>>> 2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試準(zhǔn)備階段練習(xí)題匯總

　　參考答案

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。尸檢發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈Ⅳ級(jí)狹窄心肌變軟，提示存在心肌梗死。心肌梗死時(shí)，心肌缺血壞死，心室壁軟化，出現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)等病理改變。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 A.肺動(dòng)脈血栓栓塞：從其臨床表現(xiàn)看，A最接近。肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要決定于堵塞的肺段數(shù)。88.9﹪的肺栓塞患者有臨床癥狀，臨床表現(xiàn)基本包括以下幾種類型：①猝死：多由肺動(dòng)脈主干突然堵塞引起。②急性肺源性心臟病：突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等，見于栓塞2個(gè)肺葉以上的患者。③肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液，常為外周肺血管堵塞所致。④“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小，是提示死腔增加的唯一癥狀，此型較為常見。⑤慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全。

　　B.急性心機(jī)梗死，題中未描述心律失常、心力衰竭等表現(xiàn)，也未提及相應(yīng)病史。

　　C.麻醉意外，題中未提及麻醉藥物過敏、麻醉藥物中毒表現(xiàn)。

　　D.大葉性肺炎，不至于猝死。

　　E.敗血癥，應(yīng)該有嚴(yán)重感染表現(xiàn)。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脂肪栓塞綜合征(FES)是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)。當(dāng)骨折時(shí),脂肪細(xì)胞和靜脈竇破裂,脂肪作為血腫內(nèi)含物進(jìn)入靜脈循環(huán),海綿狀骨顆粒和較大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支,而小的脂肪滴可通過肺前毛細(xì)血管旁路進(jìn)入肺靜脈。

　　故答案選擇C。

　　關(guān)于肺栓塞，教材中有這樣一些描述：

　　病理學(xué)：當(dāng)肺動(dòng)脈主要分支受阻時(shí)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受限，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。通常無心肺疾病的患者發(fā)生肺栓塞后很少產(chǎn)生肺梗死，這主要是因?yàn)榉谓M織的氧供來自肺動(dòng)脈系統(tǒng)、支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)及局部肺泡內(nèi)氣體。

　　病理生理學(xué)：肺血栓栓塞癥所致病理生理改變及其嚴(yán)重程度受多種因素影響，包括栓子的大小和數(shù)量、多次栓塞的間隔時(shí)間、是否同時(shí)存在其他心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢等。輕者幾乎無任何異常改變，重者肺循環(huán)阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓突然升高，心臟排血量急驟下降，患者出現(xiàn)休克、腦血管和冠狀血管供血不足，導(dǎo)致暈厥，甚至死亡。

　　1、呼吸生理變化：較大的肺血栓塞可引起反射性支氣管痙攣;同時(shí)由于血栓可引起多種生物活性物質(zhì)的釋放，也可促使氣道收縮，增加氣道阻力，引起呼吸困難。

　　2、血流動(dòng)力學(xué)改變(注：表現(xiàn)為右心衰，左室搏出量驟降，休克)

　　3、神經(jīng)體液介質(zhì)的變化(注：很多神經(jīng)介質(zhì)被釋放，組胺、緩激肽等等，產(chǎn)生生理作用)。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 羊水栓塞是指在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能衰竭等一系列病理改變，是極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。

　　血涂片找羊水中有形物質(zhì)：抽取下腔靜脈血5ml，放置沉淀為3層，取上層物作涂片用WrightGlemsa染色鏡檢。見到鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、粘液或脂肪球等羊水有形物質(zhì)，可確診為羊水栓塞。

　　羊水栓塞發(fā)病特點(diǎn)是起病急驟、來勢(shì)兇險(xiǎn)。多發(fā)生在分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后的短時(shí)間內(nèi)。在極短時(shí)間內(nèi)可因心肺功能衰竭、休克而使患者死亡。典型的臨床表現(xiàn)可分為三個(gè)漸進(jìn)階段：

　　1.心肺功能衰竭和休克在分娩過程中，尤其是剛剛破膜不久，產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安等癥狀，隨后出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、心率加快、抽搐、昏迷、血壓下降，出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克狀態(tài)。肺部聽診可聞及濕啰音，若有肺水腫，患者可咯血性泡沫狀痰。有的產(chǎn)婦突然驚叫一聲或打一次哈欠后血壓迅即下降甚至消失，并在幾分鐘內(nèi)死亡。

　　2.DIC引起的出血患者渡過心肺功能衰竭和休克階段，則進(jìn)入凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為大量陰道流血、血液不凝固，切口及針眼大量滲血，全身皮膚粘膜出血，有時(shí)可有消化道或泌尿道大量出血，出現(xiàn)嘔血、便血及血尿等。

　　3.急性腎功能衰竭由于全身循環(huán)衰竭，腎臟血流量減少，出現(xiàn)腎臟微血管栓塞，腎臟缺血引起腎組織損害，表現(xiàn)為尿少、無尿和尿毒癥征象。一旦腎實(shí)質(zhì)受損，可致腎功能衰竭。

　　羊水栓塞臨床表現(xiàn)的三個(gè)階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時(shí)亦可不全出現(xiàn)或出現(xiàn)的癥狀不典型。

　　結(jié)合題中提示：在分娩過程中突然呼吸困難，口唇及四肢末端發(fā)紺而亡。尸檢肺血管內(nèi)有角化上皮等物，故本題應(yīng)選答案D。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全。患病初期常常無明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的則表現(xiàn)為動(dòng)脈栓塞以及腦梗塞而死亡。

　　因瓣膜病變引起肺淤血，故可出現(xiàn)ABCD的表現(xiàn)。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 AFP是原發(fā)性肝癌最具診斷價(jià)值的肝癌標(biāo)志物。故先除外A。

　　◆非酒精性脂肪性肝病：是以肝細(xì)胞變性和脂肪蓄積為病理特征,但無過量飲酒史的臨床綜合征。包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種主要表現(xiàn)。臨床上多數(shù)患者無任何癥狀，部分患者可有乏力、腹脹、食欲減退、惡心、右季肋區(qū)不適或隱痛等。脂肪性肝炎期患者可有黃疸。脂肪性肝硬化患者則有相應(yīng)的表現(xiàn)。

　　◆慢性病毒性肝炎：指既往有乙型、丙型、乙型重疊丁型肝炎病毒感染半年以上并有肝炎臨床表現(xiàn)者。輕度：偶有上腹部不適，右上腹隱痛，消化不良，厭油。中度：乏力，食欲減退，腹脹等。可有肝病面容，黃疸，蜘蛛痣，肝掌等。肝腫大而質(zhì)韌，脾亦腫大，ALT、AST反復(fù)或持續(xù)升高。重度：除上述表現(xiàn)明顯而持續(xù)存在外，伴有ALB85.5μmol/L,凝血酶原活動(dòng)度60%-40%;膽堿脂酶

　　◆肝硬化：代償期無特殊癥狀，失代償期可有食欲減退，乏力，腹脹，腹痛，腹瀉，體重減輕，出血傾向，內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)等癥狀，有慢性肝病面容，黃疸，蜘蛛痣，肝掌，男性乳房發(fā)育，門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，1/3患者可有不規(guī)則發(fā)熱等。

　　依題干描述，患者符合右心功能不全表現(xiàn)，在右心衰時(shí)，因心排血量減少和循環(huán)血量增多導(dǎo)致了靜脈淤血。主要表現(xiàn)為：下肢水腫，肝淤血腫大，頸靜脈怒張等。此時(shí)肝臟是慢性淤血，體積增大，可有輕壓痛。故選B。

　　三、B

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 貧血性梗死(白色梗死)

　　多見于組織結(jié)構(gòu)致密、側(cè)支循環(huán)不豐富的器官，如心、腎、脾。

　　肉眼：梗死灶呈灰白色，質(zhì)實(shí)，梗死灶與正常組織交界處常見暗紅色充血出血帶，梗死灶形狀與動(dòng)脈分支的分布有關(guān)，如腎、脾呈錐體形，切面呈楔形，尖端朝向臟器門部，底部朝向臟器表面;心梗灶呈不規(guī)則地圖狀。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 液化性壞死主要發(fā)生在含可凝固的蛋白質(zhì)少和脂質(zhì)多(如腦)或產(chǎn)生蛋白酶多(如胰腺)的組織。壞死組織起初腫脹，隨即發(fā)生酶性溶解，形成軟化灶。此時(shí)，壞死組織的水解占主導(dǎo)地位。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 引起腦栓塞的栓子來源于各種心臟病，風(fēng)濕性心臟病伴心房纖維顫動(dòng)腦栓塞位居首位，約占半數(shù)以上;其他常見的有：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病伴有房顫，亞急性感染性心內(nèi)膜炎的贅生物，心肌梗死或心肌病的附壁血栓，二尖瓣脫垂、心臟黏液瘤和心臟手術(shù)合并癥等的栓子脫落。炎性物質(zhì)或贅生物進(jìn)入腦血管，多在亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及先天性心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生。細(xì)菌附著在病變的心內(nèi)膜上繁殖，并與血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞等結(jié)成細(xì)菌性贅生物，脫落后即可隨血流發(fā)生腦栓塞。心肌梗死時(shí)，心臟內(nèi)膜也常產(chǎn)生附壁血栓而脫落成栓子。

　　當(dāng)栓子阻塞腦血管后，引起局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，腦組織軟化、壞死。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性闌尾炎病理類型：

　　1.單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜表面充血，失去正常光澤并有少量纖維素性滲出物，各層組織均有充血、水腫和中性多核白細(xì)胞浸潤(rùn)，以粘膜和粘膜下層最為顯著，粘膜上尚可出現(xiàn)小的潰瘍，腔內(nèi)可有少量炎性滲出液。

　　2.化膿性闌尾炎：又稱蜂窩織炎性闌尾炎，闌尾明顯腫脹，漿膜面高度充血，并有膿性或纖維素性滲出物附著。各層組織除充血、水腫和大量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)外，常有壁間小膿腫，粘膜面可有潰瘍和壞死，腔內(nèi)常有積膿。腹腔內(nèi)有少量混濁滲液。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 檳榔肝(nutmegliver)：慢性肝淤血時(shí)，肝小葉中央?yún)^(qū)除淤血外，肝細(xì)胞因缺氧、受壓而萎縮或消失，小葉外圍肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變，這種淤血和脂肪變的改變，在肝切面上構(gòu)成紅黃相間的網(wǎng)絡(luò)狀圖紋，形似檳榔，故有檳榔肝之稱。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 雷諾病即雷諾綜合癥，又稱肢端動(dòng)脈痙攣癥，是由于支配周圍血管的交感神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動(dòng)脈痙攣性疾病。是肢端小動(dòng)脈痙攣引起手或足部一系列皮膚顏色改變的綜合癥。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 任何部位的靜脈回流障礙均可引起食管靜脈曲張，后者是門脈高壓的重要并發(fā)癥，因?yàn)樵陂T脈高壓時(shí)，門靜脈和上腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)形成。具體的側(cè)枝循環(huán)徑路如下：門靜脈-胃冠狀靜脈-食管靜脈叢-奇靜脈-上腔靜脈。

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