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　　A3/A4題型

　　1.男性，65歲。陳舊性廣泛前壁心肌梗死7年，活動后胸悶、心悸、氣短2年，近1周出現夜間陣發性呼吸困難。體檢：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120次/分。P2亢進，心臟各瓣膜區未聞及雜音。雙肺底可聞及細濕羅音，雙肺散在哮鳴音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。空腹血糖4.2mmol/l。心電圖：V1～V6導聯ST段壓低0.05～0.1mV。血清肌鈣蛋白正常。

　　本題知識點：心力衰竭-急性左心衰竭

　　1)該患者呼吸困難最可能的原因是

　　A.ARDS

　　B.重癥肺炎

　　C.腹腔感染

　　D.失血性休克

　　E.急性左心衰竭

　　【正確答案】A

　　【答案解析】診斷標準：有ARDS的高危因素存在(直接或間接的肺損傷，DIC，嚴重的胸廓損傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環等);急性起病，有呼吸困難和或呼吸窘迫;低氧血癥;胸部X線顯示兩肺浸潤陰影;PAWP≤18mmHg，或排除心源性肺水腫。故選A。

　　2)為進一步診斷最需要的檢查是

　　A.腹部B超

　　B.心臟彩超

　　C.X線檢查

　　D.動脈血氣檢查

　　E.通氣/灌注ECT

　　【正確答案】D

　　【答案解析】ARDS病理生理改變以肺容積減少、肺順應性降低和嚴重通氣/血流比例失調為主。所以最需要的檢查是動脈血氣檢查，對建立診斷、嚴重性分級和療效評價等均有重要意義。故選D。

　　3.女，48歲。反復咳嗽、胸悶、氣喘30年。平素口服氨茶堿及“止咳祛痰”中藥治療，癥狀控制不理想。近1周來癥狀再次出現。查體：P86次/分，R24次/分。雙肺可聞及散在哮鳴音。診斷為“支氣管哮喘”。動脈血氣分析示：pH7.46，PaCO232mmHg，PaO264mmHg，HCO3-19.3mmol/L。

　　本題知識點：支氣管哮喘

　　1)該患者目前血氣分析檢測結果提示低氧血癥合并

　　A.呼吸性堿中毒

　　B.代謝性酸中毒

　　C.代謝性堿中毒

　　D.呼吸性酸中毒

　　E.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒

　　【正確答案】E

　　【答案解析】PaCO2：判斷呼吸性酸堿中毒指標。

　　正常值：35～45mmHg，平均值：40mmHg

　　異常情況：PaCO2↑——呼酸;PaCO2↓——呼堿

　　HCO3-：判斷代謝性酸堿中毒指標。

　　正常值：22～27mmol/L

　　異常情況：HCO3-↑——代堿;HCO3-↓——代酸

　　2)對該患者首選的藥物治療是

　　A.吸入短效β2受體激動劑

　　B.聯合吸入糖皮質激素及長效β2受體激動劑

　　C.口服糖皮質激素

　　D.吸入長效β2受體激動劑

　　E.口服氨茶堿類藥物

　　【正確答案】A

　　【答案解析】β2受體激動劑包括吸入法和口服法，吸入型β2受體激動劑是首選的藥物治療方法，具有用量少，起效快及副作用小等優點。患者處于哮喘急性發作期治療，吸入型速效β2受體激動劑療效可維持4～6小時，為緩解哮喘急性癥狀的首選藥物。

　　3)支氣管哮喘發作時最常見的血氣改變是

　　A.pH值上升，PaO2下降，PaCO2降低

　　B.pH值上升，PaO2下降，PaCO2上升

　　C.pH值下降，PaO2下降，PaCO2降低

　　D.pH值下降，PaO2下降，PaCO2上升

　　E.pH值正常，PaO2下降，PaCO2上升

　　【正確答案】A

　　【答案解析】哮喘發作時由于氣道阻塞且通氣分布不均，通氣/血流比值失衡，可出現缺氧，使氧分壓下降，由于過度通氣可使PaCO2降低pH值上升。

　　4)患者2小時前突發呼吸困難加重。查體：意識清楚，端坐呼吸，雙肺呼吸音低，呼氣相延長，可聞及低調哮鳴音，心率120次/分，律齊，未聞及雜音。動脈血氣(鼻導管吸氧5升/分)示pH7.31，PaCO252mmHg，PaO253mmHg，HCO3-23mmol/L。目前首先應采取的治療措施是

　　A.面罩吸氧(5升/分)

　　B.靜脈滴注碳酸氫鈉

　　C.靜脈滴注氨茶堿

　　D.機械通氣

　　E.靜脈滴注呼吸興奮劑

　　【正確答案】D

　　【答案解析】患者目前是2型呼吸衰竭。重度支氣管哮喘時才會導致2型呼吸衰竭，因為重度哮喘時機體的呼吸肌已經疲勞，通氣不足，加上氣道本身因哮喘而狹窄，更加加重了通氣不足，導致血中二氧化碳分壓也升高。

　　一般pH<7.20且合并代謝性酸中毒時，應適當補堿。患者現在已經是面罩吸氧了，但是癥狀還是未做改善，所以應該是機械通氣。如果出現了PaCO2≥45，意識改變的話，需進行有創的通氣，但是現在患者意識是清楚的。呼吸衰竭患者如出現呼吸抑制，才考慮使用呼吸興奮劑，且要保持氣道通暢的條件下應用。

　　4.女性，28歲，右膝外上方逐漸隆起包塊伴酸痛半年，X線平片提示右股骨下端外側有一病灶，邊緣膨脹，中央有肥皂泡樣改變，無明顯的骨膜反應

　　本題知識點：骨腫瘤-骨巨細胞瘤

　　1)其診斷考慮為

　　A.骨纖維異樣增殖癥

　　B.骨髓瘤

　　C.骨肉瘤

　　D.骨巨細胞瘤

　　E.骨囊腫

　　【正確答案】D

　　【答案解析】骨巨細胞瘤主要癥狀是疼痛和腫脹，局部皮溫稍高，局部包塊壓之有乒乓球樣感覺，X線檢查示骨端偏心，呈溶骨泡沫樣改變。

　　2)確立診斷，最有力的檢查方法是

　　A.外周血中堿性磷酸酶檢測

　　B.局部穿刺活組織檢查

　　C.CT檢查

　　D.核素骨掃描

　　E.外周血白細胞計數和分類

　　【正確答案】B

　　【答案解析】確定骨腫瘤的性質的最準確最有說服力的方法是病檢。

　　3)以下準備采用的治療方案中，哪一個不恰當

　　A.病灶刮除骨水泥填塞

　　B.病段骨切除，脛骨翻轉植骨膝關節融合

　　C.病段骨切除，同種異體半關節移植術

　　D.病段骨切除，帶血管骨移植

　　E.股骨中上1/3截肢，安裝假肢

　　【正確答案】E

　　【答案解析】骨巨細胞瘤屬于交界性腫瘤，一般不需要截肢。

　　5.高中學生，2小時前爬山途中從高處跌落至腰部受傷，立即來診。檢查發現雙下肢感覺、運動障礙

　　本題知識點：脊柱和骨盆骨折-脊柱骨折

　　1)如果傷后3個小時，患者雙下肢感覺、運動逐漸恢復，其最可能是

　　A.脊髓水腫

　　B.脊髓出血

　　C.脊髓震蕩

　　D.脊髓挫傷

　　E.坐骨神經受壓

　　【正確答案】C

　　【答案解析】脊髓震蕩是最輕微的脊髓損傷，只是暫時性功能抑制，在數分鐘或數小時內即可完全恢復。

　　2)如果傷后患者腹脹、腹痛、大便秘結，可能是由于

　　A.腎臟損傷

　　B.直腸損傷

　　C.膀胱損傷

　　D.骨盆斷裂

　　E.腹膜后血腫刺激

　　【正確答案】E

　　【答案解析】外傷病人，在無既往其他因素的前提下，突然出現腹脹、腹痛、排便秘結要想到腹膜后血腫所致腹部壓力增大。

　　6.患者，男性，37歲，3小時前因交通事故入院治療，主訴右前臂疼痛;查體右側前臂腫脹、畸形，有骨摩擦音，X線提示尺骨上1/3骨干骨折合并橈骨小頭脫位。

　　本題知識點：上肢骨折-前臂雙骨折

　　1)下述治療原則中，錯誤的一項是

　　A.要特別注意防止畸形和旋轉

　　B.手法復位后用管型石膏固定

　　C.若手法復位失敗應考慮手術

　　D.術后2周開始手指屈伸活動

　　E.一般8周以上可達骨性愈合

　　【正確答案】B

　　【答案解析】前臂雙骨折治療原則是先行手法復位，復位成功后用小夾板固定或石膏夾板固定，等待腫脹消退后才能改為上肢管型石膏固定。

　　2)其最具特征性的運動功能障礙表現為

　　A.垂腕

　　B.爪形手

　　C.槍刺樣畸形

　　D.旋轉功能障礙

　　E.Dugas征陽性

　　【正確答案】D

　　【答案解析】本例X線提示尺骨上1/3骨干骨折合并橈骨小頭脫位，是孟氏骨折的特點，當前臂尺骨骨折合并橈骨小頭脫位時會影響前臂旋轉功能，故選D。

　　與之易混淆的是蓋氏骨折，其特點是橈骨干下1/3骨折合并尺骨頭小脫位。

　　7.男性患者，75歲，主因排尿困難5年，腰背痛2月來診。查前列腺左葉有直徑1cm質硬結節，PSA>100ng/ml。

　　本題知識點：泌尿、男性生殖系統腫瘤-前列腺癌

　　1)可能的診斷是

　　A.良性前列腺增生癥

　　B.前列腺癌

　　C.前列腺炎

　　D.前列腺結節

　　E.前列腺膿腫

　　【正確答案】B

　　【答案解析】前列腺癌多數發生在老年男性，常常出現血清前列腺特異性抗原(PSA)升高，正常范圍

　　2)為明確診斷應采取何種措施

　　A.B超

　　B.全身骨掃描

　　C.直腸指診

　　D.經直腸前列腺穿刺活檢

　　E.磁共振檢查

　　【正確答案】D

　　【答案解析】如將PSA測定與直腸指診(DRE)結合使用會明顯提高檢出率，但前列腺穿刺活檢，為確診前列腺癌的方法。

　　3)磁共振檢查發現第2、3、4腰椎有成骨性病灶，該患者治療應采取

　　A.理療

　　B.牽引

　　C.TURP

　　D.前列腺癌根治術

　　E.去勢治療

　　【正確答案】E

　　【答案解析】前列腺癌容易出現骨轉移，前列腺癌病因推測與雄激素有關，雄激素受體基因異化，可使雄激素受體對其生長因子起反應，這些生長因子在癌腫細胞對雄激素不敏感后與雄激素受體結合而激活導致癌生長。長期以來，手術去勢或睪丸切除術一直被認為是前列腺癌的內分泌治療的金標準方法，已發生骨轉移的前列腺癌病人手術后80%～90%的患者骨痛可以消失。手術后4～6周前列腺腫瘤的體積將明顯縮小，排尿癥狀緩解。

　　8.35歲男性患者，患慢性腎炎已4年，加重伴少尿1周。BP180/100mmHg，內生肌酐清除率8.7ml/min，診斷為慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭尿毒癥期。

　　本題知識點：腎功能不全-慢性腎臟病(慢性腎衰竭)

　　1)本例最早出現尿毒癥的癥狀是

　　A.心絞痛

　　B.氣促

　　C.惡心、食欲不振

　　D.皮下結節

　　E.周圍神經炎

　　【正確答案】C

　　【答案解析】腎衰患者常有胃腸道癥狀，食欲不振是常見的早期表現。多數患者能耐受輕度慢性酸中毒，但如動脈血HCO3-<15mmol/L，則可有較明顯癥狀，如食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等。

　　2)下列哪一項是患者開始透析的指征

　　A.血鉀高于6.5mmol/L

　　B.心力衰竭

　　C.血肌酐大于707μmol/L

　　D.HCO3-

　　E.以上都是

　　【正確答案】E

　　【答案解析】透析指征①無尿2日或少尿4日;②伴浮腫、肺水腫、胸水;③出現尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、出血傾向及神經、精神癥狀;④血肌酐≥442μmol/L或血尿素氮≥21.4mmol/L;⑤血肌酐每日升高≥176.8μmol/L或血清尿素氮每日上升量≥8.9mmol/L，血清鉀每日上升量>1.0mmol/L;⑥血鉀≥6.5mmol/L;⑦血清HCO3-<15mmol/L。

　　3)如果檢查的結果如下，哪一項是最高危的結果

　　A.尿素氮312mmol/L

　　B.血肌酐153μmol/L

　　C.血鉀6.9mmol/L

　　D.血鈣1.8mmol/L

　　E.二氧化碳結合力18mmol/L

　　【正確答案】C

　　【答案解析】如果高鉀血癥>6.5mmol/L，出現心電圖高鉀表現，甚至肌無力，必須緊急處理。首先用10%葡萄糖酸鈣20ml，稀釋后緩慢靜脈注射;繼之用5%碳酸氫鈉100ml靜脈推注，5min注射完;然后用50%葡萄糖50～100ml加胰島素(普通胰島素)6～12U靜脈注射。經上述處理后仍無改善，應立即作透析。

　　9.女性，35歲，因多食，肥胖，閉經，血糖高就診，體檢：身高160cm，體重75kg，腹部，臀部脂肪堆積，紫紋(+)，血壓：170/100mmHg，血糖10.1mmol/L，初診皮質醇增多癥。

　　本題知識點：腎上腺疾病-原發性慢性腎上腺皮質功能減退

　　1)下述哪項檢查對確診最有意義

　　A.血皮質醇節律測定

　　B.糖皮質激素抑制試驗

　　C.24小時尿17-羥，17-酮測定

　　D.血ACTH測定

　　E.OGTT

　　【正確答案】B

　　【答案解析】小劑量地塞米松抑制試驗或過夜地塞米松抑制試驗時增高的尿或血皮質醇水平不被抑制是庫欣綜合征必需的確診試驗。

　　2)如經上述檢查確定了Cushing綜合征后，為進一步確定是否為Cushing病，下述哪項檢查最有意義

　　A.CRF興奮試驗

　　B.小劑量地塞米松抑制試驗

　　C.ACTH興奮試驗

　　D.大劑量地塞米松抑制試驗

　　E.甲吡酮試驗

　　【正確答案】D

　　【答案解析】小劑量地塞米松抑制試驗或過夜地塞米松抑制試驗增高的皮質醇不被抑制是庫欣綜合征必須的確診試驗。

　　此題已經告知Cushing綜合征后，為進一步確定是否為Cushing病，大劑量地塞米松抑制試驗是病因診斷，考慮選D更合適。

　　10.男性，60歲，腸梗阻3天入院。查體：血壓70/40mmHg，血鈉125mmol/l，血鉀3.2mmol/L，血氣分析pH7.31。

　　本題知識點：水、電解質代謝和酸堿平衡失調-低鉀血癥

　　1)治療時首先

　　A.補鉀

　　B.給予升壓藥

　　C.擴容

　　D.糾正酸中毒

　　E.急診手術解除梗阻

　　【正確答案】C

　　【答案解析】此病例為腸梗阻并伴有休克、電解質紊亂、酸中毒，治療原則應首先糾正休克，休克治療中應首先擴容。

　　2)若需要補充堿劑，如果補充堿劑過快，患者不會發生下列哪種情況

　　A.手足抽搐

　　B.神志改變

　　C.高鉀血癥

　　D.低鉀血癥

　　E.驚厥

　　【正確答案】C

　　【答案解析】補充堿劑過快，會造成堿中毒，堿中毒通常伴有低氯、低鉀血癥及精神神經癥狀，不會發生高鉀血癥。

　　11.女性，38歲，糖尿病12年，每日皮下注入胰島素治療，早餐前30U，晚餐前24U，每日進餐規律，主食量300g，近來查空腹血糖12.5mmol/L，餐后血糖7.6-9.0mmol/L。

　　本題知識點：糖尿病與低血糖癥-糖尿病

　　1)為確定空腹高血糖的原因。最有意義的檢查是

　　A.多次測定空腹血糖

　　B.多次測定餐后血糖

　　C.測定糖化血紅蛋白

　　D.夜間血糖監測

　　E.口服葡萄糖耐量試驗

　　【正確答案】D

　　【答案解析】根據題干，該患者餐后血糖控制良好，空腹血糖較高，可能是由于夜間胰島素劑量小或劑量過大引起反跳性血糖升高引起，故應進行夜間血糖測定，以便確診，故選D。A、B、C、E對確診空腹血糖的原因意義不大，故不選。

　　2)較為合適的處理是

　　A.調整進餐量

　　B.胰島素調整劑量

　　C.加磺脲類降糖藥物

　　D.加雙胍類降糖藥物

　　E.改用口服降糖藥

　　【正確答案】B

　　【答案解析】該患者食量正常，血糖升高的原因是Somogyi效應或黎明現象，無論是哪種現象，均是由于胰島素劑量不當所致，故調整胰島素劑量即可使血糖回降到正常水平，故選B。

內容來源：醫學教育網

 

 

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