第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　第31題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：傷寒;

　　傷寒是由傷寒桿菌引起的急性傳染病，病變特征是全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生，以回腸末段淋巴組織的病變最為突出。

　　1.病理變化

　　(1)腸道病理變化：病變主要累及回腸下段集合和孤立淋巴小結(jié)，根據(jù)發(fā)病過程和病變特點(diǎn)分四期，每期持續(xù)時(shí)間為一周。

　　髓樣腫脹期：回腸下段淋巴組織腫脹、隆起于粘膜表面，色灰紅，質(zhì)軟、似腦溝回，集合淋巴小結(jié)病變最典型。鏡下巨噬細(xì)胞增生明顯，常吞噬有傷寒桿菌、紅細(xì)胞和細(xì)胞碎片，稱為傷寒細(xì)胞，由傷寒細(xì)胞聚集成的結(jié)節(jié)稱傷寒肉芽腫。

　　壞死期：髓樣腫脹的淋巴組織中心和局部粘膜組織發(fā)生壞死。

　　潰瘍期：由壞死組織脫落形成邊緣隆起、底部不平、常深達(dá)粘膜下層的潰瘍。壞死嚴(yán)重者潰瘍可深達(dá)漿膜甚至引起穿孔，累及血管可出血。由集合淋巴小結(jié)病變所形成的潰瘍其長軸與腸縱軸平行呈橢圓形，孤立淋巴小結(jié)病變所形成的潰瘍?yōu)閳A形。

　　愈合期：肉芽組織增生填補(bǔ)潰瘍性缺損，并由邊緣上皮再生覆蓋。

　　(2)腸道外病理變化：由于毒血癥和敗血癥，病人出現(xiàn)持續(xù)高熱，中毒性心肌炎可引起相對(duì)緩脈，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生引起脾腫大，其他如皮膚玫瑰疹(血管炎)、腹育(腹直肌凝固性壞死)、腸道病變引起的食欲減退、腹部不適、右下腹國壓育等臨床表現(xiàn)。糞便細(xì)菌培養(yǎng)在病程第二同起為陽性且逐漸增高，在第3～5周陽性率可達(dá)85%。若傷寒桿菌在患者膽囊內(nèi)長期繁殖可成為慢性帶菌者。

　　2.合并癥

　　腸出血可發(fā)生失血性休克。腸穿孔可引起彌漫性腹膜炎。

　　第32題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：慢性腎小球腎炎;

　　又稱慢性硬化性腎小球腎炎，是各種類型腎小球腎炎發(fā)展的終末期病變，并非獨(dú)立類型。

　　1.病理變化

　　肉眼見雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，表面布滿細(xì)小顆粒(由纖維化收縮變小的腎單位和代償擴(kuò)張肥大的腎單位相互交錯(cuò)形成)，質(zhì)硬，切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，稱為繼發(fā)性顆粒性固縮腎。鏡下病變特點(diǎn)是彌漫性腎小球硬化(腎小球纖維化和玻變)，相應(yīng)的腎小管萎縮、消失，間質(zhì)纖維化;殘存腎小球代償性肥大，相應(yīng)腎小管擴(kuò)張，可見各種管型。局部腎小球靠近集中(由纖維組織收縮所致)。間質(zhì)纖維組織大量增生，多量慢性炎性細(xì)胞浸潤，小動(dòng)脈壁厚、腔窄，入球動(dòng)脈玻璃樣變性。免疫病理檢查一般為陰性。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。由于大量腎單位破壞導(dǎo)致尿濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、尿比重降低;大量腎單位纖維化、腎組織缺血，腎素分泌增加引起高血壓;腎單位大量破壞，腎功能損傷使體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、水電介質(zhì)平衡紊亂，大量代謝廢物排出障礙，最終導(dǎo)致氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭甚至尿毒癥;大量腎組織破壞使紅細(xì)胞生成素減少和代謝廢物抑制骨髓造血而引起腎性貧血。本病預(yù)后極差，多因慢性腎衰死于尿毒癥，或因持續(xù)嚴(yán)重的高血壓而死于左心衰和腦出血。

　　第33題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：藥物一級(jí)消除動(dòng)力學(xué);

　　藥物一級(jí)消除動(dòng)力學(xué)又稱一級(jí)速率過程，是指藥物在房室或某部位的轉(zhuǎn)運(yùn)速率與該房室或該部位的藥量或濃度的一次方成正比。描述方程式為 =KeC，式中Ke表示消除速率常數(shù)。將上式積分得Ct¬=COe-Ket，取自然對(duì)數(shù)lnCt=lnCo-Ket，換算為常用對(duì)數(shù)，logCt=logCo- t，t=log × ,當(dāng)Ct= 時(shí)，t為藥物消除半衰期(t1/2)，t1/2=log2× 。

　　按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除藥物有如下特點(diǎn)：

　　1.體內(nèi)藥物按瞬時(shí)血藥濃度(或體內(nèi)藥量)以恒定的百分比消除，但單位時(shí)間內(nèi)實(shí)際消除的藥量隨時(shí)間遞減。

　　2.藥物消除半衰期恒定，與劑量或藥物濃度無關(guān)。

　　3.絕大多數(shù)藥物都按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除，這些藥物在體內(nèi)經(jīng)過5個(gè)t1/2后，體內(nèi)藥物可基本消除干凈。

　　4.每隔一個(gè)t1/2給藥一次，則體內(nèi)藥量(或血藥濃度)可逐漸累積，經(jīng)過5個(gè)t1/2后，消除速度與給藥速度相等，達(dá)到穩(wěn)態(tài)。

　　第34題

　　試題答案：A

　　第35題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　支氣管腺體是支氣管的正常結(jié)構(gòu)，而鱗狀上皮不是支氣管的正常組成成分，說明原來的支氣管假復(fù)層纖毛柱狀上皮轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮，這種病理變化為支氣管黏膜的鱗狀上皮化生。

　　第36題

　　試題答案：D

　　第37題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：上消化道出血的治療;

　　1.一般急救措施

　　應(yīng)對(duì)出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)病情作嚴(yán)密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時(shí)尿量;(7)定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞壓積與血尿素氮;(8)必要時(shí)作中心靜脈壓測(cè)定，以及心率與心電圖監(jiān)護(hù)。

　　2，積極補(bǔ)充血容量

　　立即配血，快速輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液并測(cè)量中心靜脈壓。輸液應(yīng)采用生理鹽水等各種血漿代用品，補(bǔ)液量根據(jù)估計(jì)的失血量來決定。及早輸入足量全血以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對(duì)肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補(bǔ)液輸血過多而致肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

　　①藥物治療：血管加壓素為常用藥物，作用機(jī)制為收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協(xié)同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，幾乎無嚴(yán)重不良反應(yīng)。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內(nèi)pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護(hù)胃粘膜。

　　②三腔二囊管壓迫止血：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，應(yīng)注意正確用法和嚴(yán)密觀察。

　　③內(nèi)鏡下直視止血：經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應(yīng)注意避免注射后并發(fā)癥。近年還開展了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。

　　④手術(shù)治療：經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效者，可行手術(shù)治療，也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　　①抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6時(shí)才能有效發(fā)揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，以后者效果較好。

　　②內(nèi)鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。

　　③手術(shù)治療：適應(yīng)于內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

　　④介入治療：選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血病灶同時(shí)行血管栓塞治療。

　　第38題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn);

　　1.原發(fā)病表現(xiàn)

　　如黑便、腹部不適(消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡)、腹痛、大便性狀改變(腸道寄生蟲感染)、月經(jīng)量過多等。

　　2.貧血表現(xiàn)

　　常見癥狀為乏力、易倦、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短及皮膚粘膜蒼白。

　　3.組織缺鐵表現(xiàn)

　　精神行為異常;體力、耐力下降;兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難;毛發(fā)干枯、脫落;皮膚干燥、皺縮;指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂、重者變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)。

　　第39題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　在關(guān)節(jié)己造成嚴(yán)重破壞的情況下，關(guān)節(jié)功能喪失，病變不能逆轉(zhuǎn)，治療應(yīng)以改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量為主，因此手術(shù)治療是適應(yīng)證。而藥物治療不僅不能改善功能反而帶來較多的藥物毒副作用。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)4：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療;

　　1.一般性治療

　　包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)(急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)、物理療法等。

　　2.藥物治療

　　根據(jù)藥物性能，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物有非甾體抗炎藥(NSAID)、改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)和糖皮質(zhì)激素等。

　　(1)非甾體抗炎藥(NSAID)：具鎮(zhèn)痛消腫作用。是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。常用藥物有：布洛芬，萘普生，雙氯芬酸，吲哚美辛，舒林酸、阿西美辛，美洛昔康，塞來昔布，羅非昔布。

　　(2)改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)：除能改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀外，尚有阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。大多數(shù)患者需要至少兩種DMARD聯(lián)合應(yīng)用方能達(dá)到上述目的。常用藥物有：甲氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，來氟米特，羥氯喹，氯喹，金制劑，青霉胺，雷公藤總苷，硫唑嘌呤，環(huán)孢素，腫瘤壞死因子拮抗劑。

　　(3)糖皮質(zhì)激素：適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。

　　(4)實(shí)驗(yàn)性治療：包括口服誘導(dǎo)免疫耐受藥、米諾環(huán)素類藥，其療效待定。另外一些輔助治療如血漿置換等只用于一些難治的重癥患者。

　　3.外科手術(shù)治療：包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)。

　　第40題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：夜驚和夢(mèng)魘;

　　1.夜驚

　　指一種常見于兒童的睡眠障礙，主要為反復(fù)出現(xiàn)睡眠中突然醒來并驚叫，通常發(fā)生在睡眠前三分之一階段，大約在入睡后15～30分鐘;發(fā)生于NREM睡眠時(shí)段。

　　(1)臨床表現(xiàn)：兒童在睡眠中突然驚叫、哭喊伴有驚恐表情和動(dòng)作，兩眼直視，手足亂動(dòng)，心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)興奮癥狀。常在夜間睡眠后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)作，每次發(fā)作約持續(xù)1～10分鐘，難以喚醒，有意識(shí)和定向障礙，發(fā)作過后不能回憶。

　　(2)治療：安排兒童的生活要有規(guī)律，避免白天過度勞累、過于興奮。睡前不講緊張興奮的故事、不看驚險(xiǎn)恐懼的影片，不用威脅的方式哄兒童入睡。睡前讓兒童充分放松，在輕松愉快的心情下安然入睡。必要時(shí)也可少用些苯二氮 類藥物。

　　2.夢(mèng)魘

　　指在睡眠中被噩夢(mèng)突然驚醒，引起恐懼不安、心有余悸的睡眠行為障礙。發(fā)病率兒童為20%，成人為5%～10%。

　　(1)臨床表現(xiàn)：夢(mèng)魘的夢(mèng)境多是處于危險(xiǎn)境地，使患者恐懼、緊張、害怕、呻吟、驚叫或動(dòng)彈不行直至驚醒。一旦醒來就變得清醒，對(duì)夢(mèng)境中的恐怖內(nèi)容能清晰回憶，并仍處于驚恐之中。通常在夜間睡眠的后期發(fā)作。發(fā)生于快眼動(dòng)睡眠(REM)階段。

　　(2)治療：偶爾發(fā)生夢(mèng)魘屬于自然現(xiàn)象，不需物殊處理。對(duì)發(fā)作頻率較高者、給生活造成嚴(yán)重影響的要予以干預(yù)。首先，找出病因?qū)σ蛱幚怼Ｓ缮顟?yīng)激事件引起的夢(mèng)魘要采用心理治療的方法。

　　第41題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：胃癌的診斷;

　　胃癌在我國發(fā)生率占各種腫瘤之首位，好發(fā)于胃竇部(50%)，其次為賁門，主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移。

　　1.診斷

　　早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵。對(duì)可疑病人要提高警惕，避免延誤診斷。以下情況應(yīng)該特別注意：

　　(1)中年以上，既往無胃病史，短期內(nèi)出現(xiàn)原因不明的上腹不適、食欲減退、上腹隱痛、消瘦等，切不可輕易視為一般病情，必須進(jìn)行詳細(xì)的檢查;

　　(2)原有胃病史，近期內(nèi)癥狀加重，特別是經(jīng)藥物治療后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn);

　　(3)原因不明的黑便、嘔血或咖啡樣物、原因不明的貧血;

　　(4)已確疹有胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎，因有癌變可能，需定期復(fù)查;

　　(5)因良性病變已行胃切除術(shù)多年，近期重新發(fā)現(xiàn)胃部癥狀也應(yīng)詳細(xì)檢查。

　　2.檢查方法

　　有上述情況之一，應(yīng)作檢查，X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是三項(xiàng)關(guān)鍵性手段。據(jù)報(bào)道，三者的聯(lián)合應(yīng)用可提高早期診斷率到98%。

　　(1)X線鋇餐檢查：X線鋇餐雙重對(duì)比造影檢查不僅對(duì)胃癌能作出定性診斷，還能作出定量診斷，是胃癌早期診斷的手段之一，確診率達(dá)86.2%;

　　(2)纖維胃鏡檢查：這是診斷早期胃癌的有效方法。包括廣角內(nèi)窺、電視顯示和超聲檢查。細(xì)胞學(xué)檢查可用沖洗法涂片檢查。與細(xì)胞學(xué)、開門見山理檢查聯(lián)合應(yīng)用，大大提高診斷陽性率。

　　應(yīng)用不同的檢查方法，包括不同充盈度的投照、粘膜紋顯示、控制壓力量的加壓投照和雙重對(duì)比等方法，其早期胃癌的確診率可達(dá)89%。

　　第42題

　　試題答案：E

　　第43題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：骨折的急救及治療;

　　1.急救的目的及急救固定的目的

　　(1)骨折急救的目的：是用最簡(jiǎn)單而有效的方法搶救生命，保護(hù)患肢，迅速轉(zhuǎn)送，以使盡快得到妥善處理和救治。具體包括：

　　①一般處理：一般處理：凡有骨折可疑的病人，均應(yīng)按骨折處理。首先搶救生命;如病人處于休克狀態(tài)中，應(yīng)以抗休克為首要任務(wù);注意保溫，有條件時(shí)應(yīng)輸血、輸液。對(duì)處于昏迷的病人，應(yīng)注意保證呼吸道通暢。閉合性骨折有穿破皮膚，損傷血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡量消除顯著的移位，然后用夾板固定。

　　②創(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可。在大血管出血時(shí)，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時(shí)間。若骨折端已穿出創(chuàng)口并污染，但未壓迫血管神經(jīng)時(shí)，不應(yīng)立即復(fù)位，以免將污染物帶進(jìn)創(chuàng)口深處。可待清創(chuàng)后將骨折端清理，再行復(fù)位。

　　③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的為：避免在搬運(yùn)時(shí)骨折端移動(dòng)而加重軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷;骨折固定后即可止痛，有利于防止休克;便于運(yùn)輸，若備有特制的夾板，最為妥善。

　　④迅速運(yùn)輸：病人經(jīng)妥善固定后，應(yīng)迅速運(yùn)往醫(yī)院救治。

　　(2)急救固定的目的：①避免骨折在搬運(yùn)過程中造成周圍軟組織及血管、神經(jīng)等損傷;②減少骨折端的活動(dòng)，減輕病人痛苦;③便于運(yùn)送。

　　2.治療原則

　　(1)復(fù)位：復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨骼的支架作用是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。

　　(2)固定：固定是將骨折維持于復(fù)位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。

　　(3)功能鍛煉：功能鍛煉的目的是在不影響固定的前提下，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)以防止發(fā)生股長萎縮、骨質(zhì)疏松、軟組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

　　3.常用復(fù)位和固定方法

　　(1)復(fù)位方法：分為手法復(fù)位和切開復(fù)位。牽引法既有復(fù)位作用，又有外固定作用。可分為：①一次牽引法，常用方法有手力牽引，偶用螺旋牽引。一次牽引法僅有復(fù)位作用。②持續(xù)牽引法，即需數(shù)日或數(shù)月之久方能完成牽引任務(wù)。常用方法有持續(xù)皮牽引及持續(xù)骨牽引。持續(xù)牽引法兼有復(fù)位及固定兩種作用。

　　(2)固定方法

　　外固定：小夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽扯引和骨外固定器、外展架。

　　骨外固定器的指征：①開放性骨折;②有廣泛軟組織挫傷(例如合并骨筋膜室綜合征)的閉合性骨折;③已感染的骨折和骨折不愈合;④截骨矯形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。

　　內(nèi)固定：切開復(fù)位的指征①骨折斷端間有肌、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者;②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對(duì)位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者;③手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者;④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時(shí)，宜同時(shí)作切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);⑤多處骨折為了便于護(hù)理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课皇┬星虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

　　4.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)解剖復(fù)位：骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，即骨折對(duì)位對(duì)線完全良好。

　　(2)功能復(fù)位：臨床上有時(shí)雖盡了最大努力，仍未能達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對(duì)肢體功能無明顯影。向者，稱功能復(fù)位。每一部位功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，一般認(rèn)為：①骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②成人下肢骨折縮短移位不超過1cm。③向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復(fù)位。④肱骨干稍有畸形，對(duì)功能影響不多;前臂雙骨折要求對(duì)位對(duì)線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑤長骨干橫骨折，復(fù)位如能端端對(duì)接，對(duì)位應(yīng)至少達(dá)1/3左右，干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復(fù)位后，至少應(yīng)對(duì)位達(dá)3/4左右。⑥兒童處于生長發(fā)育時(shí)期，下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正。

　　第44題

　　試題答案：E

　　第45題

　　試題答案：A

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：子宮收縮乏力的預(yù)防與處理;

　　1.預(yù)防

　　(1)加強(qiáng)妊娠期保健，積極治療營養(yǎng)不良及慢性疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常、頭盆不稱。

　　(2)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，消除產(chǎn)婦思想顧慮和恐懼心理，關(guān)心產(chǎn)婦休息、飲食、大小便，避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物。

　　(3)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)因素。

　　2.處理

　　(1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，第一產(chǎn)程加強(qiáng)宮縮措施有：人工破膜(適用于宮頸擴(kuò)張3cm以上，無頭盆不稱、胎頭已銜接者);安定靜脈推注(適用于宮頸擴(kuò)張緩慢，有宮頸水腫者);針刺合谷、三陰交、太沖、中極、關(guān)元穴位(強(qiáng)刺激手法，留針15～20分鐘，也可選耳針子宮、交感、內(nèi)分泌穴位);縮宮素靜滴(適用于胎位正常、胎心良好、頭盆相稱者)。靜脈滴注縮宮素，應(yīng)有專人觀察宮縮、聽胎心及測(cè)血壓。宮縮持續(xù)1分鐘以上，或聽胎心率有變化，應(yīng)停止滴注。發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴速。

　　第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力，也給予縮宮素靜滴，胎頭雙頂徑已過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

　　第三產(chǎn)程為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎肩露于陰道口時(shí)，靜注麥角新堿0.2mg，同時(shí)縮宮素10～20單位靜滴。

　　(2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則是調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)其極性。給予哌替啶100mg或嗎啡10～15mg肌注，醒后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。此前嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能糾正，或伴胎兒窘迫征象，或伴頭盆不稱者，均應(yīng)剖宮產(chǎn)。

　　第47題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：急性風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn);

　　1.一般表現(xiàn)

　　(1)發(fā)熱：約半數(shù)患兒在發(fā)病前1～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，發(fā)熱在38℃～40℃間，無一定熱型，1～2周后轉(zhuǎn)為低熱;隱匿起病者僅有低熱或無發(fā)熱。

　　(2)其他表現(xiàn)：精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、關(guān)節(jié)痛和腹痛等。個(gè)別病例可發(fā)生胸膜炎和肺炎。

　　2.心臟炎

　　首發(fā)病例中40%～50%累及心臟，左心瓣膜最常受累，多于發(fā)病1～2周內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。

　　(1)心肌炎：輕者可無癥狀，重得伴不同程度心功能不全。常見體征有心動(dòng)過速，心臟增大，心音減弱，可聞奔馬律，心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音。心電圖變化最常見為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，ST段下移及T波平坦或倒置。

　　(2)心內(nèi)膜炎：以二尖瓣受累最常見，主動(dòng)脈瓣次之。心尖部Ⅱ～Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣全收縮期雜音和舒張期隆隆樣雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)有時(shí)可聞舒張期吹風(fēng)樣雜音。由于早期病變?yōu)榧毙匝装Y所致，雜音可以消失，反復(fù)發(fā)作6個(gè)月至2年后形成永久性瓣膜病變時(shí)，則雜音為持續(xù)性。一般來說，需經(jīng)多次發(fā)作才能造成瓣膜病變，導(dǎo)致二尖瓣閉鎖不全或二尖瓣狹窄需半年和2年左右。

　　(3)心包炎：一般積液量少，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，有時(shí)于心底部聽到心包磨擦音，少有心音遙遠(yuǎn)、肝大，頸靜脈怒張和奇脈等大量心包積液體征。X線檢查心搏減弱或消失，心影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈煉鋼瓶狀，臥位由心腰部增寬，立位時(shí)陰影又復(fù)變窄。心電圖檢查早期低電壓、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。發(fā)生心包炎者，一般都有全心炎。

　　3.關(guān)節(jié)炎

　　見于50%～60%的病人，典型者為游走性多關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕、等大關(guān)節(jié)為主。局部紅、腫、熱、痛，以疼痛和功能障礙為主，每個(gè)受累關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)日后自行消退，愈后不留關(guān)節(jié)畸形，但此起彼伏，可延續(xù)3～4周。

　　4.舞蹈病

　　占風(fēng)濕熱總數(shù)的3%～7%，年長女孩多見，兒童多于成人，約40%的舞蹈病合并有心臟損害，少有與關(guān)節(jié)炎并存者。鏈球菌咽峽炎后1～6月出現(xiàn)全身或部分肌肉癥狀消失，平均3個(gè)月，偶有持續(xù)6～12個(gè)月者。

　　5.皮膚癥狀

　　(1)皮下小結(jié)：發(fā)生于4%～7%的風(fēng)濕熱病人，常伴心臟炎。小結(jié)多存在于肘、膝、踝等關(guān)節(jié)伸面或枕、前額、棘突骨骼突起處，直徑0.1～1cm。硬而無壓痛，從粟米到豌豆大小，與皮膚不粘連，2～4周消失。

　　(2)環(huán)形紅斑：在近5%的風(fēng)濕熱患者中常見，呈環(huán)形或半環(huán)形紅班時(shí)現(xiàn)時(shí)隱，可持續(xù)數(shù)周。

　　(3)其他皮損：如蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑等。

　　第48題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：腎病綜合征的治療;

　　1.一般治療

　　(1)休息：腎病綜合征患兒出現(xiàn)嚴(yán)重水腫高血壓時(shí)需臥床休息，一般情況下適當(dāng)活動(dòng)以減少血栓形成的可能，對(duì)高脂血癥亦有一定作用。

　　(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg•d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負(fù)荷。注意補(bǔ)充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應(yīng)用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時(shí)可適當(dāng)使用利尿劑，注意不宜長期使用，以免造成電解質(zhì)紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內(nèi)可出現(xiàn)利尿效應(yīng)，對(duì)于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內(nèi)脂及呋塞米，對(duì)于水腫明顯。循環(huán)容量相對(duì)不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。

　　2.激素治療

　　(1)潑尼松中、長程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達(dá)6個(gè)月者為中程療法，達(dá)9個(gè)月者為長程療法。

　　(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復(fù)發(fā)。

　　(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐藥;治療滿8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依賴：對(duì)激素敏感，且藥即緩解，但減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又可緩解并重復(fù)2～3次者;⑤復(fù)發(fā)和反復(fù);尿蛋白已轉(zhuǎn)陰、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復(fù)發(fā);如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù);⑥頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)指半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次。

　　(4)長期激素治療的副作用：長期服用糖皮質(zhì)激素除發(fā)生常見副作用外，尚有骨質(zhì)疏松和由于生長受抑制而身材矮小。突然停藥、快速減量或并發(fā)急感染等可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。一旦發(fā)生應(yīng)立即給予氫化可的松靜脈滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法：多用于難治性腎病治療，甲基強(qiáng)的松龍15～30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小時(shí)靜滴完畢，連用3天為1療程，必要時(shí)隔1～2周重復(fù)1個(gè)療程，沖擊完即給予潑尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根據(jù)病情4周后可減退。

　　3.細(xì)胞毒性藥物的使用

　　常和小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用，治療激素耐藥，依賴等難治性腎病患兒。常用藥物有：

　　(1)環(huán)磷酰胺：劑量2～2.5mg/(kg•d)，總療程8～12周，累積量≤200～250mg/kg或沖擊療法，環(huán)磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次靜滴，每半月連用2次，累積量≤150mg/kg，治療中適當(dāng)給予水化治療，20ml/kg輸液以減輕副作用。常見副作用有：性腺損害，部分患兒特別是男孩易出現(xiàn)，成人后表現(xiàn)為少精或無精不孕其他尚可能出現(xiàn)脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎及白細(xì)胞減少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，療程6～8周(總量小于10mg/kg)副作用同環(huán)磷酰胺。

　　(3)其他：尚可選用雷公藤多苷片、氮芥、硫鳥嘌呤、環(huán)孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治療

　　腎病綜合征血栓形成是腎病不緩解的重要原因，也是腎病腎損傷的重要因素，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)抗凝溶栓治療，常用藥物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保腎康等。

　　第49題

　　試題答案：C

　　第50題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：正確處理醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的道德原則;

　　1.共同維護(hù)病人利益和社會(huì)公益

　　保護(hù)病人的生命和健康，捍衛(wèi)病人的正當(dāng)權(quán)益，這是醫(yī)務(wù)人員的共同義務(wù)和天職。“病人利益至上”是醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)共同遵守的道德原則，也是建立良好醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的思想基礎(chǔ)。根據(jù)這個(gè)原則，要求醫(yī)務(wù)人員理解和同情病人疾病纏身的痛苦，關(guān)心和滿足病人的生理、心理需要，以和藹的態(tài)度、誠摯的語言和高度的負(fù)責(zé)精神進(jìn)行診治和護(hù)理，使病人有一種溫暖感、信任感和安全感。醫(yī)務(wù)人員絕不能冷漠他們、嫌棄他們，不要隨便指責(zé)他們，更不能嘲笑和傷害他們，特別是剛?cè)朐旱牟∪恕⒗夏瓴∪恕埣膊∪恕⒕弥尾挥牟∪恕в信K臭味的病人等。對(duì)于病人由于病態(tài)心理支配而提出的苛刻要求或沖動(dòng)、過激行為，醫(yī)務(wù)人員要保持冷靜和具有容忍力，絕不允許“以牙還牙”或采取事后報(bào)復(fù)的行為。對(duì)任何損害病人利益或不尊重病人人格、權(quán)利的言行，醫(yī)務(wù)人員相互間要敢于抵制和批評(píng)。

　　在醫(yī)療實(shí)踐過程中，當(dāng)病人個(gè)人的利益和社會(huì)公益發(fā)生矛盾時(shí)，如稀有衛(wèi)生資源的分配、傳染病人的隔離等，醫(yī)務(wù)人員的意見要保持一致，并向病人或家屬耐心解釋、說明情況，希望他們服從社會(huì)公益、服從大局，同時(shí)使病人的利益損失降低到最低限度。某個(gè)或某些醫(yī)務(wù)人員絕不能在病人或病人家屬面前挑動(dòng)是非，以使病人或病人家屬對(duì)某個(gè)或某些醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不滿，否則不僅影響醫(yī)患關(guān)系，也會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員之間的相互關(guān)系。

　　2.彼此平等、互相尊重

　　在維護(hù)患者利益和社會(huì)公益的共同目標(biāo)下，雖然醫(yī)務(wù)人員有分工不同、職稱之分及領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)之別，但是在工作性質(zhì)、人格上沒有高低貴賤之分，彼此是平等的，要相互尊重。醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)建立“并列-互補(bǔ)”關(guān)系。尊重他人人格，相互體諒，出現(xiàn)矛盾時(shí)及時(shí)溝通、主動(dòng)協(xié)商。尊重他人的才能、勞動(dòng)和意見。

　　3.彼此獨(dú)立、互相支持和幫助

　　醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)、崗位不同，但是相互之間都要承認(rèn)對(duì)方工作的獨(dú)立性，并且要相互為對(duì)方的工作提供方便、支持和幫助，這樣才能建立良好的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系，才有利于共同目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

　　4.彼此信任、互相協(xié)作和監(jiān)督

　　醫(yī)務(wù)人員之間的彼此信任是互相協(xié)作的基礎(chǔ)和前提。要立足于本職，從自我做起，在自己的專業(yè)崗位上發(fā)揮積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，以自己工作的可靠性和優(yōu)異成績?nèi)ペA得其他醫(yī)務(wù)人員的信任。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，相互理解、諒解和消除存在的誤會(huì)。

　　5.互相學(xué)習(xí)、共同提高和發(fā)揮優(yōu)勢(shì)

　　醫(yī)務(wù)人員在不斷進(jìn)取和自我完善的基礎(chǔ)上，還要互相學(xué)習(xí)。在醫(yī)務(wù)人員之中，各自的年齡不同，專業(yè)各異，智能優(yōu)勢(shì)和品格也有差別，相互競(jìng)爭(zhēng)、互相學(xué)習(xí)可以取長補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員之間的互補(bǔ)與師承功能。醫(yī)務(wù)人員之間互相學(xué)習(xí)，可以達(dá)到共同提高。

　　第51題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的治療及預(yù)防;

　　1.慢支急性發(fā)作期的治療

　　(1)控制感染：呼吸道感染常見病原菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，治療上可選用青霉素類(青霉素G、氨芐西林、阿莫西林等)，大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、羅紅霉素等)，氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等)，第一、二代頭孢菌素(頭孢唑啉、頭孢克洛等)。重癥呼吸道和肺部感染常以革蘭陰性桿菌感染為主，治療上可選用第三代頭孢菌素(頭孢曲松頭、孢噻肟頭、孢他定等)靜脈滴注，或根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。

　　(2)祛痰與鎮(zhèn)咳：祛痰藥能降低痰液粘度，以利咳出。常用藥物有溴己新16mg，每日3次;羧甲司坦0.5g，每日3次，氨溴索30mg，每日3次。劇烈干咳可用鎮(zhèn)咳藥噴托維林、苯丙林等。對(duì)年老體弱無力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，以暢通呼吸道。應(yīng)避免使用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳劑，以免阻礙排痰，加重呼吸道阻塞和炎癥。

　　(3)解痙平喘：有喘息或氣急癥狀者可選用氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、異內(nèi)托溴銨等平喘藥。使用支氣管舒張藥效果不佳者可短期應(yīng)用潑尼松，每日20～40mg口服。

　　2.肺氣腫的治療

　　治療目的在于改善呼吸功能。有氣急癥狀者可適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物。患者可進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強(qiáng)膈肌等呼吸肌的活動(dòng)，從而改善呼吸肌功能。對(duì)明顯低氧血癥患者[PaO2<7.3～8.0kPa(55～60mmHg)]可進(jìn)行長期家庭氧療，每天10～15小時(shí)1～2L/min 的吸氧，可減輕呼吸困難，延長生存期。

　　3.預(yù)防

　　(1)戒煙是防治慢支與肺氣腫的首要措施，戒煙可防止慢支與肺氣腫的發(fā)生與發(fā)展患者戒煙后可使癥狀減輕，肺功能改善。

　　(2)注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。

　　(3)增強(qiáng)機(jī)體的防御免疫功能。

　　(4)改善環(huán)境衛(wèi)生，消除或避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。

　　第52題

　　試題答案：B

　　第53題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：房性心律失常;

　　1.房性期前收縮的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。如發(fā)生在舒張?jiān)缙冢m逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期，可產(chǎn)生傳導(dǎo)中斷(稱為被阻滯的或未下傳的房性期前收縮)或緩慢傳導(dǎo)(下傳的PR間期延長)現(xiàn)象。多為不完全性代償間歇。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

　　(2)治療：房性期前收縮通常無需治療。當(dāng)有癥狀明顯或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)，可給予p受體阻滯劑、普羅帕酮，莫雷西嗪。

　　2.心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波;頻率約為350～600次/分鐘;②心室律極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100～160次/分鐘;③QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。

　　(2)治療

　　急性房顫：是指初次發(fā)作的房顫且在24～48小時(shí)以內(nèi)。治療目標(biāo)減慢心室率。靜脈應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑或維拉帕米，使安靜時(shí)心室率維持在60～80次/分鐘，輕微活動(dòng)后心室率加快不超過100次/分鐘。必要時(shí)洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，預(yù)激綜合征伴房顫時(shí)禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑。在24～48小時(shí)內(nèi)仍不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮給予復(fù)律治療，即藥物或同步直流電擊復(fù)律。如發(fā)作開始已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯者，宜緊急施行電復(fù)律。IA類(奎尼丁、普魯卡因胺)、IC(普羅帕酮類)和Ⅲ類(胺碘酮)抗心律失常藥物均可轉(zhuǎn)復(fù)房顫。IA類(奎尼丁)臨床很少應(yīng)用。IC類藥亦可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。

　　慢性房顫：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上述。如不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律稱為持續(xù)性房顫。可用藥物(普羅帕酮、索他洛爾及胺碘酮)和電復(fù)律以維持竇性心律。經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者稱為永久性房顫，此時(shí)治療目的是控制房顫過快的心室率，可選用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。

　　預(yù)防栓塞并發(fā)癥：慢性房顫病人有較高的栓塞發(fā)生率，特別是既往有栓塞病史、左心房內(nèi)有血栓、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜置換術(shù)者均屬高危患者，應(yīng)給予長期抗凝(華法林)或抗血小板治療(腸溶阿司匹林)。

　　房顫的治療方法還包括房室結(jié)阻斷消融術(shù)、射頻消融、外科手術(shù)及植入式心房除顫器。

　　3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱室上速)的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：①心率150～250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則;②QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、原有束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波形可不正常;③P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，并與QRS波保持恒定關(guān)系;④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作。

　　(2)治療

　　急性發(fā)作期：①刺激迷走神經(jīng)，包括單側(cè)頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)等措施;②藥物選用腺苷或維拉帕米靜脈緩慢注射。如患者合并心衰、低血壓或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過速，尚未明確室上性心動(dòng)過速的診斷時(shí)，不應(yīng)選用維拉帕米，宜選用腺苷靜注。③毛花苷丙(西地蘭)靜脈注射對(duì)伴有心功能不全患者可作首選;④普羅帕酮、β受體阻滯劑靜脈注射也能有效終止心動(dòng)過速;⑤合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物(如苯福林、甲氧胺或間羥胺)，通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效終止發(fā)作。⑦當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭或藥物治療無效，應(yīng)立即進(jìn)行同步電復(fù)律。已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律。

　　預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。導(dǎo)管消融能根治心動(dòng)過速應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：C

　　第56題

　　試題答案：E

　　第57題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：腸結(jié)核的病因和發(fā)病機(jī)制、病理改變;

　　1.病因和發(fā)病機(jī)制

　　腸結(jié)核90%以上由人型結(jié)核桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核桿菌所致。主要是經(jīng)口感染繼發(fā)于開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因吞下含結(jié)核桿菌的痰液而致病。也可由血行播散或腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起。

　　發(fā)病是人體和結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果。只有當(dāng)入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力較大，并在人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時(shí)才會(huì)發(fā)病。

　　2.病理改變

　　腸結(jié)核主要位于回盲部，其他依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸。腸結(jié)核的病理變化隨人體對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力和過敏反應(yīng)的情況而定。

　　(1)潰瘍型腸結(jié)核：當(dāng)感染菌量多、毒力大，人體免疫功能相對(duì)較低時(shí)，可有干酪樣壞死，形成潰瘍。病變圍繞腸周徑擴(kuò)展，可深達(dá)肌層和漿膜層，并累及周圍腹膜和鄰近腸系膜淋巴結(jié)。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺。纖維組織增生和瘢痕形成可致腸管環(huán)形狹窄，但極少腸梗阻。

　　(2)增生型腸結(jié)核：當(dāng)機(jī)體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為結(jié)核肉芽腫和纖維組織的大量增生，腸壁局限性增厚和變硬，腸腔狹窄，引起梗阻。

　　(3)混合型和潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核：病理所見是兩型的綜合。

　　第58題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)14：再生障礙性貧血的鑒別診斷;

　　1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

　　典型患者有血紅蛋白尿發(fā)作。不典型者無血紅蛋白尿發(fā)作，呈全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低。但動(dòng)態(tài)隨訪，可以發(fā)現(xiàn)PNH造血克隆，酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))、蛇毒因子溶血試驗(yàn)(COF試驗(yàn))和微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)(mCLST)可呈陽性。骨髓或外周血檢查可見CD55-、CD59-的各系血細(xì)胞。

　　2.骨髓增生異常綜合征(MDS)

　　MDS中的難治性貧血(RA)有全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高甚至降低，骨髓增生減低或活躍。但RA存在病態(tài)造血現(xiàn)象。骨髓有核紅細(xì)胞糖原染色(PAS)可陽性，早期髓系細(xì)胞相關(guān)抗原(CD13.CD33.CD34)表達(dá)增多，造血祖細(xì)胞培養(yǎng)可出現(xiàn)集簇增多，集落減少，可有染色體核型異常等。

　　3.Fanconi貧血(FA)

　　是一種遺傳性干細(xì)胞異常性疾病。表現(xiàn)為一系或兩系或全血細(xì)胞減少，可伴發(fā)育異常。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)“Fanconi基因”，染色體受絲裂霉素C作用后極易斷裂。

　　4.自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少

　　包括Evans綜合征和免疫相關(guān)性貧血細(xì)胞減少。這兩類患者均可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少并骨髓增生減低，但外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比例正常或偏高，骨髓紅系細(xì)胞比例增高，易見“紅系造血島”。對(duì)糖皮質(zhì)激素和(或)大劑量靜脈滴注丙種球蛋白的治療反應(yīng)較好。二者均可測(cè)得相應(yīng)的血細(xì)胞自身抗體。

　　5.急性造血功能停滯

　　主要見于溶血性貧血、接觸某些危險(xiǎn)因素或感染。全血細(xì)胞尤其是紅細(xì)胞驟然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞可降至零。骨髓三系減少，但骨髓涂片尾部可見巨大原始紅細(xì)胞。在積極支持治療下疾病呈自限性，可自然恢復(fù)。

　　6.急性白血病(AL)

　　主要是白細(xì)胞減少和低增生性AL。早期病人肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，外周血兩系或三系血細(xì)胞減少，但血象及多部位骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)原始幼稚細(xì)胞，結(jié)合組織化學(xué)染色、染色體和流式細(xì)胞儀可以幫助鑒別。

　　第59題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　該患者從目前的情況分析，慢性丙型肝炎可能已有早期肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)等，需要對(duì)病情做全面評(píng)價(jià)，故B超了解肝脾、胃鏡了解食道靜脈情況，肝纖維化指標(biāo)對(duì)肝纖維化程度的判斷有一定的參考價(jià)值，如肝功能好轉(zhuǎn)后病情許可，可行肝臟穿刺檢查了解肝臟的病理狀況，對(duì)疾病的評(píng)估有重要意義。從目前病情分析，胸部CT掃描暫無意義D。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：慢性肝炎;

　　既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但影像學(xué)、腹腔鏡或肝活體組織病理檢查符合慢性肝炎改變，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析也可做出相應(yīng)診斷。肝穿組織可見碎屑狀及橋狀壞死是慢性活動(dòng)性肝炎的確診依據(jù)。

　　為反映肝功能損害程度，臨床可分為：

　　1.輕度(相當(dāng)于原CPH或輕型CAH)

　　病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1～2項(xiàng)輕度異常者。

　　2.中度(相當(dāng)于原中型CAH)

　　癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間者。

　　3.重度

　　有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲不振、腹脹、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白減低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5μmol/L、凝血酶原活動(dòng)度60%～40%三項(xiàng)檢測(cè)有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。

　　目前尚缺乏能反映肝纖維化程度的指標(biāo)，血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型膠原前肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層粘蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等項(xiàng)檢測(cè)可以反映膠原合成狀態(tài)，有條件者可積極開展并根據(jù)其異常程度結(jié)合病理來判斷慢性肝炎纖維化的輕、中、重度。

　　第60題

　　試題答案：C

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