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　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(痹癥)(40分)

　　例：周某，女性，47歲，干部。雙腕、指關(guān)節(jié)及踝足關(guān)節(jié)腫脹疼痛兩年余，四肢小關(guān)節(jié)畸形而僵硬，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動受限1年，惡風(fēng)、自汗加重2月。

　　患者于兩年前因臥室潮濕，發(fā)現(xiàn)雙腕、指關(guān)節(jié)及踝足關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，未治療。1年后出現(xiàn)四肢小關(guān)節(jié)畸形并僵硬，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動受限，曾用激素治療 3個月無明顯療效，且病情逐漸加重，生活不能自理，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，夜不安眠。近2月來又惡風(fēng)、自汗加重，故來診�；颊呒韧】担裾J(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，無先天性心臟病、外傷手術(shù)史及食物過敏史。否認(rèn)藥物過敏及長期服藥史。無家族遺傳染病及傳染病史。

　　查體：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 115/75mmHg。一般情況可，皮膚黏膜無黃染，未發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。脈沉弱。四肢大小關(guān)節(jié)不同程度腫脹，雙腕關(guān)節(jié)已強直，功能喪失;雙手指關(guān)節(jié)呈梭狀畸形，膝關(guān)節(jié)呈鶴膝樣，四肢肌肉萎縮。余無明顯陽性體征。

　　輔助檢查：血沉50mm/h，抗“O”700U，類風(fēng)濕因子(+)。X線示雙手典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎改變。

　　答題要求：

　　1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

　　2.鑒別診斷：請與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相鑒別。

　　主訴:關(guān)節(jié)腫脹疼痛兩年，惡風(fēng)、自汗加重2月(1分)

　　現(xiàn)病史：周某，女性，47歲，干部，患者于兩年前因臥室潮濕，發(fā)現(xiàn)雙腕、指關(guān)節(jié)及踝足關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，未治療。1年后出現(xiàn)四肢小關(guān)節(jié)畸形并僵硬，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動受限，曾用激素治療3個月無明顯療效，且病情逐漸加重，生活不能自理，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，夜不安眠。近2月來又惡風(fēng)、自汗加重，故來診。(2 分)

　　既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，無先天性心臟病、外傷手術(shù)史及食物過敏史。否認(rèn)藥物過敏及長期服藥史。無家族遺傳染病及傳染病史。(1分)

　　體格檢查：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 115/75mmHg。脈沉弱。四肢大小關(guān)節(jié)不同程度腫脹，雙腕關(guān)節(jié)已強直，功能喪失;雙手指關(guān)節(jié)呈梭狀畸形，膝關(guān)節(jié)呈鶴膝樣，四肢肌肉萎縮。余無明顯陽性體征。(1分)

　　輔助檢查：血沉50mm/h，抗“O”700U，類風(fēng)濕因子(+)。X線示雙手典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎改變。(1分)

　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)(含病因病機分析)：(5分)

　　患者四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛，畸形而僵硬，活動受限，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形等，可診斷為痹證。居住潮濕，風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵入，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，日久耗傷氣血，損及肝腎。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：(6分)

　　1.雙腕、指關(guān)節(jié)及踝足關(guān)節(jié)腫脹疼痛兩年余，四肢小關(guān)節(jié)畸形而僵硬，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動受限1年，惡風(fēng)、自汗加重2月。

　　2.四肢大小關(guān)節(jié)不同程度腫脹，雙腕關(guān)節(jié)已強直，功能喪失;雙手指關(guān)節(jié)呈梭狀畸形，膝關(guān)節(jié)呈鶴膝樣，四肢肌肉萎縮;舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弱。

　　3.血沉50mm/h，抗“O”700U，類風(fēng)濕因子(+);X線示雙手典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎改變。

　　鑒別診斷：(4分)

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡：早期出現(xiàn)手部關(guān)節(jié)炎時，難以與本病相鑒別，但X線檢查無侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。此外，特征性皮損，血清抗原抗體，抗dsDNA抗體，抗Sm抗體陽性及腎臟損害，出現(xiàn)蛋白尿等可資鑒別。

　　診斷：

　　中醫(yī)疾病診斷：痹證(2分)

　　中醫(yī)證候診斷：肝腎虧損，邪痹筋骨證(2分)

　　西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(3分)

　　中醫(yī)治法：益肝腎，補氣血，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)。(2分)

　　方 劑：獨活寄生湯加減。(2分)

　　藥物組成、劑量及煎服法：(3分)

　　獨活9g 桑寄生6g 杜仲6g 牛膝6g 細(xì)辛6g 秦艽6g 茯苓6g 肉桂6g 防風(fēng)6g 川芎6g 人參6g 甘草6g 當(dāng)歸6g 芍藥6g 干地黃6g

　　三服，水煎服，每日一劑。

　　西醫(yī)治療原則及方法：(5分)

　　1.非甾體抗炎劑(NSAIDs)：常用的有阿司匹林、消炎痛、丙酸衍生物、吡羅昔康以及腎上腺皮質(zhì)激素。

　　2.慢作用藥物(SAARDs)：包括改善病情藥(DMARDs)、細(xì)胞毒性藥及雷公藤制劑。

　　3.糖皮質(zhì)激素。

　　4.必要時外科手術(shù)。

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