4、男性，67歲。發作性胸痛2年。雙下肢水腫伴氣短半年。喘憋1天。2年前患者勞累時突發胸痛，當地醫院診斷為“急性前壁心肌梗塞”，住院保守治療2周。此后間斷發作胸痛，與勞累、飽餐有關，休息5分鐘左右可自行緩解，未予藥物治療。半年前無明顯誘因開始出現雙下肢水腫伴乏力、氣短，夜尿2-3次。近期氣短逐漸加重，夜間有時不能平臥，1天前夜間突發喘憋，大汗，咳粉紅色泡沫樣痰。患病以來精神、食欲欠佳，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否認糖尿病、高血壓病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，吸煙50年，每日一包。

　　體格檢查：T36℃，P105次/分，R22次/分，BP140/80mmHg，神志清楚，半臥位，雙眼瞼水腫，球結膜水腫，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕羅音，心前區無隆起，心界向左下擴大，，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，肝肋下3cm，質中，有輕壓痛，脾未及，雙下肢可凹性水腫。

　　輔助檢查：血常規：Hb121g/L，WBC7.8X109/L，PLT 190

　　X109/L，尿常規陰性，空腹血糖6.4mmol/L，ALB35.1/L。

　　要求：根據以上病例，請將診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　分析：該試題的難度較大，題目中涉及了多個癥狀學的知識點，本例患者的癥狀主要是發作性胸痛、雙下肢水腫以及氣短，氣短也就是呼吸困難的意思。而且在病史介紹中，主要介紹了后面的兩項，胸痛極少涉及。體征主要是水腫，肺部羅音、心尖部奔馬律以及肝臟腫大。因此我們需要把胸痛、水腫與呼吸困難這三節的知識點綜合進行分析：

　　胸痛的知識點：胸痛的誘因：劇烈咳嗽或強力勞動后胸痛可能為肌肉損傷;咳嗽、負重或屏氣后出現胸痛伴有呼吸困難考慮氣胸;勞累或情緒激動后出現胸骨后或心前區疼痛考慮心絞痛、心肌梗塞;長期臥床、瓣膜病史或下肢靜脈血栓患者出現胸痛伴呼吸困難考慮肺栓塞;外傷后考慮肋骨骨折及局部軟組織損傷;吞咽異物或腐蝕劑后要考慮急性食管炎。

　　發病部位：心絞痛常位于胸骨后或心前區;縱隔或食管疼痛位于胸骨后;胸膜炎位于兩側季肋部;肋間神經痛沿神經走形分布;

　　性質：燒灼痛或刺痛見于神經痛、乳房疾病、食管疾病;壓榨樣痛、悶痛考慮心臟疾病;撕裂樣、劇烈疼痛考慮大血管疾病。

　　放射方式：心絞痛向頸部、左臂放射;胸膜炎可上腹部、兩側肋脅部放射;

　　緩解方式：心絞痛在休息或含服硝酸甘油后緩解;胸膜炎在屏氣時減輕;心臟神經官能癥的胸痛因運動而減輕。

　　伴隨癥狀：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽;食管疾病伴有吞咽困難;大面積肺栓塞胸痛同時伴有呼吸困難、發熱、咯血;急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。

　　呼吸困難的知識點：根據呼吸困難的病因，可以將其分為以下幾大類：

　　1.肺源性呼吸困難 呼吸系統疾病使得通氣和/或換氣功能受損導致呼吸困難。根據呼吸困難發生的時相又分為：

　　(1)吸氣性呼吸困難

　　為上呼吸道或氣管的疾病引起氣道狹窄所致，如急性喉炎、喉頭水腫、氣管異物、腫瘤等。患者可有刺激性干咳或吸氣性喉鳴。查體可見吸氣象延長和“三凹征”即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。

　　(2)呼氣性呼吸困難 為小氣道狹窄和肺泡彈性回縮力下降，如COPD (為呼吸困難最常見的原因)，支氣管哮喘。患者可表現為呼吸相延長和哮鳴音。

　　(3)混合性呼吸困難 為換氣障礙，原因為氣體交換面積減少、彌散功能下降。體檢常有呼吸淺快、呼吸音異常和病理性呼吸音。可見于：

　　1)肺實質病變：如重癥肺炎、肺結核、肺不張、ARDS等;

　　2)肺血管病變：肺栓塞、特發性肺動脈高壓;

　　3)肺間質病變：特發性間質性肺炎、塵肺、結締組織病所導致的肺部間質病變;

　　4)胸膜病變：氣胸、大量胸腔積液等。

　　2.心源性呼吸困難 各種心臟疾病都可以發展為心力衰竭。根據累及心臟部位和程度的不同分為：

　　(1)左心衰竭 由于肺淤血、肺泡水腫導致換氣障礙;支氣管黏膜充血水腫影響通氣;并且通過對J受體的刺激導致呼吸頻率、幅度的增加。

　　慢性左心衰竭的患者表現為勞力性呼吸困難，夜間陣發性呼吸困難(慢性充血性心力衰竭的特征性表現)以及端坐呼吸。

　　急性左心衰竭時，由于肺水腫和嚴重的低氧血癥，患者表現為面色青紫、大汗淋漓、端坐呼吸。由于支氣管黏膜充血水腫引起廣泛的氣道狹窄，兩肺可聞及大量哮鳴音，又稱為“心源性哮喘”。發展為嚴重的肺泡性肺水腫時，患者咯粉紅色泡沫樣痰，并出現大量濕羅音。心臟體檢可以發現心界擴大，病理性雜音，奔馬律等。

　　(2)右心衰竭

　　體循環淤血，換氣效率降低引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕。體檢表現為頸靜脈怒張，肝大、下肢可凹性水腫。見于慢性肺源性心臟病，心包積液，縮窄性心包炎。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。

　　根據這些知識點我們便可以診斷冠心病、心力衰竭。但是后面的鑒別診斷以及檢查、治療原則需要相應的內科知識。

　　當然，如果我們對相關疾病的認識比較深刻的話，通過簡單的總結患者的病例特點，便可以得出心力衰竭、冠心病的診斷了。

　　標準答案： (一)診斷及診斷依據

　　1.診斷

　　(1)心力衰竭(全心衰竭)

　　(2)冠心病

　　(3)陳舊前壁心梗

　　(4)心臟擴大

　　2.診斷依據

　　(1)左心衰竭的診斷依據：勞力性呼吸困難，端坐呼吸及夜間陣發性呼吸困難;咳嗽、咳粉紅色泡沫痰;乏力、疲倦、頭暈、心慌;肺部濕羅音、心臟擴大、心率增快、舒張期奔馬律。

　　(2)右心衰竭的診斷依據：消化道癥狀，食欲缺乏;水腫，肝臟腫大，下肢水腫。

　　(3)冠心病：吸煙史、心肌梗塞病史以及心臟擴大。

　　(4)陳舊心肌梗塞：患者具有陳舊心肌梗塞的病史。

　　(5)心臟擴大：查體提示患者的心臟擴大。

　　(二)鑒別診斷

　　1.支氣管哮喘

　　2.肺栓塞

　　3.心絞痛

　　4.心包積液

　　(三)進一步檢查

　　1.超聲心動圖、心電圖。

　　2.床旁血流動力學監測指導治療。

　　3.肝腎功能、電解質。

　　4.胸部X線片。

　　5.腹部B超檢查。

　　(四)治療原則

　　1.一般治療 患者取坐位，雙下肢下垂，減少靜脈回流;吸氧。

　　2.肌肉注射嗎啡;

　　3.快速利尿。

　　4.血管擴張劑治療。

　　5.必要時應用正性肌力藥物。

　　6.洋地黃。

　　7.冠心病的2級預防治療。

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