臨床表現;

　　輸卵管妊娠的臨床表現，與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少與時間長短等有關。

　　1.停經

　　(1)停經：除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，多有6～8周停經。

　　(2)腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。一側下腹部隱痛或酸脹感(輸卵管妊娠未發生流產或破裂);一側下腹部撕裂樣痛，輸卵管妊娠流產或破裂時，常伴有惡心嘔吐;若血液局限于病變區，或積聚于直腸子宮陷凹處時，出現下腹疼痛、肛門墜脹感。全腹及肩胛區疼痛，是急性內出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

　　(3)陰道流血：胚胎死亡后，常有不規則陰道流血，一般不超過月經量，系子宮蛻膜剝離所致。

　　(4)暈厥與休克：由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。

　　(5)下腹部包塊(盆腔或附件區血腫)。

　　2.體征

　　呈貧血貌，可有血壓下降及休克表現。下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。

　　輸卵管妊娠未發生流產或破裂者，除子宮略大較軟外，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯;在子宮一側或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的腫塊，明顯觸痛。

　　第67題

　　試題答案：C

　　第68題

　　試題答案：C

　　第69題

　　試題答案：B

　　第70題

　　試題答案：C

　　第71題

　　試題答案：D

　　第72題

　　試題答案：A

　　第73題

　　試題答案：B

　　第74題

　　試題答案：B

　　第75題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：微小病變性腎小球腎炎;

　　又稱脂性腎病，是引起兒童腎病綜合征最常見的原因。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，雙腎腫脹，色蒼白，切面腎皮質有黃白色條紋(腎小管上皮細胞內脂質沉積所致)。光鏡下腎小球病變不明顯，近曲小管上皮細胞內出現大量脂滴(故稱脂性腎病)。免疫熒光檢查腎小球內無免疫球蛋白和補體沉積。電鏡觀察亦無沉積物，主要改變是彌漫性臟層上皮細胞足突消失(經皮質類固醇治療可恢復正常)。

　　2.臨床病理聯系

　　臨床主要表現為腎病綜合征，水腫常最早出現，蛋白尿主要為小分子白蛋白，屬選擇性蛋白尿。一般不出現高血壓或血尿;預后良好，尤其是兒童患者。成人患者預后稍差。

　　第76題

　　試題答案：E

　　第77題

　　試題答案：C

　　第78題

　　試題答案：C

　　第79題

　　試題答案：E

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點31：第二心音分裂;

　　第二心音S2分裂即主動脈瓣和肺動脈瓣關閉時間的間距延長，導致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。臨床較常見，可有四種種情況：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。

　　1.生理性分裂

　　深吸氣時出現分裂，青少年常見。

　　2.通常分裂

　　吸氣、呼氣時均可聽到第二心音分裂，但吸氣時更明顯。可出現于右室內排血時間延長的情況，如完全性右束支傳導阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等;也可出現于左室射血時間縮短的情況，如二尖瓣關閉不全、室間隔缺損等。

　　3.固定分裂

　　分裂的第二心音不受吸氣、呼氣的影響，分裂的兩個成分時距較固定，可出現于房間隔缺損。

　　4.反常分裂

　　又稱為逆分裂。分裂的第二心音以呼氣時更加明顯。可出現于完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄或重度高血壓時。

　　第81題

　　試題答案：D

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：D

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：E

　　第86題

　　試題答案：A

　　第87題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　該患兒患的是先天性異位性孤立腎(腎在盆腔)，但將腎誤作盆腔腫塊切除造成去腎性尿閉。若術前作排泄性尿路造影、B超或CT檢查則可避免這一嚴重錯誤。

　　第88題

　　試題答案：A

　　第89題

　　試題答案：E

　　考點：

　　第90題

　　試題答案：B

　　第91題

　　試題答案：B

　　第92題

　　試題答案：D

　　第93題

　　試題答案：C

　　第94題

　　試題答案：C

　　第95題

　　試題答案：B

　　第96題

　　試題答案：C

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：A

　　第99題

　　試題答案：A

　　第100題

　　試題答案：B

　　相關推薦

　　如何緩解2014年執業醫師考試考前緊張方法

　　2014年臨床執業醫師全真模擬試題及答案匯總

　　2014年臨床醫師考試專家預測試題及答案匯總