>>> 2019年臨床執業醫師考試準備階段練習題匯總

　　參考答案

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。尸檢發現，冠狀動脈Ⅳ級狹窄心肌變軟，提示存在心肌梗死。心肌梗死時，心肌缺血壞死，心室壁軟化，出現反常運動等病理改變。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 A.肺動脈血栓栓塞：從其臨床表現看，A最接近。肺栓塞的臨床表現多種多樣，主要決定于堵塞的肺段數。88.9﹪的肺栓塞患者有臨床癥狀，臨床表現基本包括以下幾種類型：①猝死：多由肺動脈主干突然堵塞引起。②急性肺源性心臟病：突發呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等，見于栓塞2個肺葉以上的患者。③肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液，常為外周肺血管堵塞所致。④“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對較小，是提示死腔增加的唯一癥狀，此型較為常見。⑤慢性反復性肺血栓栓塞：發病隱匿、緩慢，發現較晚，主要表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全。

　　B.急性心機梗死，題中未描述心律失常、心力衰竭等表現，也未提及相應病史。

　　C.麻醉意外，題中未提及麻醉藥物過敏、麻醉藥物中毒表現。

　　D.大葉性肺炎，不至于猝死。

　　E.敗血癥，應該有嚴重感染表現。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脂肪栓塞綜合征(FES)是指骨盆或長骨骨折后24～48h出現呼吸困難、意識障礙和瘀點。當骨折時,脂肪細胞和靜脈竇破裂,脂肪作為血腫內含物進入靜脈循環,海綿狀骨顆粒和較大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支,而小的脂肪滴可通過肺前毛細血管旁路進入肺靜脈。

　　故答案選擇C。

　　關于肺栓塞，教材中有這樣一些描述：

　　病理學：當肺動脈主要分支受阻時，肺動脈擴張，右心室急劇擴大，靜脈回流受限，產生右心衰竭的病理表現。通常無心肺疾病的患者發生肺栓塞后很少產生肺梗死，這主要是因為肺組織的氧供來自肺動脈系統、支氣管動脈系統及局部肺泡內氣體。

　　病理生理學：肺血栓栓塞癥所致病理生理改變及其嚴重程度受多種因素影響，包括栓子的大小和數量、多次栓塞的間隔時間、是否同時存在其他心肺疾病、個體反應的差異及血栓溶解的快慢等。輕者幾乎無任何異常改變，重者肺循環阻力突然增加，肺動脈壓突然升高，心臟排血量急驟下降，患者出現休克、腦血管和冠狀血管供血不足，導致暈厥，甚至死亡。

　　1、呼吸生理變化：較大的肺血栓塞可引起反射性支氣管痙攣;同時由于血栓可引起多種生物活性物質的釋放，也可促使氣道收縮，增加氣道阻力，引起呼吸困難。

　　2、血流動力學改變(注：表現為右心衰，左室搏出量驟降，休克)

　　3、神經體液介質的變化(注：很多神經介質被釋放，組胺、緩激肽等等，產生生理作用)。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 羊水栓塞是指在分娩過程中羊水進入母體血循環后引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血(DIC)、腎功能衰竭等一系列病理改變，是極嚴重的分娩并發癥。

　　血涂片找羊水中有形物質：抽取下腔靜脈血5ml，放置沉淀為3層，取上層物作涂片用WrightGlemsa染色鏡檢。見到鱗狀上皮細胞、毳毛、粘液或脂肪球等羊水有形物質，可確診為羊水栓塞。

　　羊水栓塞發病特點是起病急驟、來勢兇險。多發生在分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后的短時間內。在極短時間內可因心肺功能衰竭、休克而使患者死亡。典型的臨床表現可分為三個漸進階段：

　　1.心肺功能衰竭和休克在分娩過程中，尤其是剛剛破膜不久，產婦突然發生寒戰、嗆咳、氣急、煩躁不安等癥狀，隨后出現發紺、呼吸困難、心率加快、抽搐、昏迷、血壓下降，出現循環衰竭和休克狀態。肺部聽診可聞及濕啰音，若有肺水腫，患者可咯血性泡沫狀痰。有的產婦突然驚叫一聲或打一次哈欠后血壓迅即下降甚至消失，并在幾分鐘內死亡。

　　2.DIC引起的出血患者渡過心肺功能衰竭和休克階段，則進入凝血功能障礙階段，表現為大量陰道流血、血液不凝固，切口及針眼大量滲血，全身皮膚粘膜出血，有時可有消化道或泌尿道大量出血，出現嘔血、便血及血尿等。

　　3.急性腎功能衰竭由于全身循環衰竭，腎臟血流量減少，出現腎臟微血管栓塞，腎臟缺血引起腎組織損害，表現為尿少、無尿和尿毒癥征象。一旦腎實質受損，可致腎功能衰竭。

　　羊水栓塞臨床表現的三個階段基本上按順序出現，但有時亦可不全出現或出現的癥狀不典型。

　　結合題中提示：在分娩過程中突然呼吸困難，口唇及四肢末端發紺而亡。尸檢肺血管內有角化上皮等物，故本題應選答案D。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 風濕性心臟病簡稱風心病，是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和(或)關閉不全。患病初期常常無明顯癥狀，后期則表現為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的則表現為動脈栓塞以及腦梗塞而死亡。

　　因瓣膜病變引起肺淤血，故可出現ABCD的表現。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 AFP是原發性肝癌最具診斷價值的肝癌標志物。故先除外A。

　　◆非酒精性脂肪性肝病：是以肝細胞變性和脂肪蓄積為病理特征,但無過量飲酒史的臨床綜合征。包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種主要表現。臨床上多數患者無任何癥狀，部分患者可有乏力、腹脹、食欲減退、惡心、右季肋區不適或隱痛等。脂肪性肝炎期患者可有黃疸。脂肪性肝硬化患者則有相應的表現。

　　◆慢性病毒性肝炎：指既往有乙型、丙型、乙型重疊丁型肝炎病毒感染半年以上并有肝炎臨床表現者。輕度：偶有上腹部不適，右上腹隱痛，消化不良，厭油。中度：乏力，食欲減退，腹脹等。可有肝病面容，黃疸，蜘蛛痣，肝掌等。肝腫大而質韌，脾亦腫大，ALT、AST反復或持續升高。重度：除上述表現明顯而持續存在外，伴有ALB85.5μmol/L,凝血酶原活動度60%-40%;膽堿脂酶

　　◆肝硬化：代償期無特殊癥狀，失代償期可有食欲減退，乏力，腹脹，腹痛，腹瀉，體重減輕，出血傾向，內分泌系統失調等癥狀，有慢性肝病面容，黃疸，蜘蛛痣，肝掌，男性乳房發育，門靜脈側支循環開放，1/3患者可有不規則發熱等。

　　依題干描述，患者符合右心功能不全表現，在右心衰時，因心排血量減少和循環血量增多導致了靜脈淤血。主要表現為：下肢水腫，肝淤血腫大，頸靜脈怒張等。此時肝臟是慢性淤血，體積增大，可有輕壓痛。故選B。

　　三、B

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 貧血性梗死(白色梗死)

　　多見于組織結構致密、側支循環不豐富的器官，如心、腎、脾。

　　肉眼：梗死灶呈灰白色，質實，梗死灶與正常組織交界處常見暗紅色充血出血帶，梗死灶形狀與動脈分支的分布有關，如腎、脾呈錐體形，切面呈楔形，尖端朝向臟器門部，底部朝向臟器表面;心梗灶呈不規則地圖狀。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 液化性壞死主要發生在含可凝固的蛋白質少和脂質多(如腦)或產生蛋白酶多(如胰腺)的組織。壞死組織起初腫脹，隨即發生酶性溶解，形成軟化灶。此時，壞死組織的水解占主導地位。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 引起腦栓塞的栓子來源于各種心臟病，風濕性心臟病伴心房纖維顫動腦栓塞位居首位，約占半數以上;其他常見的有：冠狀動脈硬化性心臟病伴有房顫，亞急性感染性心內膜炎的贅生物，心肌梗死或心肌病的附壁血栓，二尖瓣脫垂、心臟黏液瘤和心臟手術合并癥等的栓子脫落。炎性物質或贅生物進入腦血管，多在亞急性細菌性心內膜炎及先天性心臟病的基礎上發生。細菌附著在病變的心內膜上繁殖，并與血小板、纖維蛋白、紅細胞等結成細菌性贅生物，脫落后即可隨血流發生腦栓塞。心肌梗死時，心臟內膜也常產生附壁血栓而脫落成栓子。

　　當栓子阻塞腦血管后，引起局部腦組織發生缺血、缺氧，腦組織軟化、壞死。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性闌尾炎病理類型：

　　1.單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜表面充血，失去正常光澤并有少量纖維素性滲出物，各層組織均有充血、水腫和中性多核白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最為顯著，粘膜上尚可出現小的潰瘍，腔內可有少量炎性滲出液。

　　2.化膿性闌尾炎：又稱蜂窩織炎性闌尾炎，闌尾明顯腫脹，漿膜面高度充血，并有膿性或纖維素性滲出物附著。各層組織除充血、水腫和大量中性白細胞浸潤外，常有壁間小膿腫，粘膜面可有潰瘍和壞死，腔內常有積膿。腹腔內有少量混濁滲液。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 檳榔肝(nutmegliver)：慢性肝淤血時，肝小葉中央區除淤血外，肝細胞因缺氧、受壓而萎縮或消失，小葉外圍肝細胞出現脂肪變，這種淤血和脂肪變的改變，在肝切面上構成紅黃相間的網絡狀圖紋，形似檳榔，故有檳榔肝之稱。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 雷諾病即雷諾綜合癥，又稱肢端動脈痙攣癥，是由于支配周圍血管的交感神經功能紊亂引起的肢端小動脈痙攣性疾病。是肢端小動脈痙攣引起手或足部一系列皮膚顏色改變的綜合癥。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 任何部位的靜脈回流障礙均可引起食管靜脈曲張，后者是門脈高壓的重要并發癥，因為在門脈高壓時，門靜脈和上腔靜脈之間有側枝循環形成。具體的側枝循環徑路如下：門靜脈-胃冠狀靜脈-食管靜脈叢-奇靜脈-上腔靜脈。

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