答案與分析

　　1.[答案]A

　　[考點]體液平衡的調(diào)節(jié)

　　[分析]細胞外液中最主要的陽離子是Na+，其正常值約135～150 mmol/L，在維持滲透壓的平衡、保持血容量中起重要作用。

　　2.[答案]B

　　[考點]水電平衡

　　[分析]當病人出現(xiàn)血容量不足的癥狀時主要表現(xiàn)為脈搏細速、血壓下降等，表示細胞外液已喪失體液達體重的5%。需快速靜脈補入等滲鹽水或平衡鹽溶液。

　　3.[答案]B

　　[考點]缺水的臨床表現(xiàn)

　　[分析]高滲性缺水時，缺水多于缺鈉，細胞外液呈高滲狀態(tài);位于視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓。而低滲性缺水，缺水少于缺鈉，口渴不明顯，故應選擇B。

　　4.[答案]E

　　[考點]等滲性缺水的治療

　　[分析]生理鹽水為等滲鹽水，含Na+和C1-各154mmol/L。當?shù)葷B性缺水時，因腎血流減少，排氯功能受阻，靜脈大量輸入等滲鹽水有導致高氯性酸中毒的危險。

　　5.[答案]E

　　[考點]低滲性缺水時尿鈉含量

　　[分析]低滲性缺水，指缺水少于缺鈉，缺水發(fā)生后，細胞外液處于低滲狀態(tài)(鈉缺水)，機體通過減少利尿激素的分泌，使水在腎小管的再吸收減少，尿排出增多，目的是多排出水來調(diào)節(jié)細胞外液中鈉的濃度。但細胞外液也隨之減少，又使機體腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮，腎排鈉減少，氯和水的再吸收增加，因此尿中氯化鈉減少。

　　6.[答案]C

　　[考點]鉀的代謝失調(diào)

　　[分析]因腎臟具有強大的保鈉排鉀功能，臨床上低血鉀較高血鉀多見。鉀離子濃度和神經(jīng)肌肉應激性成正相關，高鉀血癥時神經(jīng)肌肉應激性增高;當血鉀低于2mmol/L時患者才會出現(xiàn)嗜睡和神志不清;在糾正低血鉀時不能采用推注氯化鉀的方法，這樣可以導致短時間內(nèi)血鉀升高過高，心跳驟停;組織損傷及酸中毒時鉀離子由細胞內(nèi)釋放出，引起血鉀升高。

　　7.[答案]B

　　[考點]低鉀性堿中毒病因

　　[分析]胃腸減壓時吸出大量胃液，喪失大量H+。腸液中未被胃酸中和即再吸收，使血中增高;胃腸減壓同時喪失鈉、氯和細胞外液，腎小管對再吸收增加。低血鉀時，細胞內(nèi)鉀釋出，每3個K+釋出細胞，即有2個Na+和1個H+進入細胞內(nèi)，出現(xiàn)細胞內(nèi)酸中毒，而細胞外堿中毒。因此在長時間胃腸減壓時，易出現(xiàn)低鉀性堿中毒。A、C、D、E病人出現(xiàn)高血鉀，及出現(xiàn)腎功能障礙，代謝性酸中毒。

　　8.[答案]E

　　[考點]代謝失調(diào)

　　[分析]當血清鉀濃度低于3.5mmol/L時表示有低鉀血癥存在。最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，可有腱反射減退或消失;病人腹脹、厭食，有腸麻痹表現(xiàn)。心臟節(jié)律異常。低鉀血癥可致代謝性堿中毒，這一方面因K+由細胞內(nèi)移出，與Na+、H+的交換增加，致細胞外液的H+濃度降低;另一方面遠曲腎小管的Na+、K+交換減少，Na+和H+交換增加，排出的H+增多，尿呈酸性，所以說尿呈堿性是不對的。

　　9.[答案]B

　　[考點]低鉀血癥的治療原則

　　[分析]外科病人一般不能經(jīng)口補鉀，靜脈補鉀有濃度和速度的限制，每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當于氯化鉀3克)，輸入鉀量應控制在20mmol/h以下。當病人存在休克時，應等待尿量超過40ml/h后，再靜脈補鉀。

　　10.[答案]A

　　[考點]低鉀血癥的治療

　　[分析]低血鉀病人常伴有低鎂，當鉀補充后癥狀不緩解時，應考慮有鎂缺乏。

　　11.[答案]B

　　[考點]高鉀血癥的診斷

　　[分析]高鉀血癥典型的心電圖表現(xiàn)是：早期出現(xiàn)高而尖的T波，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。出現(xiàn)U波是低鉀血癥的典型心電圖表現(xiàn)。

　　12.[答案]D

　　[考點]高鉀血癥伴心律失常的治療原則

　　[分析]鈣與鉀有對抗作用，當高鉀血癥伴發(fā)心律失常時，為控制心律失常，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，以緩解鉀對心肌的毒性作用。

　　13.[答案]B

　　[考點]代謝性堿中毒的病因

　　[分析]嚴重腹瀉可使腸道內(nèi)的丟失過多致代謝性酸中毒而非堿中毒。

　　14.[答案]B

　　[考點]酸堿平衡

　　[分析]代謝性酸中毒是臨床最常見的酸堿失調(diào)。酸性物質(zhì)聚集過多或丟失過多均可引起。它的明顯表現(xiàn)是呼吸深、快，呼出氣帶有酮味。檢測血液pH和可有明顯下降。但只要消除病因，補充液體，較輕的常可自行糾正，不必使用堿性藥物。

　　15.[答案]C

　　[考點]鈉代謝紊亂

　　[分析]反復嘔吐，可引起低滲性缺水、血清Na+低于正常。長期胃腸減壓，大創(chuàng)面慢性滲液，應用排鈉利尿劑等亦可造成。按缺鈉多少可分為3度：輕度缺鈉者血清鈉值在135mmol/L以下，病人感疲乏，頭暈，手足麻木，尿中Na+減少。中度缺鈉者血清鈉值在130mmol/L以下，病人除上述癥狀外，還有惡心，嘔吐，脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒，尿量少幾乎不含鈉和氯。重度缺鈉者血清鈉值在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克。根據(jù)題干提示，該病人屬重度缺鈉。

　　16.[答案]A

　　[考點]電解質(zhì)代謝失調(diào)的診斷

　　[分析]該患者持續(xù)胃腸減壓已有半月余，鉀從腎外途徑喪失。2天前出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失等腸麻痹表現(xiàn)，提示存在低鉀血癥。化驗血鉀濃度<3.5mmol/L可明確診斷。

　　17.[答案]D

　　[考點]酸堿平衡失調(diào)的診斷

　　[分析]該患者存在感染性休克，有效循環(huán)血量不足使機體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使減少導致代謝性酸中毒。本例中13mmol/L，遠低于其正常值，pH7.30也小于pH 7.35的下限，因而判斷患者存在失代償性代謝性酸中毒。患者PaCO2正常，因而沒有呼酸或呼堿的問題。

　　18.[答案]D

　　[考點]酸堿平衡失調(diào)的診斷

　　[分析]該患者處于哮喘持續(xù)狀態(tài)，為重癥哮喘，CO2蓄積，為原發(fā)性呼吸性酸中毒。機體通過代償機制使pH 7.35尚在正常范圍之內(nèi)，應為代償性呼吸性酸中毒。

　　19.[答案]E

　　[考點]平衡失調(diào)時的糾正

　　[分析]該患者幽門梗阻引起反復嘔吐使酸性胃液大量丟失，可致代謝性堿中毒，目前血鉀低，pH值增高，多數(shù)經(jīng)補生理鹽水和氯化鉀后情況可改善，因此選E。

　　20～21.[答案]20.E;21.A

　　[考點]低滲性缺水;等滲性缺水

　　[分析]低滲性缺水時，水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，尿量增多，細胞外液量減少。組織間液進入血循環(huán)，使組織間液的減少超過血漿的減少。而當?shù)葷B性缺水時，水和鈉成比例地喪失，細胞外液減少，細胞內(nèi)液量變化不大，血液濃縮表現(xiàn)明顯。所以低滲性缺水時的變化為E，等滲性缺水時的變化為A

　　22～23.[答案]22.A;23.B

　　[考點]體液代謝失調(diào)

　　[分析]患者在胰、十二指腸切除術后持續(xù)胃腸減壓，導致鉀攝入不足，而且因消化液排出而丟失，患者可以有腸麻痹的表現(xiàn)，心電圖可出現(xiàn)T波低平、U波等改變。等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，外科常見。多見于消化液的急性喪失和體液丟失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)時。急性低位小腸梗阻使大量消化液淤滯在腸腔中，不能為機體重新吸收利用，實際上相當于丟失。故本例患者存在因急性低位腸梗阻導致的等滲性缺水。

　　24～25.[答案]24.A;25.D

　　[考點]鉀的異常

　　[分析]低鉀血癥和高鉀血癥均屬鉀的異常。低鉀血癥更為常見。急性腎衰竭的少尿或無尿期鉀排出受限，造成高鉀血癥，可危及生命。當幽門梗阻劇烈嘔吐時，鉀從胃液中嘔出，可以出現(xiàn)低鉀血癥。故應分別注意防治。

　　26～27.[答案]26.A;27.B

　　[考點]酸堿平衡失調(diào)

　　[分析]許多外科疾病如消化道瘺、腸梗阻、休克、急性腎衰等均易引起機體產(chǎn)酸增多、堿性物質(zhì)丟失過多、酸性物質(zhì)排出障礙或攝入過多，致使血漿pH降低，碳酸氫根減少，出現(xiàn)代謝性酸中毒。幽門梗阻病人劇烈嘔吐使胃酸大量丟失，血pH升高，呼吸中樞興奮性減弱，呼吸變淺、變慢，在堿性環(huán)境中鈣的離子化程度減低，出現(xiàn)血鈣降低而發(fā)生手足搐搦，故該病人是出現(xiàn)了代謝性堿中毒的癥狀。

　　28～29.[答案]28.B;29.C

　　[考點]判斷酸堿平衡失調(diào)類型

　　[分析]酸堿平衡的失調(diào)類型是通過血氣分析指標的異常來判斷的。pH表示血液酸堿度，正常值為7.35～7.45，<7.35為失代償性酸中毒，>7.45為失代償性堿中毒;PaO2表示動脈血氧分壓，正常值為95～100mmHg，<60mmHg為缺氧;PaCO2表示動脈血二氧化碳分壓，正常值為35～45mmHg，>50mmHg為肺泡通氣不足，常見于呼吸性酸中毒;表示血漿中碳酸氫鹽的含量，正常值22～27mmol/L，呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時常升高，代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒時常降低;BE表示剩余堿，正常值±2.3mmol/L，代謝性酸中毒時負值增加，代謝性堿中毒時正值增加。呼吸性酸中毒時pH下降，PaCO2增高，正常或增高，因此28題答案是B;代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒較復雜，pH更低，PaCO2增高，減低，BE負值增大，故29題答案是C。

　　30～33.[答案]30.D;31.B;32.E;33.A

　　[考點]水、電解質(zhì)酸堿失調(diào)的原因

　　[分析]低滲性缺水，缺鈉多于缺水，慢性十二指腸瘺消化液持續(xù)喪失可引起。代謝性酸中毒是酸堿平衡失調(diào)中最常見的，感染性休克體內(nèi)酸性產(chǎn)物過多可引起。急性腎功能衰竭，腎排泄功能減退可致高鉀血癥。急性腸梗阻體液急性喪失在體腔內(nèi)可致等滲性缺水。

　　34～36.[答案]34.C;35.D;36.C

　　[考點]酸鉀平衡的診治

　　[分析]此病例為腸梗阻并伴有休克、電解質(zhì)紊亂、酸中毒，治療原則應首先糾正休克，休克治療中應首先擴容;較輕的代謝性酸中毒(血漿為16～18mmol兒)通過補液、糾正休克后可自行糾正，不必使用堿性藥物，否則可能造成堿中毒;補充堿劑過快，會造成堿中毒，堿中毒通常伴有低氯、低鉀血癥及精神神經(jīng)癥狀，不會發(fā)生高鉀血癥。

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