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　　腹痛

　　1.腹痛的病因

　　(1)腹部疾病。

　　(2)胸腔疾病的牽涉痛：肺下葉或肺基底部炎癥、胸膜炎、氣胸、心絞痛或心肌梗死(執業2000，助理2001/2003)等。

　　(3)全身性疾病：如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時毒素刺激腹腔漿膜等都可引起腹痛。而鉛中毒時，則引起腸絞痛。

　　(4)其他原因：如蕁麻疹時的胃腸黏膜水腫、過敏性紫癜(助理2000)時的腸管漿膜下出血等。

　　2.腹痛的問診要點及腹痛的臨床特點

　　(1)既往史及年齡。

　　(2)腹痛部位：腹痛部位一般就是病變部位，但某些疾病早期如急性闌尾炎或腹腔外臟器疾病如大葉性肺炎、心肌梗死等則不盡然。臨床常見疾病的腹痛部位如：急性胃炎在上腹部，闌尾炎在右下腹(助理2002/2004)，膽囊炎、膽道結石在右上腹(執業2001/2003，助理2001/2003)，胰腺炎、胰腺癌在左上腹(執業2003，助理2003)，膀胱炎癥在下腹部，而空腔臟器穿孔后引起的彌漫性腹膜炎則為全腹痛。

　　(3)腹痛性質與程度：消化性潰瘍常呈慢性節律性上腹灼痛(執業2001/2004，助理2001)。絞痛多由于空腔臟器的痙攣、血管栓塞或器官扭轉所致，如膽道蛔蟲、膽結石、腸系膜動脈栓塞(助理2000)、腸扭轉等。而持續性腹痛多由于炎癥所致，如胃炎、闌尾炎、胰腺炎等。

　　(4)腹痛急緩與病期：胃腸穿孔、腸梗阻及腹腔臟器急性炎癥、實質性臟器破裂等，發病急、病程短，臨床上稱為急腹癥。而腹腔臟器慢性疾病如慢性胃炎、消化性潰瘍(執業2001/2003)、慢性膽囊炎等，腹痛起病緩慢，病期較長。

　　(5)誘發、加重或緩解腹痛的因素：按壓腹痛加重者多為炎癥，而減輕者則多屬痙攣性痛。服堿性藥物緩解，見于十二指腸潰瘍。腸梗阻于嘔吐或排氣后腹痛緩解。

　　(6)伴隨癥狀：腹痛伴發熱者，提示急性炎癥;腹痛伴嘔吐見于炎癥及梗阻(執業2000，助理2006);伴腹瀉見于腸炎、腸結核;而排血便者，見于腸套疊、腸道腫瘤等。

　　活學活用

　　1.膽道結石癥常呈絞痛，疼痛位于右上腹，且可以放射至右背及右肩胛部。

　　2.肺下葉炎癥、胸膜炎、心肌梗死心絞痛均可因為牽涉痛或放射痛引起腹痛，肺結核不可以(助理2001/003)。

　　咳嗽與咳痰

　　1.問診要點

　　(1)咳嗽的性質：干性咳嗽、濕性咳嗽。

　　(2)咳嗽出現的時間與節律：

　　①突然發生的咳嗽：見于急性上呼吸道炎癥、支氣管異物等。

　　②長期慢性咳嗽：多見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘及肺結核等。

　　③陣發性咳嗽：見于百日咳、支氣管淋巴結結核或支氣管腫瘤(助理2000)等。

　　④體位變換咳嗽加劇：見于支氣管擴張等。

　　⑤夜間咳嗽：見于左心功能不全及肺結核等。

　　(3)咳嗽的聲色：

　　①短促輕咳：見于干性胸膜炎、胸部外傷后等。

　　②犬吠樣咳嗽：見于急性喉炎及氣管異物等。

　　③嘶啞樣咳嗽：見于聲帶疾患。

　　④陣發性痙咳伴有雞鳴樣回聲：見于百日咳。

　　(4)痰的性質與量：痰的性質可分為黏液性、漿液性、膿性、血性等，急性呼吸道炎癥時痰量較少，支氣管擴張、肺膿腫等痰量較多。肺炎球菌肺炎的痰液呈鐵銹色(助理2005)，支氣管擴張病人的痰經放置出現分層現象(助理2001/2003)。

　　(5)伴隨癥狀：

　　①發熱：見于呼吸道急性炎癥，如肺炎、流行性感冒等。

　　②胸痛：見于胸膜炎、大葉性肺炎等。

　　③哮喘：見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、心源性哮喘等。

　　④呼吸困難：見于喉頭水腫、慢性阻塞性肺氣腫等。

　　⑤體質量(亦稱體重)減輕：見于肺結核、支氣管癌等。

　　⑥咯血：見于肺結核、肺膿腫等。

　　⑦杵狀指：見于支氣管擴張(執業2006，助理2001/2003)、慢性肺膿腫等。

　　活學活用

　　哮喘起病急，表現為發作性，同時表現為呼氣性呼吸困難;喘息型的慢性支氣管炎是一種反復發作的疾病，先有咳 嗽及咳痰，以后才發展為喘息癥狀，呼氣延長，有時肺底部可聽到濕性啰音或哮鳴音。

　　咯血

　　1.咯血的病因

　　(1)氣管、支氣管疾病：見于支氣管擴張、支氣管內膜結核(助理2000)等。

　　(2)肺部疾病：見于肺結核(首要病因)、肺癌等。

　　(3)心血管疾病：見于風濕性心臟病二尖瓣(左房室瓣)狹窄、急性左心功能不全等。

　　(4)其他：見于血液病(白血病、血小板減少性紫癜等)、傳染病(百日咳、流行性出血熱等)等。

　　2.咯血問診要點

　　(1)病史：長期反復咳嗽、咯血、吐膿痰者考慮支氣管擴張。青壯年咯血伴有盜汗、低熱要考慮肺結核(助理2006)。年齡大者要考慮肺癌。

　　(2)咯血量及其性狀：大量咯血見于肺結核空洞、支氣管擴張、肺膿腫等。小量咯血見于支氣管內膜結核、肺淤血等。粉紅色泡沫痰是急性左心功能不全發生肺水腫的表現(執業2001)。咳鐵銹色痰是肺炎球菌肺炎的表現。

　　(3)伴隨癥狀：伴發熱、胸痛、呼吸困難、低熱、盜汗、心悸、水腫。

　　3.咯血與嘔血的鑒別 見表10-1。

　　表10-1　咯血與嘔血的鑒別

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