第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　答案：

　　第1題

　　試題答案：E

　　第2題

　　試題答案：C

　　第3題

　　試題答案：C

　　第4題

　　試題答案：A

　　第5題

　　試題答案：C

　　第6題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：腸道桿菌的共同特征;

　　1.中等大小的G-桿菌，無芽胞，多數有鞭毛和菌毛。

　　2.營養要求不高。

　　3.生化反應活潑，腸道桿菌能分解多種糖類和蛋白質，其中致病菌一般不分解乳糖，而非致病菌大多分解乳糖，用以初步鑒別。

　　4.抗原構造復雜，有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原和莢膜或包膜抗原等。

　　5.抵抗力不強。

　　6.易產生耐藥性變異及毒力變異。

　　第7題

　　試題答案：A

　　第8題

　　試題答案：A

　　第9題

　　試題答案：C

　　第10題

　　試題答案：E

　　第11題

　　試題答案：E

　　第12題

　　試題答案：A

　　第13題

　　試題答案：D

　　第14題

　　試題答案：C

　　第15題

　　試題答案：D

　　第16題

　　試題答案：E

　　第17題

　　試題答案：C

　　考點：

　　第18題

　　試題答案：E

　　第19題

　　試題答案：D

　　第20題

　　試題答案：D

　　第21題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：股骨頸骨折;

　　1.解剖概要

　　(1)股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。老年病人的骨質疏松，很小的扭轉暴力就可引起骨折;而中青年病人，則需較大的暴力才會引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨頭壞死的機會較多。

　　(2)股骨頸的軸心線與股骨干的縱軸線形成頸干角，正常范圍是110°～140°，平均為127°，大于引角稱為髖外翻，小于引角為髖內翻。在矢狀面上，股骨頸的長軸與股骨干的額狀面又形成一個角度，稱為前傾角。成人約為12°～15°。

　　(3)關節囊與髂股韌帶包裹髖關節的前、上方。一般頭下、經頸和基底的股骨頸骨折屬囊內骨折，而轉子骨折則屬囊外骨折。

　　(4)成人股骨頭的血供有3個來源：①股骨頭圓韌帶內的小凹動脈：它只供應股骨關少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干滋養動脈升支：對股骨頸血液供應很少。③旋股內、外側動脈的分支：是股骨頸的主要血液供應來源。

　　2.分類

　　(1)按骨折線的部位分類：①股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內、外側動脈的營養支損傷。股骨頭嚴重缺血，壞死率高。②經股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干滋養動脈升支損傷，易發生股骨頭壞死或骨折不愈合。③股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨大、小轉子連線處。因骨折部位對股骨頭血供干擾較小，容易愈合，股骨頭壞死率低。

　　(2)按X線表現分類：①內收骨折：內收骨折是指Pauwels角(遠端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度)大于50°的骨折，發球不穩定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩定骨折，但如果處理不當或繼續扭轉，也會移位，變為不穩定骨折。

　　(3)按移位程度，根據Garden分類：①不完全骨折：骨的完事性存在，僅有裂紋。②完全骨折：骨折線貫通股骨頸，完整性受到破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。

　　3.臨床表現：外傷后患髖疼痛，多數不能站立行走。

　　(1)傷側足呈45°～60°的外旋畸形，患肢縮短。

　　(2)患髖有壓痛，下肢軸向叩痛。

　　(3)Bryant三角底邊短縮，股骨大轉子頂端在Nelaton線之上，大轉子明顯突出。

　　(4)“嵌插”型骨折手工勞動 病人有時仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。

　　4.治療

　　(1)無明顯移位的外展“嵌插”型骨折，可用持續皮牽引6～8周。3個月后考慮扶腋杖下地行走。

　　(2)內收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮牽引或脛骨結節處骨牽引，定患肢于外展內旋位。7～10日內進行內固定術。

　　(3)65歲以上病人的股骨頭下骨折，發生股骨頭缺血性壞死的機會較多，骨折不愈合，如全身情況許可，可作人工股骨頭置換術或全髖置換術。

　　(4)對年齡過大、體力較差，不宜作手術內固定或人工股骨頭置換術者，可作皮牽引，保持下肢于中立位。

　　(5)兒童和青壯年的股骨頸骨折，往往需要很大的暴力才會造成骨折，以低位經頸骨折為主。由于兒童股骨頭血液供應與成人不同，因而很容易發生缺血性壞死，故應采用內固定治療。

　　(6)陳舊性股骨頸骨折不愈合，可作人工股骨頭置換術或內固定術。

　　第22題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：化膿性關節炎;

　　化膿性關節炎為關節內化膿性感染，多見于兒童，好發與髖、膝關節。其病理過程可分為：漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。

　　1.診斷

　　化膿性關節炎根據全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷X線表現出現較遲，不能作為診斷依據。根據穿刺和關節液檢查對早期診斷很有價值，應作白細胞計數、分類、涂片染色找病菌。化膿性關節炎通常需與關節結核、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、痛風等作鑒別診斷。

　　2.治療

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。

　　(2)關節腔內注射抗生素：每天作一次關節穿刺，抽出關節液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說明治療有效，可繼續使用，直至關節積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應采用灌洗療法或切開引流。

　　(3)關節腔灌洗：適用與表淺的大關節。如膝關節，先在膝關節兩側穿刺，經穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。

　　(4)關節切開引流：適用較深的大關節，穿刺插管難以成功的部位，如髖關節，應該及時切開引流術。

　　(5)功能鍛煉：為防止關節內粘連，盡可能保留關節功能，可作持續關節被動活動(CPM)，一般在3周后即鼓勵病人作主動運動，如缺乏持續被動活動裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關節攣縮。

　　(6)擇期手術矯形：晚期病例例如關節強直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術矯形。

　　☆☆☆☆☆考點6：骨與關節結核;

　　骨與關節結核是一種繼發性病變，約90%繼發于肺結核，少數繼發于消化道結核或淋巴結核。骨與關節結核包括骨結核、滑膜結核和全關節結核。

　　1.臨床表現

　　骨與關節結核發病緩慢。初有低熱、盜汗、倦怠、食欲減退、貧血和體重減輕，多為單發。早期常有輕度腫脹、疼痛與壓痛。稍晚關節呈梭形腫脹，功能障礙和肌萎縮。膿腫常局限于病灶附近，一般沒有紅、熱，故稱冷膿腫或寒性膿腫。病灶發生混合感染后，局部炎性反應明顯，全身中毒反應加劇。實驗室檢查有輕度貧血、血沉在活動期一般都加快。膿液中結核桿菌培養陽性率為70%左右。

　　X線攝片診斷非常重要，軟組織內有膿腫陰影，骨干結核常顯示骨干周圍有密度增高的層狀骨膜增生。全關節結核則顯示軟骨下有骨質破壞，關節面模糊，關節間隙變窄或小的死骨陰影。有些病例X線片表現有關節脫位、半脫位或病理性骨折。

　　2.診斷

　　根據病史、癥狀、體征、實驗室和X線檢查，除單純滑膜結核外，一般都能作出比較正確的診斷。本病須與類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、化膿性關節炎、化膿性骨髓炎及骨腫瘤相鑒別。

　　3.治療原則

　　骨與關節結核是全身性感染的局部表現。治療時應整體與局部兼顧。

　　(1)全身治療：包括休息、營養及支持療法，對貧血患者可間斷輸血，合理應用抗結核藥物。

　　(2)局部治療：包括局部制動、膿腫穿刺、局部注射抗結核藥物和手術治療。若全身情況好轉，可進行病灶清除術。適應證有：①任何部位的骨關節結核、有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者;②竇道流膿經久不愈者;③單純骨結核或滑膜結核經藥物治療未能控制，即將發展成全關節結核者;④病灶清除術應做好術前準備：抗結核藥物至少要在術前應用2周;積極增強體力;對凝血功能較差的病人，應在術前給予維生素K和安絡血等藥物;因混合感染而體溫升高的病人不宜作大范圍的病灶清除手術。

　　判斷結核病變是否治愈的標準為：①全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常;②局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道;③X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收替代。骨質疏松好轉，病灶邊緣輪廓清晰或關節已融合。符合上述三項表示病變已靜止;④起床活動一年或參加工作半年后仍能保持以上三項指標者表示已基本治愈。

　　第23題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：妊娠合并急性病毒性肝炎;

　　1.妊娠與肝炎問的相互影響

　　(1)妊娠對病毒性肝炎的影響 妊娠的生理變化可增加肝臟負擔，使原有肝損害進一步加重：①妊娠期腎上腺皮質、卵巢、胎盤等產生多量雌激素需在肝內滅活，并妨礙肝臟對脂肪的轉運影響膽汁的排泄;②胎兒代謝產物需經母體肝內解毒;③分娩時體力消耗、缺氧，酸性代謝物質產生增加，產后出血，加重肝臟負擔;④并發妊娠期高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝時，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷治療難度增加。

　　(2)病毒性肝炎對孕婦、胎兒及新生兒的影響：妊娠早期，可加重早孕反應。發生于妊娠晚期，妊娠期高血壓疾病發病率增高。分娩時容易發生產后出血。若為重癥肝炎，常并發DIC，出現全身出血傾向，直接威脅母嬰安全。圍生兒患病率、死亡率高，流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡率均明顯增高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發病率約高2倍。妊娠期患病毒性肝炎，胎兒可通過垂直傳播而感染，尤以乙型肝炎母嬰傳播率較高。

　　2.母嬰傳播

　　(1)甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通過胎盤傳給胎兒，但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎，分娩過程中接觸母體血液或受糞便污染可使新生兒感染。

　　(2)乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母嬰傳播。母嬰傳播有3種途徑：①宮內感染的存在;②產時胎兒通過產道時吞咽含母血、羊水、陰道分泌物感染;③產后接觸母乳及母親唾液感染。

　　3.妊娠合并重癥肝炎的診斷要點

　　(1)消化道癥狀嚴重，表現為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現腹水。

　　(2)黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L(10mg/dl)。

　　(3)出現肝臭氣味，肝臟進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白球蛋白比倒置。

　　(4)凝血功能障礙，全身出血傾向。

　　(5)迅速出現肝性腦病表現，煩躁不安、嗜睡昏迷。

　　(6)肝腎綜合征出現急性腎功能衰竭。

　　4.鑒別診斷

　　妊娠早期應與妊娠劇吐引起的肝損害鑒別;孕晚期應與妊娠期高血壓疾病引起的肝損害、妊娠肝內膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝、妊娠期藥物性肝損害相鑒別。

　　5.乙型肝炎的預防

　　預防HBV的母嬰傳播應從妊娠前著手。患急性肝炎婦女至少應于肝炎痊愈后半年，最好2年后懷孕。對所有孕婦應篩查夫婦雙方HBsAg，進一步檢查無癥狀攜帶者的血清標志物。HBsAg及HBeAg陽性孕婦分娩時應注意隔離，防止產程延長、胎兒窘迫、羊水吸入、軟產道裂傷。剖宮產可使胎兒接觸大量母血，對預防胎兒感染的作用不大。為阻斷乙型肝炎的母嬰傳播，首先可以進行孕婦的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)注射。加強圍生期保健，重視孕期監護，并定期復查;新生兒出生后可采取主動免疫、被動免疫、聯合免疫將有效保護新生兒。肝炎婦女不宜哺乳。

　　6.處理

　　(1)妊娠期處理原則與非孕期相同。注意休息，加強營養，進行保肝治療，預防感染，產時嚴格消毒，并用廣譜抗生素。

　　(2)妊娠期重癥肝炎：預防及治療肝昏迷，預防及治療DIC。

　　(3)產科處理：妊娠早期如為輕癥，應積極治療，可繼續妊娠。慢性活動性肝炎，適當治療后終止妊娠。中、晚期盡量避免終止妊娠，避免手術、藥物對肝臟的影響。加強胎兒監護，防治妊娠期高血壓疾病。分娩前準備好新鮮血液，宮口開全后可行胎頭吸引術或產鉗術助產，縮短第二產程，胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產后出血。重癥肝炎，經積極控制24小時后迅速以剖宮產終止妊娠。產褥期應用對肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染，是防止肝炎病情惡化的關鍵。不宜哺乳者應及早回奶。回奶不能用對肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或****外敷芒硝。

　　第24題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點10：卵巢腫瘤的治療原則及主要方法;

　　1.良性腫瘤

　　一經確診，應手術治療。根據患者年齡、生育要求及對側卵巢情況決定手術范圍。年輕、單側良性腫瘤應行患側附件或卵巢切除術或卵巢腫瘤剝出術，保留對側正常卵巢;即使雙側腫瘤，也應爭取行卵巢腫瘤剝出術，以保留部分卵巢組織。絕經后期婦女應行全子宮及雙側附件切除術。術中除剖開腫瘤肉眼觀察區分良、惡性外，必要時作冰凍切片組織學檢查以確定手術范圍。

　　2.交界性腫瘤

　　(1)早期(Ⅰ期和Ⅱ期)：全子宮雙附件切除術。年輕、希望保留生育功能的Ⅰ期患者可行患側附件切除術或卵巢腫瘤剝出術，術后不必加用放療或化療。

　　(2)晚期(Ⅲ期和Ⅳ期)：治療方法同晚期卵巢癌。

　　3.惡性腫瘤

　　治療原則是手術為主，加用化療、放療的綜合治療。

　　(1)手術：手術范圍：Ⅰa、Ⅰb期應作全子宮及雙側附件切除術。Ⅰc期及其以上同時行大網膜切除術。腫瘤細胞減滅術是指對晚期(Ⅱ期及其以上)患者應盡量切除原發病灶及轉移灶，使腫瘤殘余灶直徑≤1cm，必要時切除部分腸曲，行結腸造瘺、切除膽囊或脾等，現多主張同時常規行后腹膜淋巴結清掃術(包括腹主動脈旁及各組盆腔淋巴結)。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側卵巢：①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好，②術中剖視對側卵巢未發現腫瘤;③術后有條件嚴密隨訪。

　　(2)化學藥物治療：為主要的輔助治療。常用藥物有

　　鉑類：順鉑和卡鉑。

　　烷化劑：環磷酰胺、異環磷酰胺、塞替哌和美法侖等。

　　抗代謝類：氟尿嘧啶。

　　抗瘤抗生素類：放線菌素D、平陽霉素等。

　　抗腫瘤植物成分類：長春新堿、紫杉醇等。

　　近年來多為聯合應用，并以鉑類藥物為主藥。腹腔內化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優點在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內殘余種植癌灶。

　　(3)放射治療：為手術和化療的輔助治療。無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無性細胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。

　　第25題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：閉經部位的診斷步驟;

　　首先區分是原發性閉經抑或繼發性閉經。若為原發性閉經，首先檢查****及女性第二性征、子宮的發育情況。

　　1.子宮功能檢查

　　(1)子宮內膜活檢或診斷性刮宮。

　　(2)子宮輸卵管碘油造影。

　　(3)藥物撤退試驗：用于評估體內雌激素水平以確定閉經程度。

　　孕激素試驗：出現撤藥性出血(陽性反應)，提示子宮內膜已受一定水平的雌激素影響，為Ⅰ度閉經。若無撤藥性出血(陰性反應)，應進一步行雌、孕激素序貫試驗。

　　雌、孕激素序貫試驗：適用于孕激素試驗陰性的閉經患者。發生撤藥性出血者為陽性，提示子宮內膜功能正常，可排除子宮性閉經，引起閉經的原因是患者體內雌激素水平低落，為Ⅰ度閉經，應進一步尋找原因。無撤藥性出血者為陰性，應重復一次試驗，若仍無出血，提示子宮內膜有缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經。

　　2.卵巢功能檢查

　　(1)基礎體溫測定。

　　(2)陰道脫落細胞學檢查。

　　(3)宮頸粘液結晶檢查。

　　(4)激素測定：血甾體激素測定：包括雌二醇、孕酮及睪酮測定。對雌激素試驗陽性者，為確定原發病因在卵巢、垂體或下丘腦，需作血FSH、LH、PRL放射免疫測定。

　　3.垂體功能檢查

　　催乳激素及垂體促性腺激素測定，PRL正常值為0～20μg/L，PRL>25μg/L時稱高催乳激素血癥。PRL升高者，測定TSH，TSH升高者，為甲狀腺功能減退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L時應行頭顱MRI或CT檢查，以排除垂體腫瘤。PRL正常者，則應測定垂體促性腺激素。月經周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L或LH/FSH比例為2～3時，應高度懷疑為多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂體功能減退病變可能在垂體或下丘腦。

　　第26題

　　試題答案：A

　　第27題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點2：心理活動;

　　1.心理學的概念

　　心理學是研究機體心理活動和行為規律的科學，其研究對象是人的心理活動和個體的行為。

　　2.心理活動的定義及分類

　　心理活動又稱心理現象，包括兩個方面，即心理過程和人格。心理過程是指心理活動發生、發展、消失的動力過程，包括認識過程、情緒過程和意志過程。人格又稱個性，包括兩個方面：①人格特征，是指先天遺傳、穩定不易變化的心理特征，如氣質、性格、能力等;②人格傾向，即后天習得、隨環境變化而產生的心理傾向，如世界觀、人生觀、理想、需要、動機、興趣等。心理活動的分類如下：

　　第28題

　　試題答案：E

　　第29題

　　試題答案：D

　　第30題

　　試題答案：B

　　第31題

　　試題答案：B

　　第32題

　　試題答案：B

　　第33題

　　試題答案：E

　　第34題

　　試題答案：D

　　第35題

　　試題答案：C

　　第36題

　　試題答案：C

　　第37題

　　試題答案：E

　　第38題

　　試題答案：E

　　第39題

　　試題答案：C

　　第40題

　　試題答案：A

　　第41題

　　試題答案：B

　　第42題

　　試題答案：D

　　第43題

　　試題答案：E

　　第44題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點15：腦損傷的分級;

　　按格拉斯哥昏迷分級 13～15分者為輕度顱腦損傷;9～12分者為中度顱腦損傷;3～8分者為重度顱腦損傷。按傷情輕重可分為：

　　1.輕型(Ⅰ級)

　　主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在20分鐘以內，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經系統和腦脊液檢查無明顯改變。

　　2.中型(Ⅱ級)

　　主要指輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓，昏迷在6小時以內，有輕度的神經系統陽性體征，有輕度的生命體征改變。

　　3.重型(Ⅲ級)

　　主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，有明顯神經系統陽性體征，有明顯生命體征改變。

　　第45題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：受精與著床;

　　卵子從卵巢排出后進入輸卵管內，停留在輸卵管壺腹部與峽部聯接處等待受精。精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂，釋放出頂體酶，稱為頂體反應。通過酶的作用，精子得以穿過放射冠和透明帶。一俟精子頭部與卵子表面接觸，便開始了受精過程。已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶為受精的開始，卵原核與精原核融合為受精的完成。

　　受精卵開始進行有絲分裂的同時，借助輸卵管蠕動和纖毛推動，向子宮腔方向移動，約在受精后第3日，分裂成由16個細胞組成的實心細胞團，稱為桑椹胚，也稱早期囊胚。約在受精后第4日，早期囊胚進入子宮腔，在子宮腔內繼續分裂發育成晚期囊胚。在受精后第6～7日，晚期囊胚透明帶消失之后開始著床。

　　著床必須具備的條件有：①透明帶消失;②囊胚細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞;③囊胚和子宮內膜同步發育并相互配合;④孕婦體內有足夠數量的孕酮。

　　受精卵著床后，子宮內膜迅速發生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關系，將蛻蟆分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜3部分：①底蛻膜：指與囊胚極滋養層接觸的子宮肌層之間的蛻膜，以后發育成為胎盤的母體部分;②包蛻膜：指覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，子宮腔消失;③真蛻膜(壁蛻膜)：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：蛋白質-熱能營養不良的臨床表現;

　　體重不增是最先出現的癥狀，繼之體重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少或消失，首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。腹部皮下脂肪層厚度是判斷營養不良程度的重要指標之一。隨營養不良程度加重，除體重減輕、皮下脂肪減少更明顯外，逐漸出現全身癥狀及生化代謝改變。重度營養不良時皮下脂肪消失殆盡、皮包骨樣、面如老人，反應差、呆滯，肌肉萎縮，肌張力低下，低體溫、脈搏緩慢，心電圖呈低電壓、T波可低平。不同程度營養不良的臨床表現詳見下表：

　　第47題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點20：其他微生物所致肺炎;

　　1.肺炎支原體肺炎

　　病原體為肺炎支原體(MP)，是介于細菌和病毒之間的一種原核生物，含有DNAG與RNA，無細胞壁。主要經呼吸道傳染，占小兒肺炎的20%，在密集人群中占50%。常年皆可發生，流行周期為4～6年。MP可經血行播散至全身任何器官組織;另外，MP抗原與人體某些組織存在著部分共同抗原，感染后可產生相應組織的自身抗體，形成免疫復合物，導致多系統的免疫損害。故MP發病機制與直接侵犯及免疫損害兩者均有關。已往認為本病多見于年長兒，近年嬰幼兒感染率達25%～69%。常有發熱，熱型不定，熱程1～3周，刺激性咳嗽為突出表現，有的酷似百日咳樣咳嗽，咯出粘稠痰，甚至帶血絲。肺部體征常不明顯。嬰幼兒則發病急，病程長，病情較重。以呼吸困難、喘憋和聞及喘鳴音較突出，肺部濕羅音比年長兒多。

　　部分患兒出現全身多系統的臨床表現，如溶血性盆血、心肌炎、腦膜炎、格林-巴利綜合征、肝炎、各型皮疹、腎炎等。肺外疾病可伴有呼吸道癥狀，也可直接以肺外表現起病。有人提出：兒童如有發熱、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒癥狀不重者，應考慮MP感染，進一步作相應實驗室檢查。

　　X線改變大體分為4種：

　　(1)以肺門陰影增濃為突出;

　　(2)支氣管肺炎改變;

　　(3)間質性肺炎改變;

　　(4)均一的實變影。

　　2.衣原體肺炎

　　衣原體是一種介于病毒與細菌之間的微生物，寄生于細胞內，含有DNA和RNA，有細胞膜。沙眼衣原體是引起小于6個月嬰兒肺炎的重要病原，可于產時或產后感染，病理改變特征為間質性肺炎。患兒起病緩慢，先有鼻塞、流涕，而后出現氣促和頻繁咳嗽，有的酷似百日咳樣陣咳，但無回聲，偶見呼吸暫停或呼氣喘嗚，半數病人可伴結膜炎。一般無發熱，有人認為<6個月的嬰兒無熱性支氣管肺炎應考慮本病，肺部可聞及濕羅音。胸部X線檢查呈彌漫性間質性和過度充氣改變，或有片狀陰影，肺部體征和X線所見可持續1個多月方消失。肺炎衣原體肺炎常見于>5歲小兒，大多為輕型。發病隱匿，體溫不高，1～2周后上感癥狀逐漸消退，咳嗽逐漸加重，可持續長達1～2個月，兩肺可聽到干濕羅音。X線胸征顯示單側肺下葉浸潤，少數呈廣泛單側或雙側肺浸潤病灶。可伴隨肺外表現，有紅斑結節、甲狀腺炎和格林巴利綜合征等。

　　第48題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：刺激性氣體對機體的致病作用;

　　1.刺激性氣體對機體的致病作用

　　刺激性氣體是一類對機體眼、呼吸道粘膜和皮膚具有以刺激作用為主要特征的化學物。

　　(1)刺激性氣體所致病變部位和病變程度主要取決于毒物的溶解度和濃度。前者與毒物作用部位有關，后者則與病變程度有關。

　　①急性作用

　　短時間高濃度吸入或接觸引起的病變，多發生于意外泄漏或噴濺事故。

　　1)局部炎癥：短時間高濃度吸入或接觸水溶性大的刺激性氣體，如氯氣、氨等，主要在接觸的局部或上呼吸道引起局部急性炎癥反應，如急性眼結膜炎、角膜炎或角膜腐蝕脫落，咽喉痙攣和水腫，局部皮膚灼傷等。

　　2)全身中毒：吸入刺激性氣體，尤其是水溶性小的氣體，如光氣、氮氧化物等，可到達呼吸道深部的細支氣管和肺泡，容易引起中毒性肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等損害。

　　3)變態反應：如氯氣中毒和二異氰酸甲苯酯引起的變態反應性哮喘性支氣管炎。

　　②慢性損害

　　長期低濃度刺激性氣體接觸可以引起慢性炎癥，如慢性結膜炎、鼻炎、咽炎、支氣管炎;牙齒酸蝕征;接觸性或過敏性皮炎。

　　③中毒性肺水腫

　　刺激性氣體中毒性肺水腫是刺激性氣體引起肺泡和肺毛細血管通透性增加所致肺間質和肺泡的水分淤滯。它是刺激性氣體中毒對人群健康的最大威脅。

　　刺激性氣體中毒性肺水腫的病程可分4期：

　　1)刺激期：刺激性氣體均可有程度和持續時間不等的呼吸道刺激癥狀和全身反應，如咳嗽、胸悶、氣急、頭暈、惡心、嘔吐等。水溶性小的刺激性氣體，有時癥狀可不明顯。

　　2)潛伏期：刺激期后患者自覺癥狀減輕或消失，但潛在的病理變化仍在發展，屬“假愈期”，潛伏期的長短取決于刺激性氣體的溶解度和濃度，一般為2～8小時，水溶性小的可達36～48小時，甚至72小時。

　　3)水腫期：癥狀劇烈，出現劇咳、呼吸困難、煩躁不安、咯出大量粉紅色泡沫性痰。患者面色蒼白，指端和口唇可呈明顯發組，脈搏加快，呼吸頻數，血壓下降，兩肺滿布濕啰音，體溫升高。實驗室檢查白細胞總數增高。動脈血氣分析，氧分壓降低。X線胸片示肺野透亮度減低、肺紋增多、增粗、紊亂;兩肺呈散在的或局限性邊緣模糊的點片狀陰影，有的可融合成狀如蝴蝶的大片狀陰影。

　　4)恢復期：一般3～4天癥狀減輕，7～11天可基本恢復。較重的中毒性肺水腫可后遺肺功能障礙。

　　2.預防和控制

　　刺激性氣體對人群的嚴重危害是突發性事故造成的群體性中毒和死亡，因此，預防控制的重點是消除事故隱患，早期發現和預防重度中毒，加強現場急救，預防控制并發癥。

　　(1)病因控制

　　①消除事故隱患，控制接觸水平：

　　1)加強對化學反應鍋、輸送管道、貯槽或鋼瓶等的維修及灌注、儲存和運送通道的安全防范，做好防爆、防火，防止跑、冒、滴、漏。

　　2)生產和使用刺激性氣體的設備和過程實行密閉化、自動化及局部吸出式通風，做好廢氣的回收和利用。

　　3)定期進行環境檢測，及時發現刺激性氣體超過最高容許濃度的原因，提出改進措施。

　　4)提高作業人員素質與自我保健意識。加強職工上崗前安全培訓，自覺執行安全操作規程，穿戴防護衣帽和防毒口罩。

　　②提高現場急救水平，控制毒物吸收

　　1)盡快使染毒者脫離接觸，進入空氣新鮮地帶，迅速脫去污染衣服，皮膚、眼染毒即刻進行清洗或中和解毒，視吸入或接觸氣體為酸性或堿性，分別以3%～5%碳酸氫鈉或3%～5%硼酸、檸檬酸沖洗，或濕敷，或呼吸道霧化吸入。

　　2)有潛在事故隱患的作業，應配置急救設備，如防毒面具、沖洗設備等。

　　(2)預防和早期檢出重度中毒對接觸人群中可能發生肺水腫者，進行密切觀察至少48～72小時，絕對休息，保持安靜，必要時給予鎮靜劑和地塞米松等處理;對可能發生喉頭水腫或痙攣導致窒息者，及時進行處理。

　　(3)治療與預防并發癥

　　①通氣吸氧，糾正缺氧。

　　②早期、短程、足量使用激素。

　　③限制靜脈補液，保持出入量負平衡。

　　④合理應用利尿劑、脫水劑，減少肺循環血容量，同時注意防止低血容量休克和電解質紊亂。

　　⑤合理應用抗生素。

　　采用上述綜合治療，合理處理治療矛盾，控制肺水腫的發展，預防ARDS、腦水腫及多臟器損害。

　　第49題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：心理治療的常用方法;

　　1.精神分析的常用方法

　　(1)自由聯想：是精神分析的基本手段。治療者要求病人毫無保留地訴說他想要說的一切，甚至是自認為荒謬、離奇、不好意思講的想法。

　　(2)移情：病人可能將治療者看成是過去與其心理沖突有關的某一人物，將自己對某人的體驗、態度、幻想等有關的情感不自覺地轉移到治療者身上，從而有機會重新“經歷”往日的情感，這就是移情。移情分正移情和負移情，正移情中，患者戀慕治療者，希望得到愛和感情的滿足;在負移情中，患者把治療者看成討厭、可恨的父母或其他形象，并發泄情緒。治療師利用移情，切忌感情用事。治療師也同樣會出現移情，稱為反移情，治療師必須十分清醒地把握住對來訪者的職業性關心和個人情感卷入的界限。

　　(3)阻抗：在自由聯想過程中病人在談到某些關鍵問題時所表現出來的自由聯想困難。

　　(4)釋夢：夢的內容能反映人們的潛意識，可以通過對夢的分析間接了解病人的深層次心理真諦。使以“夢”的形式反映的潛意識內容得到展現。

　　(5)解釋：精神分析師對病人的一些心理實質問題，如他所說的話的無意識含義進行解釋或引導，幫助患者將無意識沖突的內容帶人意識層面加以理解。

　　(6)疏泄：讓病人自由地表達被壓抑的情緒，特別是過去強烈的情感體驗。

　　2.行為主義治療的常用方法

　　根據學習理論和條件反射的原理，對患者行為進行訓練，以矯正適應不良行為的一類心理治療方法。最常用的有暴露療法、系統脫敏法、厭惡療法、自我控制療法等。適應證是：神經癥、人格障礙的不良行為、藥物和酒精依賴、其他不良習慣等。

　　(1)系統脫敏法：治療師幫助患者建立與不良行為反應相對抗的松弛條件反射，然后在接觸引起這種行為的條件刺激中，將習得的放松狀態用于抑制焦慮反應，使不良行為逐漸消退(脫敏)，最終矯正不良行為。系統脫敏法包括放松訓練、制定焦慮等級表及脫敏治療。主要適應證為恐怖、焦慮、強迫癥等神經癥。

　　(2)滿灌療法：讓病人面對(或通過想象)能產生強烈焦慮的環境，并保持一段時間，不允許病人逃避，由于焦慮過程有開始、高峰和下降的波動變化過程，最后可消除焦慮并最終預防條件性回避行為的發生。對患有嚴重心血管疾病、哮喘、潰瘍病的病人慎用。

　　(3)厭惡療法：在某一特殊行為反應之后緊接著給予一厭惡刺激，最終會抑制和消除此行為，病人出現不良行為時，就給予電擊、催吐等痛苦的刺激，形成條件反向，產生厭惡感。適用于治療藥癮、性變態和酒精依賴等。

　　(4)正強化和消退法：如果在行為之后得到獎賞，這種行為在同樣的環境條件下就會持續和反復出現，屬于正強化法。如果對行為不采取任何強化措施，這種行為發生頻率下降，即消退法。適用于治療飲食障礙、獲得性不良行為和精神發育不會病人的異常行為等。

　　(5)示范法：向某個個體呈現一定的行為榜樣，通過觀察他人的行為和行為后果進行模仿學習的行為療法。

　　(6)放松訓練法：按一定的練習程序，學習有意識地控制或調節自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，調整那些因緊張刺激而紊亂了的功能。

　　(7)生物反饋治療：借助于生物反饋儀、使病人了解自身的血壓、心率、腦電波等生理指標;經過反復訓練，學會控制自己的內臟活動，從而幫助緩解某些心理障礙和軀體疾病的癥狀。生物反饋對治療焦慮緊張、恐懼、強迫等心理障礙以及高血壓、冠心病、哮喘、中風后遺癥等軀體疾病有明顯療效。

　　(8)自信和社交技巧訓練：前者是訓練如何恰當地與人交往，方法有角色示范、脫敏和正強化。后者是進行社會技能方面的系統訓練，克服害羞等，方法有指導、角色示范和心理支持等。

　　(9)行為輔助工具：用設備使病人在自然環境下學習新的適應性行為，如用儀器治療口吃。

　　3.人本主義療法的特點

　　旨在向患者提供重新開始成長過程的新經驗。羅杰斯創立的”患者中心療法“中，將醫患關系視為改變和成長的最重要的治療因素。醫生應具備的三種成功的態度是：

　　(1)以患者為中心：動員患者內在的自我實現潛力，使病人有能力進行合理的選擇和治療他們自己。治療者的責任是創造一種良好的氣氛，使病人感到溫暖，不受壓抑，受到充分理解。

　　(2)把心理治療看成一個轉變過程：心理治療主要是調整自我的結構和功能的學習過程。治療者如同一個伙伴，幫助病人消除不理解和困惑，產生一種新的體驗方式，而放棄舊的自我形象。

　　(3)非指令性治療的技巧：反對操縱和支配病人，避免代替病人作決定，不提出需要矯正的問題，從而強化病人的言語表達，激發病人的情感，使病人進一步暴露自己，并隨之產生批判性的自我知覺。

　　第50題

　　試題答案：C

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