三、A3/A4型題

　　1、男性，55歲。腹脹、少尿1年，曾診斷為乙肝肝硬化，未系統治療。近1日嘔血2次，嘔吐物為暗紅色，量約500ml，排黑便1次，約100g，感頭暈、心悸，于縣醫院急診就診。既往有冠心病病史2年，間斷口服藥物治療。查體：血壓80/50mmHg，神志清，貧血貌，鞏膜輕度黃染，心率108次/分，律齊。全腹無壓痛及反跳痛，肝未觸及，脾肋下2cm，腹水征(+)，腸鳴音活躍。

　　<1>、應首先采取的措施是

　　A.急診手術治療

　　B.注射垂體后葉素

　　C.急診胃鏡檢查

　　D.口服普萘洛爾

　　E.補液、擴容、輸血

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：本題屬于臨床應用類試題，考點在肝硬化合并消化道出血、失血性休克的治療原則。上消化道出血是肝硬化最常見的并發癥。當消化道出血引發休克時。首先應建立靜脈通路，輸血、補液、擴容，故E選項是正確的;冠心病患者禁用垂體后葉素;對于消化道大出血伴休克患者進行急診手術的危險性較高，內鏡檢查需在生命征穩定的情況下進行，否則危險性較大，故A、B、C項均不宜選擇;普萘洛爾為非選擇性B受體阻斷劑，具有降低門脈壓力的作用，可用于預防初次或再次出血，但在消化道出血急性期不宜應用，故D選項不正確。

　　<2>、按常規積極治療6小時后，患者血色素繼續下降，血壓波動在80/50～70/40mmHg之間，下一步應采取的措施是

　　A.立即轉院

　　B.維持原治療方案

　　C.三腔管壓迫止血

　　D.加大升壓藥劑量

　　E.開腹探查

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：本題屬于應用類試題，考點為肝硬化并發癥的處理原則。生命體征不穩定者不宜搬動;對于生命體征不穩定并治療無效的患者，應積極調整治療方案;對于循環血容量不足者，加大升壓藥劑量弊大于利。另外，一些升壓藥可誘發或加重心臟等重要器官的缺血缺氧;內鏡治療應在患者基本情況穩定的情況下進行，故A、B、D、E均不宜選擇。三腔管壓迫止血作為暫時陛止血手段對藥物不能控制的出血者較適宜，目的是為準備進行其他更有效的治療措施而贏得時間，故C選項較合理。

　　<3>、經治療2天后，患者消化道出血得到控制，但出現幻覺、煩躁不安，下列處理措施中不正確的是

　　A.急查血氨

　　B.檢測血電解質

　　C.應用支鏈氨基酸

　　D.注射地西泮10mg

　　E.進行血氣分析

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：消化道出血是肝性腦病的常見誘因。發病機制：消化道出血可導致腎前性氮質血癥、血氨產生和吸收增加。低鉀性堿中毒也是肝性腦病的常見誘因，檢測電解質，進行血氣分析對于明確誘因、指導治療十分重要，故B、E項是正確的;血氨升高是診斷肝性腦病的依據之一，A項措施也是正確的;支鏈氨基酸能夠減少或拮抗假神經遞質、改善氮平衡，可用于肝性腦病患者的治療，故C項正確;苯二氮革類鎮靜劑有抑制大腦和呼吸中樞、誘發或加重肝性腦病的毒副作用，肝性腦病患者慎用，故答案是D項。

　　2、男性，55歲，早已確診肝硬化腹腔積液。1周前嘔血、黑便，近日淡漠少言，反應遲鈍，似有肝性腦病的可能。

　　<1>、下列哪項因素與肝性腦病的發病無關

　　A.血氨增高

　　B.芳香氨基酸增高

　　C.短鏈脂肪酸增高

　　D.血糖增高

　　E.硫醇增高

　　【正確答案】：D

　　<2>、治療肝性腦病不可采用下列哪項措施

　　A.止咳祛痰可給予復方甘草合劑

　　B.靜脈滴注谷氨酸鈉

　　C.口服甲硝唑

　　D.上消化道出血時用等滲氯化鈉液低壓灌腸

　　E.便秘時可用米醋稀釋灌腸

　　【正確答案】：A

　　<3>、肝性腦病患者用半乳糖苷-果糖的主要作用是

　　A.改變腸道pH，減少血氨吸收

　　B.增加糖的供給，保護肝臟

　　C.抑制腸道細菌繁殖

　　D.導瀉

　　E.抑制血氨形成

　　【正確答案】：A

　　3、男性，48歲，乙型肝炎病史10年，因乏力、低熱、腹脹、少尿來院就診，檢查發現鞏膜黃染，腹部膨隆，有大量腹腔積液存在。肝略縮小，脾大，超聲顯像見肝內纖維增殖，肝硬化結節形成，門靜脈和脾靜脈增寬，診斷為肝炎后肝硬化，門脈高壓癥。

　　<1>、下列哪項指標不能提示肝功能嚴重損害

　　A.清蛋白明顯降低

　　B.轉氨酶明顯增高

　　C.重度黃疸

　　D.大量腹腔積液

　　E.撲翼樣震顫

　　【正確答案】：B

　　<2>、對該患者不適當的治療措施為

　　A.臥床休息

　　B.忌鹽飲食

　　C.給予復方氨基酸和白蛋白

　　D.合并應用留鉀和排鉀利尿劑

　　E.反復多次抽取腹腔積液

　　【正確答案】：E

　　<3>、如果治療不當(如上題)可能會出現

　　A.上消化道出血

　　B.低蛋白血癥

　　C.肝性腦病

　　D.代謝性酸中毒

　　E.高鉀血癥

　　【正確答案】：C

　　4、男，32歲，水腫，乏力，腹脹2個月，既往有血吸蟲接觸史。查體：全身水腫，腹壁靜脈曲張，腹水征(+)。

　　<1>、該患者最可能的診斷是

　　A.充血性心力衰竭

　　B.上腔靜脈阻塞綜合征

　　C.尿毒癥

　　D.下腔靜脈阻塞綜合征

　　E.血吸蟲性肝硬化晚期

　　【正確答案】：E

　　<2>、為鑒別肝源性與心源性水腫，哪項伴隨癥狀最有意義

　　A.二尖瓣區Ⅱ級收縮期吹風性雜音

　　B.肝腫大

　　C.頸靜脈怒張

　　D.腹壁靜脈曲張

　　E.蛋白尿

　　【正確答案】：D

　　<3>、鑒別肝性腹腔積液與下腔靜脈阻塞所致腹腔積液，下列哪項體征最有意義

　　A.腹壁靜脈怒張

　　B.下肢凹陷性水腫

　　C.肝病面容

　　D.蜘蛛痣

　　E.腹壁靜脈血流方向

　　【正確答案】：E

　　四、B型題

　　1、A.腹腔積液為漏出液

　　B.腹腔積液為滲出液

　　C.腹腔積液為血液

　　D.腹腔積液介于滲出液與漏出液之間

　　E.腹腔積液為膿性

　　<1>、肝硬化并發自發性腹膜炎

　　【正確答案】：D

　　<2>、肝硬化腹腔積液

　　【正確答案】：A

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