二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肌鈣蛋白I(cTnI)或肌鈣蛋白T(cTnT)是更具有心臟特異性的標記物，在發病3～4小時即可升高，1～24小時達高峰，7～10天恢復正常，對心梗的早期診斷和發病后較晚就診的患者均有意義。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本圖V1～3導聯R波消失呈QS波，伴ST弓背抬高及T波倒置，為急性前間壁心肌梗死的表現。另外，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～6導聯ST段下移，可能存在下側壁心肌缺血。心肌梗死時常可見到肢體導聯QRS電壓降低。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 廣泛前壁心肌梗死是指梗死范圍很大，波及室間隔、前壁及側壁。因此在胸導聯上，通常從V1-V6導聯都出現異常Q波及ST-T改變。此例心電圖Ⅰ、aVL 導聯及V2-V6導聯出現異常Q波伴ST段弓背抬高及T波倒置。V1導聯的r波極小，這種極小的r波稱為線性r波，亦是心肌梗死的一種表現。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者臨床癥狀及體征考慮診斷急性心肌梗塞。在AMI最初幾個小時，使用β受體阻滯劑能降低AMI患者心室顫動的發生率，可以限制梗死面積，并能緩解疼痛，減少鎮靜劑的應用。無禁忌證的情況下要盡早常規應用β受體阻滯劑，竇性心動過速和高血壓的患者最適合使用。對于高危病人可靜脈使用β受體阻滯劑。

　　美托洛爾方案

　　1.首先排除心力衰竭、低血壓。2.靜脈推注，每次5mg。

　　3.每次推注后，觀察2-5min，當心率低于60次或收縮壓低于100mmHg，則停止給藥。靜脈注射美托洛爾總量可以達到15mg。

　　4.末次靜脈注射后15分鐘，繼口服劑量維持。

　　艾司洛爾用于治療有β受體阻滯劑相對禁忌證而又希望減慢心率的患者。

　　除β受體阻滯劑外，即刻長期抗心律失常治療僅用于致命性或有嚴重癥狀的心律失常。室性期前收縮頻發和成對出現并不一定增加心室顫動危險，但需密切監測。但室性心動過速、室顫、完全性房室傳導阻滯威脅患者的生命，需緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質和酸堿平衡紊亂等治療基礎上進行。

　　在使用β受體阻滯劑的基礎上，仍有室上性快速心律失常，酌情用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物。若不能控制，可考慮同步直流電轉復竇律。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　急性心梗時，可出現泵功能衰竭和各種心律失常。

　　由于最早出現的心力衰竭主要是壞死心肌間質充血、水腫引起順應性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發生后24小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑。(題中沒有標明具體時間，但需要注意這一點)

　　患者起病第2天發生心房顫動，血流動力學有明顯變化，有呼吸循環衰竭表現，需緊急糾正，最好采用電復律(快速而有效)。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者的心電圖表現提示為室性心動過速，再根據“突然心悸、暈厥伴抽搐”可判斷該患者存在血流動力學障礙，因此應迅速施行電復律。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者臨床表現為急性心肌梗死伴左心功能不全，應盡快控制心衰，首選給予血管擴張劑，以減少心臟前后負荷。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標準是：

　　1)2小時內胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時內ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標志物高峰提前出現;

　　4)出現再灌注心律失常;以上4項中符合2項以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標準是：

　　1)2小時內胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時內ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標志物高峰提前出現;

　　4)出現再灌注心律失常;以上4項中符合2項以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 溶栓治療的絕對禁忌證包括：顱內出血或性質不明的卒中史、6個月缺血性卒中史、中樞神經系統損傷或腫瘤或房室畸形、3周內嚴重創傷/大手術/頭部外傷史、1個月內胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動脈夾層、24小時內做過不能壓迫止血部位的穿刺，相對禁忌證包括：6個月內TIA發作史、口服抗凝藥、妊娠或產后未超過1周、未能控制的高血壓、嚴重肝病、感染性心內膜炎、活動期消化性潰瘍、長時間或創傷性胸外按壓。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 不穩定性心絞痛，是介于勞累性穩定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現。主要包括初發心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進行性增加，新發作的休息或夜間性心絞痛或出現心絞痛持續時間延長。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發展為急性心肌梗死。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本病例屬勞力惡化型心絞痛，為不穩定型心絞痛。E選項中間綜合征：多發生在重度有機磷農藥中毒后24～96小時及復能藥用量不足的患者，臨床表現為瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸機麻痹，引起通氣障礙、呼吸困難或衰竭，可導致死亡。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 通過增加心臟負荷，誘發心肌缺血，為診斷提供依據。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 夜間發作，發作時伴有ST段抬高，可以自行緩解，屬于變異性心絞痛。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據此患者心絞痛發作的特點“夜間發作、持續時間較長、藥物緩解效果不佳、發作時心電圖出現ST段抬高” ，符合變異型心絞痛。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 PTCA及支架術已被公認為是一種目前最安全、有效的恢復心肌再灌注的手段，其特點是梗死相關血管再通率高和殘余窄小。

　　參考信息

　　經皮腔內冠狀動脈成形術

　　percutaneous transtuminal coronary angioplasty

　　采用股動脈穿刺將球囊導管送至冠狀動脈狹窄病變處，加壓擴張以增大血管內徑，改善心肌血供。英文簡稱PTCA是1977年以后國際上冠心病介入性治療的技術，也是治療冠心病的主要方法之一。

　　適應證 根據臨床表現分析PTCA的適應證：①藥物治療效果不佳的慢性穩定性心絞痛或不穩定性心絞痛，有明確的心肌缺血證據，左室的功能良好。②擴展的適應證：慢性穩定性心絞痛或不穩定性心絞痛伴多支血管病變;藥物治療有效的心絞痛，但運動試驗陽性者;急性心肌梗死;冠脈搭橋術后心絞痛;高危心絞痛患者;變異型心絞痛但有嚴重的固定狹窄;PTCA術后再狹窄者。

　　根據冠狀動脈病變特性分析 PTCA 的適應證：1988年ACC AHA PTCA專家組總結了過去10年的經驗，提出了冠狀動脈病變特征與PTCA成功率的關系，可作為選擇PTCA適應證的參考。

　　相對禁忌證 ①無保護的左主干病變。②左主干等同病變。③冠狀動脈病變狹窄程度<50%者。④多支，廣泛性彌漫性病變，PTCA成功可能性極小者。⑤陳舊的慢性完全閉塞病變。

　　成功的標準 ①PTCA術后冠狀動脈狹窄程度減少20%以上，殘余狹窄<50%。②無急性心肌梗死或需急診冠脈搭橋術，無手術及院內死亡。

　　合并癥 內膜撕裂;急性閉塞;邊支閉塞;血栓形成及栓塞;冠脈痙攣;心律失常。緩慢型心律失常及各種室性心律失常。合并癥的發生率為5%～10%，但其中80%～90%的病例經適當處理可獲得滿意的結果，轉為成功的PTCA。

　　成功率及追蹤國際上PTCA的成功率已達90%～95%。中國為80%～85%，遠期療效亦為80%以上。其再狹窄率達30%～35%，多發生在術后6個月內，如穩定1年以上，則極少有再狹窄。對于再狹窄的患者，根據冠狀動脈造影結果，可再次選擇PTCA，成功率仍達90%以上，且再狹窄率降低。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 發作時心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段上抬，這是心絞痛中的一個特殊類型，變異性心絞痛，緩解期治療首選鈣離子拮抗劑。

　　20、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者為高血壓病3級，初發型心絞痛，室上性心動過速伴房早、房顫。

　　治療選用美托洛爾+硝酸甘油。

　　房早誘導室上速和房顫的發生。選用β受體阻滯劑治療。美托洛爾還可降血壓。

　　21、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者發作劇烈胸痛，但心肌尚處于缺血時，CK-MB、肌鈣蛋白、超聲心動圖、X 線胸片均可表現為正常，即使是已經發生了急性心肌梗死，其及肌鈣蛋白也需要在2-4小時以后才出現增高。故胸痛發作時選項正常是不能排除急性冠脈綜合征的診斷。但只要在心肌發生嚴重缺血時，18導聯體表心電圖就能即刻出現異常改變。因此患者發生劇烈胸痛而心電圖始終無異常表現，則可排除急性冠脈綜合征的可能。故本題正確答案是D。

　　22、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 冠狀動脈造影：采用微創介入的方法將導管插入冠狀動脈口，直接向冠狀動脈內注射含碘對比劑，同時記錄X線電影信息，是冠狀動脈病變影像學診斷的“金標準”。

　　23、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心電圖負荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創傷性檢查方法。增加心臟負擔以激發心肌缺血。運動方式主要有分級運動平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv(從j點后0.06～0.08秒)持續2分鐘作為陽性標準。運動中出現步態不穩，室性心動過速或血壓下降時，應即停止運動。心肌梗死急性期，不穩定型心絞痛，心力衰竭，嚴重心律失常或急性疾病者禁作運動試驗。

　　24、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 臥位型心絞痛是指平臥位時發生的心絞痛，發作時需立即坐起甚至站立，方能緩解。

　　25、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者“1年前日常活動后出現胸骨后疼痛”提示曾發生過心絞痛，“近2個月發作次數增多，每日5-6次，輕微活動也能誘發，發作時心電圖ST段一過性水平壓低”提示進展為不穩定型心絞痛。

　　26、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 穩定型心絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。其特點為前胸陣發性的壓榨性窒息樣感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區和左上肢尺側面，也可放射至右臂和兩臂的外側面或頸與下頜部，持續數分鐘，往往經休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。

　　27、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發生，服抗酸藥可使之緩解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發作，胃腸造影可明確診斷。

　　(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發，故易疑為心絞痛發作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進食尤其冷飲時或飯后發生、與勞累無關、發作時有吞咽困難可與心絞痛相區別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。

　　臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現為“燒心”，且與體位改變和進食有關，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需借助于實驗室檢查。

　　(4)肺栓塞：其疼痛突然發生并在休息時出現，見于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發生胸膜炎性胸痛，即該側胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。

　　28、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發生，服抗酸藥可使之緩解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發作，胃腸造影可明確診斷。

　　(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發，故易疑為心絞痛發作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進食尤其冷飲時或飯后發生、與勞累無關、發作時有吞咽困難可與心絞痛相區別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。

　　臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現為“燒心”，且與體位改變和進食有關，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需借助于實驗室檢查。

　　(4)膽絞痛 此病常突然發病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續2～4h，然后可自行消失，在發作間期無任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進餐的關系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見于一般人群，特異性不強。超聲顯像對診斷膽石是準確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴張。口服膽囊造影術未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無功能。

　　29、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 心肌梗死的并發癥主要有：①乳頭肌功能失調或斷裂，發生率高達50%，心尖區出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，多發生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心肌梗死;②心臟破裂，少見，常于起病1周內出現，在胸骨左緣第3～4肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫;③栓塞，發生率1%～6%，見于起病后1～2周，可引起腦、腎、脾、四肢或肺動脈栓塞;④心室壁瘤，發生率5%～20%，可見左側心界擴大，X線透視、超聲心動圖、放射性核素心臟血池顯像及左心室造影可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動;⑤心肌梗死后綜合征，發生率10%，發生于心肌梗死后數周至數月，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎。

　　30、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心梗后綜合癥，又稱Dressler綜合癥，是急性心肌梗死后的并發癥之一，發生率10%。于心肌梗死后數周至數月內出現，可反復發生，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發熱、胸痛、白細胞增多和血沉增快等癥狀，可能為機體對壞死物質的過敏反應。

　　31、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 下壁心肌梗死常累及心傳導系統，易發生房室傳導阻滯等心律失常。

　　32、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據患者心電圖提示為下壁心肌梗死，常并發的心律失常為房室傳導阻滯。

　　33、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 三度房室傳導阻滯的特點為：P波與QRS波群沒有固定關系，心房率大于心室率。心室率通常為30～50次/分。

　　34、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干中的信息符合急性心肌梗死的表現。根據患者“無呼吸深長、無惡心、腹痛等消化道癥狀” ，可排除糖尿病酸中毒。根據患者“突然胸悶明顯，出汗，恐懼感，2小時未緩解” ，可排除低血糖、不典型心絞痛和變異型心絞痛。

　　35、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心電圖是發現心肌缺血最常用的檢查方法，其中最常用的又是運動負荷試驗。動態心電圖較耗時。心絞痛時，心臟X線檢查一般無異常發現。心肌酶測定主要用于心肌梗死的輔助診斷。超聲心動圖可檢測到缺血區心室壁的運動異常。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性心肌梗死實驗室檢查

　　1.心電圖

　　特征性改變為新出現Q波及ST段抬高和ST-T動態演變。

　　2.心肌壞死血清生物標志物升高

　　肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標。可于發病3～6小時開始增高，CK-MB于3～4d恢復正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應用。

　　3.檢測心肌壞死血清生物標志物

　　采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發時的快速的輔助診斷，被越來越多的應用。

　　4.其他

　　白細胞數增多，中性粒細胞數增多，嗜酸性粒細胞數減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者有心源性休克，再用速尿，則更加減少血容量，加重休克。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性心肌梗死實驗室檢查

　　1.心電圖

　　特征性改變為新出現Q波及ST段抬高和ST-T動態演變。

　　2.心肌壞死血清生物標志物升高

　　肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標。可于發病3～6小時開始增高，CK-MB于3～4d恢復正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應用。

　　3.檢測心肌壞死血清生物標志物

　　采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發時的快速的輔助診斷，被越來越多的應用。

　　4.其他

　　白細胞數增多，中性粒細胞數增多，嗜酸性粒細胞數減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心肌梗死后綜合征發生率約10%，于心肌梗死后數周至數月內出現，可反復發生，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發熱、胸痛等，該患者即出現了心包炎、肺炎，故選E。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題干信息符合急性心肌梗死;不穩定性心絞痛患者口含硝酸甘油能顯著緩解;肺動脈栓塞具有右心負荷急劇增加的表現如發紺、肺動脈瓣區第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等，心電圖示Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯Q波顯著T波倒置，胸導聯過渡區左移，右胸導聯T波倒置等改變，可資鑒別; 主動脈夾層胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別。肥厚型心肌病含硝酸甘油后胸痛反而可加重。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肌鈣蛋白I和T這些心肌結構蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 溶栓療法用于無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉送患者到可施行介入治療的單位將會錯過再灌注時機的患者，而且該患者既往有高血壓、糖尿病病史，所以急診處理措施中溶栓治療是錯誤的。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據初步病史，此病人很可能是心絞痛，典型的臨床表現是確診的重要依據，所以采集病史時應特別注意詢問胸痛的所有特點，而其余選項對診斷意義較小。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 放射性核素心肌顯像可顯示心肌缺血的范圍、大小和部位，具有確診價值。

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