第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　第61題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　燒傷后的低血容量性休克，喪失的主要是血漿成分，僅球蛋白含量稍低于血漿，血液的細胞成分喪失少，特別在燒傷休克期，所以傷后在未補液情況下血液處于濃縮狀態，實驗室檢查最可能的發現是紅細胞比容增高。

　　第62題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：腹腔膿腫的診斷和治療;

　　1.膈下膿腫的診斷和治療

　　(1)診斷

　　膈下膿腫可發生在膈與肝之間、右肝下、左膈下、脾窩或小網膜囊內，其位置與原發病有關。常伴有胸膜炎、胸水形成。凡腹膜炎、內臟炎癥好轉后或腹部手術數日后再出現上腹部疼痛、弛張性高熱、白細胞增高，又無其他原因可解釋時應考慮到本病可能。可作影像學檢查：如X線攝片示膈抬高、胸腔積液、膈下可見占位陰影等;B超檢查發現有膈下液平段;CT檢查見有膈下膿腫形成，即可獲確診。

　　(2)治療

　　一般先作抗感染治療，應用有效抗生素，全身支持治療，可使早期炎癥和小膿腫吸收消退。膿腫形成后應設法排膿：

　　①穿刺引流：適用于位置淺表、單房性的膿腫。在B超引導下粗針穿刺見膿后，置硅膠管引流，并可用抗生素液沖洗膿腔;

　　②手術切排：適用于位置深、多房性膿腫，不能作穿刺抽膿者。應選擇易于接近膿腫的切口，排膿后應放置多孔引流管或雙套管負壓吸引。術中應避免誤入胸腔及膿液流入腹腔。

　　2.盆腔膿腫的診斷和治療

　　(1)診斷

　　盆腔腹膜面積小、吸收毒素能力低，故全身癥狀較輕。膿液積聚在直腸前窩內，最常見原因是闌尾穿孔。凡腹膜炎過程中或盆腔手術后，體溫下降后又升高或弛張不退，并有典型的直腸或膀胱刺激征，如有里急后重、大便頻而量少、呈粘液狀、尿頻尿急等;直腸指檢在直腸前壁觸及腫塊，有觸痛、波動感;經肛穿刺抽到膿液即可確診，但應與婦科盆腔炎性包塊或膿腫作鑒別。B超、CT檢查亦有助于確診。

　　(2)治療

　　①非手術治療：抗生素應用，熱水坐浴，溫水灌腸等，小膿腫可自行吸收;

　　②手術治療：肛鏡下在波動處穿刺抽膿，順穿刺針作小切口。擴大后置入引流管。已婚婦女可經后穹隆穿刺后切開引流。

　　第63題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：橈骨頭半脫位;

　　1.好發年齡及發生機制

　　橈骨頭半脫位多見于是5歲以下的小兒，因其橈骨頭未發育好，橈骨頸部的環狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜，一旦小兒的前臂被提拉，橈骨頭即向遠端滑移;恢復原位時，環狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關節內，稱為橈骨頭半脫位。

　　2.臨床表現與診斷

　　(1)有上肢被牽拉史。

　　(2)小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸。

　　(3)肘關節略屈曲，橈骨頭處有壓痛。

　　(4)X線檢查陰性。

　　3.治療方法

　　手法復位，不必任何麻醉。術者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關節屈曲至90°。開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動，來回數次大都可聽到輕微的彈響聲，小兒肯用手來取物，說明復位。復位后不必固定，但不可再暴力牽拉。

　　☆☆☆☆考點3：肘關節脫位;

　　1.分類

　　按尺橈骨近端移位的方向。可分為后脫位、前脫位、外側方脫位及內側方脫位，以后脫位最常見。

　　2.臨床表現

　　有外傷史，以跌倒的手掌著地致傷最為多見。

　　(1)患肘腫痛、不能活動，以健側手托患側前臂。肘關節處于半伸直位，被運動動肘不能伸直。

　　(2)肘后空虛，可觸到凹陷。

　　(3)肘后三角失去正常關系。

　　3.治療

　　(1)手法復位。

　　(2)以長臂石膏固定于屈肘90o位，再用三角巾懸吊2～3周。

　　(3)功能鍛煉，配合理療。

　　第64題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：硬膜下血腫;

　　顱內出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內血腫。臨床中根據血腫出現癥狀的時間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。

　　1.急性硬膜下血腫

　　根據其是否伴有腦挫裂傷而分為復合性血腫和單純性血腫。復合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點表現在：

　　(1)意識障礙：多數原發昏迷與繼發昏迷相重疊，呈現昏迷程度逐漸加重。

　　(2)顱內壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

　　(3)局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

　　(4)臨床癥狀重，進展快，一側瞳孔散大后不久，對側瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態。

　　(5)CT：在顱骨內板與腦表面之間呈現新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血腫

　　傷后3周以上出現癥狀的硬膜下血腫。出血來源為腦表面小靜脈，出血量較少，凝固分解、液化，逐漸形成包膜。囊內滲透壓增高從周圍不斷吸收腦脊液使容積遞增或包膜血管再出血，引起腦受壓和顱內壓增高。臨床表現在以下方面：

　　(1)慢性顱內壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經乳頭水腫。

　　(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語和局灶性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

　　(4)CT檢查：顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結構向對側移位。

　　第65題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：子宮頸癌的轉移途徑及臨床分期;

　　1.轉移途徑

　　主要為直接蔓延及淋巴轉移，血行轉移極少見。

　　(1)直接蔓延：最常見。癌組織向局部浸潤，并向鄰近器官及組織擴散。向上、下累及子宮體及陰道，向兩側蔓延至主韌帶、陰道旁組織，延伸到骨盆壁。癌灶向前、后蔓延可侵犯膀胱或直腸。

　　(2)淋巴轉移：宮頸癌的淋巴結轉移分為一級組包括宮頸旁、閉孔、骼2內、骼2外淋巴結;二級組包括髂總、腹股溝深淺、腹主動脈旁淋巴結。

　　(3)血行轉移：發生在晚期，轉移至肺、腎或脊柱等。

　　2.臨床分期

　　采用國際婦產科協會(FIGO，1995)修訂的臨床分期，詳見下表：

　　☆☆☆☆☆考點16：子宮頸癌的預防及治療;

　　1.預防

　　(1)普及防癌知識，提倡晚婚、少育，開展性衛生教育。

　　(2)健全婦女防癌保健網，定期開展宮頸癌的普查普治，早期發現、早診斷和早治療。

　　(3)積極治療中、重度宮頸糜爛。注意高危因素，重視高危患者。

　　(4)及時診斷和治療CIN，以阻斷宮頸癌的發生。

　　2.治療

　　(1)宮頸上皮內瘤樣病變：CINⅠ級，可暫按炎癥處理;確診為CINⅡ級者，電熨、冷凍、激光、冷凝或宮頸錐切術進行治療;診斷為CINⅢ級者，行子宮全切術。年輕患者若迫切要求生育，可行宮頸錐切術。

　　(2)鏡下早期浸潤癌：擴大子宮切除術(筋膜外子宮全切)。

　　(3)浸潤癌：常用的方法有手術、放療及手術聯合放療3種。放療適用于各期患者，手術適用于Ⅰb～Ⅱa期患者。宮頸腺癌對放療敏感度稍差，可能應爭取手術或放療加手術綜合治療。

　　手術治療：采用子宮廣泛切除術和盆腔淋巴結清掃術。宮頸癌轉移卵巢的機會較少，卵巢無病變的年輕患者可予保留。手術并發癥有術時及術后出血、術時損傷臟器、術后盆腔感染、淋巴囊腫、尿潴留、尿漏等。

　　放射治療：包括體外及腔內照射兩方面。

　　手術及放射聯合治療：宮頸較大病灶，術前放療或術后證實淋巴結或宮旁組織有轉移或切除殘端有癌細胞殘留，放療作為手術后的補充治療。

　　第66題

　　試題答案：B

　　第67題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：閉經部位的診斷步驟;

　　首先區分是原發性閉經抑或繼發性閉經。若為原發性閉經，首先檢查乳房及女性第二性征、子宮的發育情況。

　　1.子宮功能檢查

　　(1)子宮內膜活檢或診斷性刮宮。

　　(2)子宮輸卵管碘油造影。

　　(3)藥物撤退試驗：用于評估體內雌激素水平以確定閉經程度。

　　孕激素試驗：出現撤藥性出血(陽性反應)，提示子宮內膜已受一定水平的雌激素影響，為Ⅰ度閉經。若無撤藥性出血(陰性反應)，應進一步行雌、孕激素序貫試驗。

　　雌、孕激素序貫試驗：適用于孕激素試驗陰性的閉經患者。發生撤藥性出血者為陽性，提示子宮內膜功能正常，可排除子宮性閉經，引起閉經的原因是患者體內雌激素水平低落，為Ⅰ度閉經，應進一步尋找原因。無撤藥性出血者為陰性，應重復一次試驗，若仍無出血，提示子宮內膜有缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經。

　　2.卵巢功能檢查

　　(1)基礎體溫測定。

　　(2)陰道脫落細胞學檢查。

　　(3)宮頸粘液結晶檢查。

　　(4)激素測定：血甾體激素測定：包括雌二醇、孕酮及睪酮測定。對雌激素試驗陽性者，為確定原發病因在卵巢、垂體或下丘腦，需作血FSH、LH、PRL放射免疫測定。

　　3.垂體功能檢查

　　催乳激素及垂體促性腺激素測定，PRL正常值為0～20μg/L，PRL>25μg/L時稱高催乳激素血癥。PRL升高者，測定TSH，TSH升高者，為甲狀腺功能減退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L時應行頭顱MRI或CT檢查，以排除垂體腫瘤。PRL正常者，則應測定垂體促性腺激素。月經周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L或LH/FSH比例為2～3時，應高度懷疑為多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂體功能減退病變可能在垂體或下丘腦。

　　第68題

　　試題答案：E

　　第69題

　　試題答案：E

　　第70題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點13：診斷和篩檢試驗評價指標;

　　標準是當前為臨床醫學界公認的診斷某病最可靠的方法。

　　對診斷試驗和篩檢試驗的評價，主要從試驗的真實性、可靠性及效益三個方面進行評價。

　　1.真實性

　　是指測定值與實際值符合的程度。真實性包括靈敏度和特異度兩方面。

　　(1)靈敏度

　　靈敏度指將實際有病的人正確地判斷為患者的能力，即真陽性率。

　　假陽性率指實際無病者而被判定為有病者的百分率，即誤診率。

　　(2)特異度

　　特異度指將實際未患某病的人正確地判斷為未患某病的能力，即真陰性率。

　　假陰性率指實際有病者而被判定為非病者的百分率，即漏診率。

　　(3)約登指數

　　約登指數又稱為正確指數，是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評價真實性的指標，理想的實驗應是1。

　　2.可靠性

　　指在相同條件下重復試驗獲得相同結果的穩定程度。用變異系數和符合率來評價可靠性。

　　3.預測值

　　分為陽性預測值和陰性預測值。陽性預測值是指試驗為陽性者真正患有該病的可能性，陰性預測值是指試驗為陰性者真正沒有患該病的可能性。

　　第71題

　　試題答案：B

　　第72題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：血漿蛋白質來源及功能;

　　1.血漿蛋白質來源：血漿蛋白質絕大部分在肝臟合成，γ球蛋白由漿細胞合成。此外，血漿中有很多酶除個別由血管壁細胞產生，大多由外分泌腺或組織細胞產生后分泌或溢入血液。

　　2.血漿蛋白質功能

　　(1)維持血漿膠體滲透壓雖然血漿膠體滲透壓僅占血漿總滲透壓的極小部分，但它對水在血管內外的分布起決定作用。正常人血漿膠體滲透壓的大小取決于血漿蛋白質的摩爾濃度。清蛋白在血漿中的摩爾濃度高，故對血漿滲透壓的維持起重要作用。

　　(2)維持血漿正常的pH蛋白質是兩性電解質，血漿蛋白鹽與相應的蛋白質形成緩沖對參與維持血漿正常的pH。

　　(3)運輸作用血漿中的清蛋白能與脂肪酸、Ca2+、膽紅素、磺胺等多種物質結合。血漿蛋白質還可與親脂性物質結合，血漿蛋白還能與易被細胞攝取和易隨尿排除的小分子結合，防止它們從尿丟失。血漿中還有皮質激素傳遞蛋白、運鐵蛋白、銅藍蛋白等，這些載體蛋白除運輸血漿中的物質外，還具有調節被運輸物質代謝的作用。

　　(4)免疫功能。

　　(5)催化作用血漿中有三類酶：①血漿功能酶：它主要在血漿發揮作用，如凝血及纖溶系統的多種蛋白水解酶;②外分泌酶：如胃蛋白酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶等。在生理條件下這些酶少量逸入血漿，但當這些臟器受損時，逸入血漿的酶量增加，血漿內相關酶的活性增高;③細胞酶：為存在于細胞和組織內參與物質代謝的酶類。隨著細胞的不斷更新，這些酶可釋放入血。正常時它們在血漿中含量甚微。這些酶大部分無器官特異性;小部分來源于特定的組織，表現為器官特異性。當特定的器官有病變時，血漿中相應的酶活性增高，可用于臨床酶學檢驗。

　　(6)營養作用體內的某些細胞能吞飲血漿中的蛋白質，然后由細胞內的酶類將其分解成氨基酸參入氨基酸池，用于組織蛋白質的合成，或轉變成其他含氮化合物。此外，蛋白質還能分解供能。

　　(7)凝血、抗凝血和纖溶作用血漿中存在眾多的凝血因子、抗凝血和纖溶物質，它們在血液中相互作用、相互制約，保持循環血流通暢。

　　第73題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：壞死的類型;

　　1.凝固性壞死

　　壞死組織由于蛋白質凝固，呈灰白或灰黃色，質實而干燥，與健康組織有明顯分界。鏡下，壞死組織細胞核消失，但組織的輪廓依稀可見，如腎、脾的貧血性梗死。

　　凝固性壞死的特殊類型：

　　(1)干酪樣壞死：主要是結核桿菌引起的壞死。因含脂質成分較多，質地松軟，狀如奶酪，稱干酪樣壞死;

　　(2)壞疽：組織壞死后，因伴有不同程度的腐敗菌感染，從而使壞死組織呈現黑褐色的特殊形態改變。黑褐色的產生是由于壞死組織經腐敗菌感染分解產生硫化氫，與血紅蛋白中分解出來的鐵離子結合，形成黑色的硫化鐵沉淀所致。

　　壞疽可分為三種類型：

　　(1)干性壞疽：由于動脈受阻而靜脈仍通暢，使壞死組織水分少，加之空氣蒸發，使病變組織干燥，細菌不易繁殖，病變發展慢，多見于四肢末端，原因有下肢動脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎等;

　　(2)濕性壞疽：常發生于肢體或與外界相通的臟器(腸、子宮、肺等)。因動脈閉塞而靜脈回流又受阻，壞死組織水分多，適合腐敗菌生長，局部腫脹，呈污黑色。腐敗菌分解蛋白質，產生吲哚、糞臭素等，引起惡臭。與正常組織分界不清，全身中毒癥狀重;

　　(3)氣性壞疽：因深部肌肉的開放性創傷合并產氣莢膜桿菌等厭氧菌感染，細胞分解壞死組織并產生大量氣體，使壞死組織內因含氣泡呈蜂窩狀，按之有捻發音。病變發展迅速，中毒癥狀嚴重會引起死亡。

　　2.液化性壞死

　　壞死組織發生酶性水解而液化，使壞死組織呈液狀。主要發生在蛋白質少而脂質多(如腦)或產生蛋白酶多(如胰腺)的組織。凝固性壞死的組織發生細菌感染時內含大量中性粒細胞，因其破壞釋放出大量水解酶，溶解組織，也能引起液化性壞死。

　　第74題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：多巴胺的臨床應用;

　　1.抗休克

　　用于感染性休克、心源性休克和出血性休克的治療，對伴有心收縮力減弱及尿量減少而血容量己補足的患者療效較好。

　　2.急性腎衰竭

　　可與利尿藥合并使用。

　　3.急性心功能不全。

　　☆☆☆☆考點2：去甲腎上腺素的臨床應用及不良反應;

　　1.臨床應用

　　(1)休克：早期神經源性休克或藥物中毒引起的低血壓，去甲腎上腺素應用僅為暫時維持措施，切不可長時間、大劑量使用，以免造成腎血流減少及微循環障礙加重。

　　(2)上消化道出血：取本品1～3mg稀釋后口服，可使食管或胃內的血管收縮而止血。

　　2.不良反應

　　(1)局部組織缺血壞死：靜滴時間過長、劑量過大或藥液外漏可引起局部缺血性壞死。用藥時如出現外漏應立即更換注射部位，并熱敷及用普魯卡因或α受體阻斷藥作局部浸潤注射，以擴張局部血管。

　　(2)急性腎衰竭：用量過大或用藥時間過長均可造成腎臟血管強烈收縮，出現少尿、無尿和腎實質損傷，故用藥期間應使尿量維持在每小時25m1以上。

　　第75題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點4：氯沙坦的藥理作用及作用機制;

　　氯沙坦(losartan)為血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)受體拮抗藥，具有良好的抗高血壓作用及逆轉心肌肥厚的作用，在與受體的結合上其與ATⅡ競爭，能有效的選擇性地阻斷ATⅡ與AT1結合，降低外周阻力及血容量，而使血壓下降。降壓效果與ACE抑制藥相似。但對ATⅡ的拮抗作用較ACE抑制藥更完全。

　　第76題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：乙胺丁醇的藥理作用及臨床應用;

　　為一線抗結核藥，對系列期結核桿菌有較強的抑制作用，對其他細菌無效。單用易產生耐藥性。常與異煙肼和利福平合用治療初治患者，與利禍事平和卷曲霉素合用治療復治患者，更適用于經鏈霉素和異煙肼治療無效的病人。

　　第77題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：細菌的特殊結構;

　　細菌的特殊結構包括莢膜、鞭毛、菌毛及芽胞。

　　1.莢膜的定義及與細菌致病性的關系

　　有莢膜在其細胞壁外有一層較厚(>0.2mm)較粘稠的結構，其化學成分多數菌為多糖，少數菌為多肽。莢膜的形成與環境條件有密切關系，其具有抗原性，為分型和鑒定細菌的依據。莢膜的功能包括：(1)抗吞噬作用;(2)粘附作用;(3)抗有害物質的損傷作用，與細菌致病性有關。

　　2.鞭毛的定義及與醫學的關系

　　弧菌、螺菌、占半數的桿菌及少數球菌由其細胞伸出菌體外細長的蛋白性絲狀體，稱為鞭毛。根據鞭毛菌上鞭毛位置和數量，分為單毛菌、雙毛菌、叢毛菌和周毛菌。鞭毛是運動器，它使鞭毛菌趨向營養物質，而逃避有害物質并且具有抗原性并與致病性有關。例如沙門菌的H抗原，具有使腸道菌穿透腸粘液層侵及腸粘膜上皮細胞的能力。

　　3.菌毛的定義、分類和與醫學的關系

　　許多G-菌及個別G+在其菌體表面有細而短、多而直的蛋白性絲狀體，稱為菌毛。菌毛分為普通菌毛和性菌毛兩類：

　　(1)普通菌毛，數量多、短而直，它使細菌粘附于宿主細胞表面致病;

　　(2)性菌毛，每菌僅數根粗而長的性菌毛，它由F質粒表達。有性菌毛菌稱為F+菌，可通過性菌毛的結合，將遺傳信息如細菌毒力、耐熱性等傳遞給予F-受體菌。

　　4.芽胞的定義及與醫學的關系

　　需氧或厭氧芽胞桿菌屬的細菌繁殖體，當處于不利的外界環境下，在菌體內形成厚而堅韌芽胞壁及外殼的圓形或卵圓形小體，稱為芽胞。它為細菌的休眠狀態，其抵抗力遠遠大于繁殖體，由于芽胞對熱、干燥、輻射及消毒劑有很強的抵抗力，所以是是滅菌效果的指征。芽胞可存活在自然界數年以上，一旦條件適宜，又能出芽回復為繁殖體而致病，例如炭疽、破傷風、肉毒中毒和氣性壞疽等，均由芽胞菌引起。

　　第78題

　　試題答案：C

　　第79題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診斷和鑒別診斷;

　　1.慢支的診斷

　　根據咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病持續三個月，連續兩年以上，并除外其他原因(如肺結核、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺癌、心臟病、心力衰竭等)所致的慢性咳嗽者，即可做出慢支的診斷。如每年發病持續不足三個月，但有明確的客觀檢查依據(如X線、呼吸功能等)亦可診斷。

　　2.阻塞性肺氣腫的診斷

　　根據慢支的病史或長期吸煙史，臨床上出現逐漸加重的呼吸困難以及肺氣腫體征，X線檢查顯示肺氣腫征象，肺功能檢查RV/TLC>40%，可做出診斷。

　　3.鑒別診斷

　　慢支和肺氣腫應與以下疾病相鑒別：

　　(1)支氣管哮喘：其臨床特征為反復發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，一般無慢性咳嗽、咳痰史，發作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無癥狀。而喘息型慢支常在多年咳嗽、咳痰之后出現喘息癥狀，控制感染和解痙等治療后癥狀可緩解，但肺部鳴音不易消失。

　　(2)支氣管擴張癥：其臨床特征為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血，病變部位常有固定的濕啰音，可有杵狀指(趾)。X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發狀，支氣管造影或胸部CT檢查可確定診斷。

　　(3)肺結核：常有發熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀，以及咳嗽、咯血等呼吸系統癥狀。經X線檢查和痰結核菌檢查可明確診斷。

　　(4)肺癌：患者年齡多在40歲以上，有長期吸煙史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質發生改變，反復發生或持續痰中帶血，以及胸痛等臨床癥狀。X線檢查可發現肺部腫塊陰影或結節狀影，或有阻塞性肺炎、肺不張等征象。痰脫落細胞檢查或經纖維氣管鏡活檢一般可明確診斷。

　　第80題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：主動脈瓣狹窄的病因;

　　1.風濕性心臟病

　　單純的風濕性主動脈瓣狹窄罕見，多合并主動脈瓣關閉不全和二尖瓣損害。

　　2.先天性畸形

　　(1)先天性二葉瓣畸形是最常見的主動脈瓣狹窄病因，常成為成年人孤立性主動脈瓣狹窄的常見原因。

　　(2)先天性主動脈瓣狹窄：先天性單葉瓣少見，出生時即有狹窄。

　　3.退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄

　　為老年人單純性主動脈瓣狹窄常見原因，常伴二尖瓣環鈣化。

　　☆☆☆☆☆考點6：二尖瓣關閉不全的臨床表現;

　　1.癥狀

　　(1)急性二尖瓣關閉不全：輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴重反流(如乳頭肌破裂)迅速出現急性左心衰竭，甚至發生急性肺水腫或心源性休克。

　　(2)慢性二尖瓣關閉不全：輕度關閉不全者可以終生無癥狀。嚴重者出現心臟排血量減少癥狀如疲乏無力;晚期出現肺淤血癥狀如呼吸困難。

　　①風濕性心臟病：無癥狀期遠較二尖瓣狹窄者長。一旦出現明顯癥狀時，多已有不可逆的心功能損害。急性肺水腫和咯血較二尖瓣狹窄少見。

　　②二尖瓣脫垂：一般二尖瓣關閉不全程度較輕，多數無癥狀，或僅有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位性暈厥和焦慮等，嚴重二尖瓣關閉不全晚期出現左心衰竭。

　　2.體征

　　(1)急性二尖瓣關閉不全：心尖搏動為高動力型。P2亢進，心尖部常有第四心音，心尖區反流性雜音于第二心音前終止而非全收縮期，呈遞減型和低調，不如慢性者響。反流嚴重時心尖部亦可出現第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。

　　(2)慢性二尖瓣關閉不全

　　①心尖搏動：呈高動力型，左室增大時向左下移位。

　　②心音：風濕性心臟病重度關閉不全的第一心音常減弱，第二心音明顯分裂(通常分裂)，嚴重返流時心尖部可聞及第三心音。二尖瓣脫垂者有收縮中期喀喇音。

　　③心臟雜音：風濕性心臟病者有全收縮期高調的吹風樣一貫型雜音，在心尖區最響，可伴震顫;雜音一般向左腋下和左肩胛下區傳導。后葉關閉不全時，雜音向胸骨左緣和心底部傳導。二尖瓣脫垂為喀喇音后的收縮晚期雜音。冠心病乳頭肌功能失常所致為收縮早、中、晚或全收縮期雜音。腱索斷裂時，雜音似海鷗鳴或呈樂音性。反流嚴重者，心尖部可聞緊隨第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。

　　第81題

　　試題答案：B

　　第82題

　　試題答案：D

　　第83題

　　試題答案：A

　　第84題

　　試題答案：D

　　第85題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：重癥肌無力的概念、臨床表現及分型;

　　1.概念

　　重癥肌無力是一種主要累及神經-肌接頭部位的自身免疫性疾病。臨床主要特征是活動后易于疲勞的骨骼肌無力，休息或膽堿酯酶抑制劑可改善癥狀。病理學變化為神經肌肉接頭處突觸后膜變平坦、皺褶減少、乙酰膽堿受體數量減少。很多患者合并有胸腺瘤。

　　2.臨床表現

　　可見于任何年齡，但青壯年多發，女性多于男性，通常起病隱襲，以全身各處骨骼肌活動后疲乏為主要癥狀，通常晨輕暮重。眼外肌最易累及，常因復視或上瞼下垂就診，也可累及面肌和延髓支配的咽喉肌。

　　3.分型

　　(1)通常根據受累肌肉分型如下：眼肌型;全身型;延髓肌型。

　　(2)本病病情變化快，可因情緒、外傷、感冒、過勞或一些藥物而誘發加重引起危象。臨床上把危象分為三類：

　　①肌無力性危象(新斯的明不足性危象);

　　②膽堿能危象(新斯的明過量性危象);

　　③反拗性危象(新斯的明缺乏敏感性危象)。肌無力危象主要病因是新斯的明不足，肌無力加重，臨床表現為嚴重呼吸和吞咽困難，咳痰無力，少數患者累及心肌可出現心衰。膽堿能危象主要病因是新斯的明過量，膽堿酯酶抑制過度，肌肉處于持續收縮狀態所致。

　　4.臨床表現可有乙酰膽堿過多引起的毒覃堿和煙堿癥狀，如腹痛腹瀉、瞳孔縮小、泌汗增多、肌肉緊束感及肌肉顫搐等。反拗性危象病因是長期用藥后膽堿能受體敏感性下降，臨床表現很難與前兩種區分，只能排除后方能確診。危象時要及時行氣管插管或氣管切開。

　　第86題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：惡性腫瘤的實驗室檢查;

　　1.常規檢查

　　包括血、尿及糞便常規檢查。胃癌患者可伴貧血及大便隱血。白血病血象明顯異常。大腸腫瘤可有粘液血便或大便隱血陽性。泌尿系統腫瘤可見血尿。多發性骨髓瘤尿中可出現Bence-Jones蛋白。惡性腫瘤病人常可伴血沉加快。這類陽性結果可為診斷提供線索。

　　2.血清學檢查

　　用生化方法測定人體中由腫瘤細胞產生的，分布在血液、分泌物、排泄物中的腫瘤標記物質，如某些酶、激素、糖蛋白和代謝產物。肝癌、骨肉瘤時血清堿性磷酸酶可升高;肝癌及惡性淋巴瘤的血清乳酸脫氫酶有不同程度的增高;肺癌患者血清α-酸性糖蛋白增高;產生激素的器官發生腫瘤時，血中相應激素分泌增加，出現內分泌-腫瘤綜合征。

　　3.免疫學檢查

　　主要檢查來自體內腫瘤的胚胎抗原、相關抗原及病毒抗原。常用的癌胚性抗原：

　　(1)癌胚抗原(CEA)：為胎兒胃腸道產生的一組糖蛋白，在結腸癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。

　　(2)α-胚胎抗原(AFP)：為動物胎兒期，由卵黃囊、肝、胃腸道產生的一種球蛋白，肝癌及惡性畸胎瘤者均可增高。

　　(3)腫瘤相關抗原：抗EB病毒殼抗原的IgA抗體(VCAIgA抗體)對鼻咽癌較特異。

　　各種腫瘤均可制備其特異的抗原及相應的抗體與單克隆抗體，用以測定有無相應的抗原，助于腫瘤的診斷。

　　4.流式細胞分析術(FCM)

　　分析染色體特性，了解腫瘤細胞惡變程度。

　　5.基因診斷

　　核酸中堿基排列有極嚴格的特異順序，依此確定是否有腫瘤或癌變的特定基因存在。

　　☆☆☆☆考點7：惡性腫瘤的影像學檢查;

　　應用X線、超聲波、各種造影、核素、X線計算機斷層掃描(CT)、磁共振(MRI)等方法取得成像，檢查有無腫塊及其所在部位、形態與大小，判斷有無腫瘤，分析其性質。

　　1.X線檢查

　　(1)透視與平片：肺腫瘤、骨腫瘤可見特定的陰影，鉬鈀X線可檢查軟組織腫瘤。

　　(2)造影檢查：①應用對比劑，如鋇劑作鋇餐與灌腸，或加用發泡劑，雙重對比;用碘劑作造影。根據顯示的充盈缺損、組織破壞、有無狹窄等，分析腫瘤的位置與性質;②器官造影，可經口服、靜脈注射或內鏡下插管，注入碘劑等對比劑，可觀察腎盂、輸尿管、膽囊、膽管、胰管的形態;③血管造影，選擇性動脈造影，經周圍動脈插管，可顯示患瘤器官或腫瘤的血管圖像以幫助診斷;④空氣造影，對腦室、縱隔、腹膜后、腹腔等腫瘤，以空氣對比。

　　2.電子計算機斷層掃描(CT)

　　應用計算機圖像處理技術，顯示腫瘤橫切面圖像，參考密度與CT值，判斷腫瘤的部位與性質。

　　3.超聲顯像

　　是一種安全簡便無損傷的方法，利用正常組織與病變組織對聲抗阻的不同所產生超聲反射波的顯像作診斷，有助于了解腫瘤所有部位、范圍及判斷陰影性質，廣泛應用于肝、膽、胰、脾、腎、顱腦、子宮、卵巢、甲狀腺、乳腺等疾病診斷。超聲引導下進行穿刺活檢，成功率可達80%～90%。

　　4.放射性核素顯像(ECT)

　　對某些組織親和的核素進入人體內，顯示該正常組織，而腫瘤部位不吸收核素形成缺損(冷區圖像)呈占位病變。另一些核素在腫瘤部位放射性較其周圍正常組織高，形成熱區圖像。通過掃描或γ照像機追蹤其分布并記錄圖像以作診斷。

　　5.遠紅外熱像檢查

　　腫瘤局部代謝及血供的增減，影響局部表面溫度，借此溫差與其分布，應用遠紅外線攝影所示圖像，可用以判斷腫瘤的性質與代謝狀況。

　　第87題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：急性血源性骨髓炎及其臨床表現、臨床檢查;

　　溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，經過血源性播散，先有身體其他部位的感染性病灶，如癤、癰。細菌進入血循環成為敗血癥或膿毒敗血癥。發病前往往有外傷史;好發部位為長骨干骺端，該處血流緩慢，容易使細菌停滯;本病的病理變化為骨質破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。

　　1.臨床表現

　　兒童多見，好發于脛骨上段和股骨下段，其次為肱骨和髂骨。發病前常有外傷史。起病急驟，有寒戰，繼而出現高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁不安、嘔吐于驚厥，嚴重者可發生昏迷或感染性休克。早期患劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌肉痙攣，因疼痛抗拒作主動與被動活動，局部皮溫高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數天后可出現局部水腫，壓痛更加明顯，說明已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛卻更為明顯，嚴重時可發生病理性骨折。

　　急性骨髓炎的自然病程可以維持3～4周，膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，膿腫可穿破皮膚形成竇道，病變轉入慢性階段。

　　2.臨床檢查

　　(1)血細胞計數增高，中性粒細胞可占90%以上。

　　(2)血培養可獲取致病菌。

　　(3)局部膿腫分層穿刺抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細菌培養，涂片中發現膿細胞或細菌即可明確診斷。

　　(4)X線檢查：起病后14天內的X線檢查往往無異常發現，X線表現的時間可以延遲至一個月左右。

　　(5)CT檢查可以提前發現骨膜下膿腫。

　　(6)放射性核素骨掃描：病灶部位的血管擴張和增多，使99m锝早期濃聚于干骺端的病變部位，一般于發病后48小時即可有陽性結果。

　　☆☆☆☆☆考點4：化膿性關節炎;

　　化膿性關節炎為關節內化膿性感染，多見于兒童，好發與髖、膝關節。其病理過程可分為：漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。

　　1.診斷

　　化膿性關節炎根據全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷X線表現出現較遲，不能作為診斷依據。根據穿刺和關節液檢查對早期診斷很有價值，應作白細胞計數、分類、涂片染色找病菌。化膿性關節炎通常需與關節結核、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、痛風等作鑒別診斷。

　　2.治療

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。

　　(2)關節腔內注射抗生素：每天作一次關節穿刺，抽出關節液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說明治療有效，可繼續使用，直至關節積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應采用灌洗療法或切開引流。

　　(3)關節腔灌洗：適用與表淺的大關節。如膝關節，先在膝關節兩側穿刺，經穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。

　　(4)關節切開引流：適用較深的大關節，穿刺插管難以成功的部位，如髖關節，應該及時切開引流術。

　　(5)功能鍛煉：為防止關節內粘連，盡可能保留關節功能，可作持續關節被動活動(CPM)，一般在3周后即鼓勵病人作主動運動，如缺乏持續被動活動裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關節攣縮。

　　(6)擇期手術矯形：晚期病例例如關節強直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術矯形。

　　第88題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：概述;

　　泌尿系統從腎小管開始，經過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱至尿道均是管道，管腔通暢保證了泌尿系統的正常功能，管道梗阻就影響尿的分泌和排出。自腎到尿道外口或包皮口，任何部位任何原因都會發生梗阻，持續梗阻將導致腎積水、腎功能衰竭。膀胱以上的梗阻很快導致腎積水，但多為一側;膀胱以下的梗阻，初期膀胱緩沖代償，對腎的影響較慢，但會導致雙腎積水和腎功能損害。

　　1.病因

　　泌尿系梗阻的原因很多，可以是機械性的，也可以是動力性的;可以是先天性的，也可以是后天性的，后者居多;可以是泌尿系統本身的病變所致，也可以是泌尿系以外鄰近部位病變壓迫;還可以是醫源性和如手術和器械檢查損傷所致，以及盆腔腫瘤放療后的反應等。

　　不同的年齡和性別其病因有一定區別，小兒以先天畸形多見，成人以結石、損傷、腫瘤及結核多見。老年男性以前列腺增生最常見，而婦女以盆腔內疾病所致多見。梗阻的部位及病因如下：

　　(1)腎：結石、炎癥、結核、腫瘤、腎盂輸尿管連接部狹窄、異位血管、纖維索壓迫、重度腎下垂等原因都可導致腎積水。

　　(2)輸尿管：結石、炎癥、結核、腫瘤、腹膜纖維化。先天性畸形如輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸尿管常有輸尿管梗阻。輸尿管鄰近病變，如前列腺癌、結腸癌、子宮頸癌蔓延至輸尿管下端、盆腔手術誤扎輸尿管、妊娠、盆內惡性腫瘤壓迫、盆內腫瘤放療后及動力性梗阻巨輸尿管癥等。膀胱潰瘍性病變可破壞輸尿管末端活瓣作用，造成尿液反流，其結果也是對輸尿管的梗阻。

　　(3)膀胱：膀胱頸部腫瘤、纖維化，前列腺增生、膀胱結石及神經原性膀胱等。

　　(4)尿道：尿道狹窄、結石、結核、腫瘤、憩室及后尿道瓣膜等。

　　2.病理生理

　　尿路梗阻后引引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。導致如下病理變化：

　　(1)腎積水：泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，以克服梗阻的阻力;后勤失代償，管壁變薄，肌萎縮和張力減退。膀胱以下發生長期的嚴重梗阻，會造成輸尿管瓣膜作用喪失，尿液反流致雙側腎積水。

　　(2)腎萎縮：尿路梗阻時，腎盂內壓升高，壓力經集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力高達腎小球濾過壓時，腎小球即停止濾過，尿液形成停止，而腎內血循環仍保持正常，經一段時間，腎盞在穹隆部開始有小裂隙，腎盂內尿液直接入腎實質的靜脈和淋巴管內，并經腎竇滲至腎的周圍，時腎盂內壓下降，腎小管、腎小球囊內壓力亦隨之下降，腎小球濾過恢復，但所形成的尿不是進入輸尿管，而是進入腎實質或腎周。這種腎內“安全閥”機制，在梗阻時起到保護腎組織的作用，使急性短期梗阻不致嚴重危害組織。但如果梗阻不能解除，尿繼續分泌，腎小管特別是曲小管附近的血管，就會引起腎組織的缺氧和萎縮。

　　(3)腎功能損害：腎積水腎盂擴張，腎乳頭受壓變平，腎實質萎縮變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個無功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如輸尿管結扎，只引起輕度腎盂擴張，腎實質很快萎縮，腎增大不明顯。部分性或間歇性梗阻引起的腎積水容量超過1000ml。梗阻后腎功能變化為腎小球濾過率降低，腎血流減少，尿濃縮能力下降，稀釋能力不受影響，而酸化尿的能力受損。

　　(4)尿路梗阻后易并發不易控制的尿路感染及菌血癥.

　　第89題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點10：外傷性顱內血腫;

　　顱腦外傷后引起出血，聚積在顱腔內產生腦受壓和顱內壓增高的一種繼發性腦損傷。其危害在于可引起顱內壓增高而導致腦疝。

　　1.按時間分類

　　(1)急性血腫：傷后3天內出現癥狀。

　　(2)亞急性血腫：傷后3天～3周出現癥狀。

　　(3)慢性血腫：傷后3周以上出現癥狀。

　　2.按血腫部位分類

　　(1)硬膜外血腫：血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間。

　　(2)硬膜下血腫：血腫位于硬腦膜和蛛網膜之間。

　　(3)腦內血腫：血腫位于腦實質內。

　　(4)腦室內血腫：出血位于腦室系統內。

　　(5)遲發性外傷性顱內血腫：傷后首次檢查CT時無血腫，而在以后的CT檢查中發現了血腫，或在原無血腫的部位發現了新的血腫。可見于各種外傷性顱內血腫。

　　第90題

　　試題答案：B

　　第91題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點18：妊娠高血壓綜合征的治療;

　　1.輕度妊高征

　　(1)適當減輕工作，保證睡眠，取左側臥位，在家休息，必要時住院治療。

　　(2)飲食：食鹽不必限制，長期低鹽飲食易發生產后血循環衰竭，若全身水腫應限制食鹽。

　　(3)藥物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保證睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　應住院治療。治療原則為解痙、降壓、鎮靜，合理擴容及利尿，適時終止妊娠。

　　(1)解痙藥物：硫酸鎂有預防和控制子癇發作作用，適用于先兆子癇和子癇患者。對宮縮和胎兒無不良影響。

　　①用藥方法：硫酸鎂肌注或靜脈給藥。首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時1次;或首次25%硫酸鎂16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，緩慢靜推，繼以25%硫酸鎂60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中靜滴，滴速以每小時1g為宜，不得超過2g，日量15～20g。

　　②毒性反應：硫酸鎂中毒首先為膝反射消失，隨后出現全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳突然停止。

　　③注意事項：用藥前及用藥中定時查膝反射必須存在;呼吸每分鐘不少于16次;尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml;出現鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

　　(2)鎮靜藥物

　　①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重癥10mg靜推。

　　②冬眠藥物：冬眠藥物現已少用。硫酸鎂治療效果不佳仍可應用。常用冬眠1號合劑(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg)加于10%葡萄糖液500ml內靜滴。緊急情況1/3量溶于25%葡萄糖液20ml緩慢靜推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml靜滴。

　　③降壓藥：僅用于血壓過高的患者。舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg應用降壓藥。常用的藥物有：

　　肼苯達嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。

　　卡托普利或稱巰甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盤灌注量，應慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小時總量不超過60mg。咬碎后含舌下見效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml內靜滴，每日1次。

　　硝普鈉：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內，緩慢靜滴。用藥不超過72小時，用藥期間應監測血壓及心率。

　　④擴容治療：擴容治療的指征是血液濃縮(血細胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血漿粘度比重≥1.6及尿比重>1.020)。常用擴容劑有血清蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。應在解痙基礎上擴容，擴容治療時嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，心目肺水腫和心衰發生。

　　⑤利尿藥：利尿藥的應用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過高伴潛在肺水腫者。1)速尿：20～40mg緩慢靜注;2)甘露醇：用于腎功能不全，出現少尿、無尿或需降顱壓時效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15～20分鐘內滴完。妊高征心力衰竭、肺水腫者忌用。

　　⑥適時終止妊娠：經治療適時終止妊娠是重要措施。

　　終止妊娠指征：先兆子癇孕婦經積極治療24～48小時無明顯好轉;先兆子癇孕婦，胎齡超過36周，治療好轉;先兆子癇孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能減退，胎兒已成熟;子癇控制后6～12小時的孕婦。

　　終止妊娠的方式：

　　引產：適用于宮頸條件成熟，宮頸柔軟、宮頸管已消失，行人工破膜后加用催產素靜滴，或單用催產素靜滴引產。

　　剖宮產：適用于有產科指征;宮頸條件不成熟，短期不能經陰道分娩;引產失敗;胎盤功能明顯減退，已有胎兒窘迫征象。

　　⑦子癇的處理：除上述治療外，還應做到：

　　控制抽搐：首選硫酸鎂，必要時加用強鎮靜藥，血壓過高加用降壓藥靜滴。降低顱壓用20%甘露醇250ml快速靜滴，出現肺水腫用速尿20～40mg靜注。使用抗生素預防感染。

　　護理：應安置于單人暗室，避免聲光刺激，絕對安靜。治療與護理操作輕柔，嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量(留置導尿管)，記錄出入量，防止受傷;專人護理，加用床檔，防止從床上跌落。應取出假牙于上下臼間放纏紗布的壓舌板，防止咬傷唇舌。

　　嚴密觀察病情，及早發現與處理腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發癥。

　　第92題

　　試題答案：A

　　第93題

　　試題答案：D

　　第94題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：子宮內膜異位癥的預防及治療;

　　1.預防

　　(1)防止經血逆流：對明顯的后傾后屈子宮及宮頸管粘連、狹窄及閉鎖者，均應糾正或及時手術治療。

　　(2)避免手術操作引起子宮內膜種植：輸卵管通暢試驗及造影應在月經干凈后3～7天進行，人工流產負壓吸引時，不應突然降低宮內負壓，以避免宮內破碎內膜逆流入腹腔;宮頸冷凍、電熨、錐切均不宜在經前進行，剖宮取胎時，應避免官腔內容物流入腹腔或腹壁切口;在縫合子宮及腹壁切口前，用生理鹽水反復沖洗，以防內膜種植。

　　(3)藥物避孕。

　　2.治療

　　(1)藥物治療：性激素治療的主要目的是抑制雌激素的合成，使異位種植的子宮內膜萎縮或切斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激和出血周期。鑒于無排卵性月經往往無痛經，故要采用性激素抑制排卵，以達緩解痛經的目的。適用于年輕、有生育要求及病變輕者。

　　①口服避孕藥：避孕藥為低劑量高效孕激素和炔雌醇的復合片。可連續或周期應用，一般用法為每日一片，連用6～12個月。長期連續服用避孕藥9個月造成類似妊娠的人工閉經，稱假孕療法。此療法適用于輕度內異癥患者。

　　②孕激素：是治療內異癥的首選藥物。常用藥物有炔諾酮(婦康片)、甲孕酮(安宮黃體酮)、甲地孕酮(婦寧片)或異炔諾酮。自月經周期第6～25天服藥，每日口服上述一種藥5～10mg，可連續服用3～6個周期。此法可抑制排卵，并使異位內膜退化。

　　③孕激素受體調節劑：米非司酮每日口服25～100mg，可以抑制內異癥。

　　④達那唑：常用量為每日400～800mg，分為2～4次口服，當出現閉經后劑量逐漸減少至每日200mg為維持量，一般從月經第5天開始服藥，連續治療6個月，在停藥后30～45天即能恢復排卵，并可提高受孕率。

　　⑤促性腺激素釋放激素激動劑：此療法亦稱為“藥物性卵巢切除”。長期連續應用GnRH-a，垂體GnRH受體被耗盡，將對垂體產生相反的降調作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，導致卵巢分泌的激素顯著下降，出現暫時性閉經。

　　(2)手術治療

　　①保留生育功能手術：適用于年輕有生育要求的婦女，特別是采用藥物治療無效者。手術范圍為盡量切凈或灼除內膜異位灶，但保留子宮及雙側、一側或至少部分卵巢。

　　②保留卵巢功能手術：將盆腔內病灶及子宮予以切除，以杜絕子宮內膜再經輸卵管逆流種植和蔓延的可能性，但要保留至少一側卵巢或部分卵巢以維持患者卵巢功能。此手術適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者。應警惕少數患者在術后仍有復發。

　　③根治性手術：將子宮、雙附件及盆腔內所有內膜病灶予以切除，適用于45歲以上近絕經期的重癥患者。在卵巢切除后，即使體內殘留部分異位內膜灶，亦將逐漸自行萎縮退化以至消失。

　　④腹腔鏡下手術治療：是近年國外較普遍采用的新技術，分為電凝、燒灼及電切或激光切除三種。初步觀察術后妊娠率較高。

　　(3)藥物與手術聯合治療：手術治療前先用藥物治療3個月以使子宮內膜異位灶縮小，軟化，使手術時有可能縮小手術范圍和有利于手術操作。對于手術不徹底或術后疼痛不能緩解者，術后至少給予3～6個月的藥物治療。

　　(4)疼痛的治療：性激素治療對緩解疼痛均有一定效果。輕中度患者手術治療后有74%患者可緩解疼痛癥狀。在藥物治療效果不佳的重度患者中，80%可通過手術治療緩解疼痛。術后給予6個月的GnRH-a可減輕疼痛或推遲疼痛的復發。術后應用12個月低劑量達那唑也可明顯降低疼痛程度。

　　(5)不孕的治療：藥物治療對提高妊娠率無大幫助。手術治療能提高術后妊娠率，治療效果取決于病變的程度。手術后1年內妊娠率最高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為39%，31%，30%和25%。對于希望妊娠者，術后不宜應用藥物鞏固治療而應行促排卵等治療，爭取盡早妊娠。經保留生育功能手術后仍不能妊娠者，可考慮采用體外受精和胚胎移植。

　　第95題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：人工喂養;

　　母親因各種原因不能喂哺<6個月嬰兒時，可選用牛、羊乳，或其他獸乳，或其他代乳品喂養嬰兒，稱為人工喂養。但不要輕易放棄母乳喂養，應盡量鼓勵母乳喂哺至少到4個月，尤其要強調讓新生兒吃到最初1周內的初乳。

　　1.常用乳制品及其調配方法

　　可根據當地習慣與條件選用動物乳，牛乳為最常用者。

　　(1)牛奶成分：牛奶蛋白質含量雖較人乳為高，但以酪蛋白為主，在胃內形成凝塊較大，不易消化。其所含脂肪以飽和脂肪酸為多，脂肪球大，又無溶脂酶，消化吸收較難。牛乳所含乳糖較人乳為少，故喂食時最好加5%～8%的糖。其礦物質萬分較高，不僅使胃酸下降，且加重腎溶質負荷，不利于新生兒、早間兒及腎功能較差的嬰兒。牛奶含鋅、銅較少，含鐵量雖與人乳相仿，但其吸收率僅為人乳的1/5。

　　(2)牛奶制品：①全脂奶粉：是將鮮牛奶濃縮、噴霧、干燥制成，按重量1：8或按體積1：4加開水沖調成乳汁，其成分與鮮牛奶相似;②蒸發乳：是鮮牛奶經蒸發濃縮到一半容量，高溫消毒，裝罐保存，加等量開水即成全脂牛奶;③酸奶：鮮牛奶加乳酸桿菌，或稀鹽酸、乳酸、檸檬酸制成，其凝塊細，酸度高，易于消化吸收;④嬰兒配方奶粉;全脂奶粉經改變成分使之接近人乳，適合于年幼嬰兒喂養;⑤甜煉乳、麥乳精等因含糖太高不宜作為嬰兒主食。

　　(3)牛乳量計算法：嬰兒每日牛乳需要量個體差異較大，可根據具體情況增減。一般按每日能量需要計算：嬰兒每日需能量0.4～0.5MJ(100～120kcal/kg)，需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳約供能量0.4MJ(100kcal)，其中牛乳100ml供能0.29 MJ(70kcal)，糖8g 供能0.13 MJ(32kcal)，故嬰兒每日需加糖牛奶100～120ml/kg。例如一個3個月嬰兒，體重5kg，每日需喂8%糖牛奶量為550ml(550ml鮮牛奶，44g蔗糖)，每日需水750ml，作牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分為5次喂哺，一般小兒全日鮮牛奶量以不超過800ml為宜，能量供應不夠時可增補輔助食品。

　　(4)羊奶：其成分與牛奶相仿。但其葉酸含量極低，維生素B12也少，故羊乳喂養者應添加葉酸和維生素B12，否則可引起巨幼紅細胞性貧血。

　　2.代乳品

　　以大豆為主的代乳品，其營養價值較以谷類為主的好，因大豆含蛋白質量多質優，氨基酸譜較完善，含鐵亦較高，但脂肪和糖較低，供能較少，鈣也少，制備時補足其所缺成分，可作3～4個月能上能下嬰兒的代乳品，對3個月以下嬰兒最好不用豆類代乳品，因不易消化。

　　第96題

　　試題答案：D

　　第97題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：心理治療的常用方法;

　　1.精神分析的常用方法

　　(1)自由聯想：是精神分析的基本手段。治療者要求病人毫無保留地訴說他想要說的一切，甚至是自認為荒謬、離奇、不好意思講的想法。

　　(2)移情：病人可能將治療者看成是過去與其心理沖突有關的某一人物，將自己對某人的體驗、態度、幻想等有關的情感不自覺地轉移到治療者身上，從而有機會重新“經歷”往日的情感，這就是移情。移情分正移情和負移情，正移情中，患者戀慕治療者，希望得到愛和感情的滿足;在負移情中，患者把治療者看成討厭、可恨的父母或其他形象，并發泄情緒。治療師利用移情，切忌感情用事。治療師也同樣會出現移情，稱為反移情，治療師必須十分清醒地把握住對來訪者的職業性關心和個人情感卷入的界限。

　　(3)阻抗：在自由聯想過程中病人在談到某些關鍵問題時所表現出來的自由聯想困難。

　　(4)釋夢：夢的內容能反映人們的潛意識，可以通過對夢的分析間接了解病人的深層次心理真諦。使以“夢”的形式反映的潛意識內容得到展現。

　　(5)解釋：精神分析師對病人的一些心理實質問題，如他所說的話的無意識含義進行解釋或引導，幫助患者將無意識沖突的內容帶人意識層面加以理解。

　　(6)疏泄：讓病人自由地表達被壓抑的情緒，特別是過去強烈的情感體驗。

　　2.行為主義治療的常用方法

　　根據學習理論和條件反射的原理，對患者行為進行訓練，以矯正適應不良行為的一類心理治療方法。最常用的有暴露療法、系統脫敏法、厭惡療法、自我控制療法等。適應證是：神經癥、人格障礙的不良行為、藥物和酒精依賴、其他不良習慣等。

　　(1)系統脫敏法：治療師幫助患者建立與不良行為反應相對抗的松弛條件反射，然后在接觸引起這種行為的條件刺激中，將習得的放松狀態用于抑制焦慮反應，使不良行為逐漸消退(脫敏)，最終矯正不良行為。系統脫敏法包括放松訓練、制定焦慮等級表及脫敏治療。主要適應證為恐怖、焦慮、強迫癥等神經癥。

　　(2)滿灌療法：讓病人面對(或通過想象)能產生強烈焦慮的環境，并保持一段時間，不允許病人逃避，由于焦慮過程有開始、高峰和下降的波動變化過程，最后可消除焦慮并最終預防條件性回避行為的發生。對患有嚴重心血管疾病、哮喘、潰瘍病的病人慎用。

　　(3)厭惡療法：在某一特殊行為反應之后緊接著給予一厭惡刺激，最終會抑制和消除此行為，病人出現不良行為時，就給予電擊、催吐等痛苦的刺激，形成條件反向，產生厭惡感。適用于治療藥癮、性變態和酒精依賴等。

　　(4)正強化和消退法：如果在行為之后得到獎賞，這種行為在同樣的環境條件下就會持續和反復出現，屬于正強化法。如果對行為不采取任何強化措施，這種行為發生頻率下降，即消退法。適用于治療飲食障礙、獲得性不良行為和精神發育不會病人的異常行為等。

　　(5)示范法：向某個個體呈現一定的行為榜樣，通過觀察他人的行為和行為后果進行模仿學習的行為療法。

　　(6)放松訓練法：按一定的練習程序，學習有意識地控制或調節自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，調整那些因緊張刺激而紊亂了的功能。

　　(7)生物反饋治療：借助于生物反饋儀、使病人了解自身的血壓、心率、腦電波等生理指標;經過反復訓練，學會控制自己的內臟活動，從而幫助緩解某些心理障礙和軀體疾病的癥狀。生物反饋對治療焦慮緊張、恐懼、強迫等心理障礙以及高血壓、冠心病、哮喘、中風后遺癥等軀體疾病有明顯療效。

　　(8)自信和社交技巧訓練：前者是訓練如何恰當地與人交往，方法有角色示范、脫敏和正強化。后者是進行社會技能方面的系統訓練，克服害羞等，方法有指導、角色示范和心理支持等。

　　(9)行為輔助工具：用設備使病人在自然環境下學習新的適應性行為，如用儀器治療口吃。

　　3.人本主義療法的特點

　　旨在向患者提供重新開始成長過程的新經驗。羅杰斯創立的”患者中心療法“中，將醫患關系視為改變和成長的最重要的治療因素。醫生應具備的三種成功的態度是：

　　(1)以患者為中心：動員患者內在的自我實現潛力，使病人有能力進行合理的選擇和治療他們自己。治療者的責任是創造一種良好的氣氛，使病人感到溫暖，不受壓抑，受到充分理解。

　　(2)把心理治療看成一個轉變過程：心理治療主要是調整自我的結構和功能的學習過程。治療者如同一個伙伴，幫助病人消除不理解和困惑，產生一種新的體驗方式，而放棄舊的自我形象。

　　(3)非指令性治療的技巧：反對操縱和支配病人，避免代替病人作決定，不提出需要矯正的問題，從而強化病人的言語表達，激發病人的情感，使病人進一步暴露自己，并隨之產生批判性的自我知覺。

　　第98題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：病人角色;

　　1.概念

　　(1)病人角色：角色是被社會學用來描述社會生活中的人所具有的身份。病人角色是社會人群中與醫療衛生系統發生關系的那些有疾病行為、求醫行為和治療行為的社會人群。

　　2.病人的權利

　　(1)受到社會尊重、理解的權利。

　　(2)享受醫療服務和保守個人秘密的權利。

　　(3)免除或部分免除健康時的社會責任的權利。

　　3.病人的義務

　　(1)及時就醫、早日康復。

　　(2)認真遵守醫囑。

　　(3)遵守醫療部門的規章制度。

　　4.病人角色的變化

　　人們期望病人完全按病人角色行事，但往往并非實際角色與期望角色相吻合。

　　(1)角色行為缺如：否認自己有病，未能進入角色。

　　(2)角色行為沖突：病人角色與其他角色發生心理沖突。

　　(3)角色行為減退：因其他角色沖擊病人角色，從事了不應承擔的活動。

　　(4)角色行為強化：安于病人角色的現狀，期望繼續享有病人角色所獲得的利益。

　　(5)角色行為異常：病人受病痛折磨感到悲觀、失望、不良心境導致行為異常。

　　第99題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：醫患關系的發展趨勢與醫學道德;

　　1.醫患關系民主化趨勢對醫師道德的要求

　　伴隨著社會主義市場經濟的發展、醫療保障制度的完善和健康教育、健康促進的發展，醫患關系的民主化趨勢在增強，“指導-合作型”或“共同參與型”醫患關系逐步成為醫患關系的主流。病人地位的不斷上升，病人的要求也明顯地呈現多元化、多層次趨勢。醫患關系中出現了不合作、不協調乃至沖突現象。

　　醫患關系的民主化趨勢要求醫師恪守職業道德，一視同仁。

　　2.醫患關系法制化趨勢對醫師道德的要求

　　傳統的醫患關系在很大程度上是靠道德規范維系的。伴隨著社會主義法制建設，病人的權利在法律上得到了越來越多的保障。法律規范逐步成為醫患關系的制約手段。例如對“知情同意”、“保密”，一些國家法律制定了有關條文，我國《執業醫師法》的頒布為醫患關系的法制化奠定了基礎，其他有關醫療衛生的法律文件正在制定中。但是，醫患關系的法制化趨勢也對醫生的職業道德提出了越來越高的要求。法制化建設所以對道德進步具有保障和促進作用，是因為法律反映著道德進步的要求。法治的作用是巨大的，但法治的力量只有以道德建設的發展為依托、同德治有機結合起來才能取得預期的成果。

　　3.醫患關系物化趨勢對醫師道德的要求

　　傳統的醫患關系具有直接性、穩定性、整體性等特點，醫生了解和掌握病人的病情主要依靠醫生對病人的直接體檢。隨著實驗醫學的興起和科學技術的進步，大量的診療設備的介入使醫生的診斷、治療越來越有效，醫生對這些設備的依賴性逐步增強，醫療機器隔閡了醫患之間的聯系，制約了醫患之間在感情、思想上的交流，醫患關系在很大程度上被物化了。醫生重視的只是疾病本身。疾病和患病的人被分割開來，自然的人與社會的人、生理的人與有思想和情感的人被割裂開來。

　　醫患關系的物化趨勢要求醫務人員加強職業道德修養，在應用高新技術中關心病人、尊重病人，融洽與病人之間的關系。

　　第100題

　　試題答案：B

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