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　　呼吸困難

　　1.呼吸困難的病因

　　(1)呼吸系統(tǒng)疾病：

　　①上呼吸道及支氣管疾患：如喉內異物、支氣管哮喘、支氣管內異物等。

　　②肺組織病變：當慢性阻塞性肺氣腫、肺炎、肺水腫等病變時，由于換氣功能障礙而呼吸困難。

　　③胸膜及胸壁疾患：如胸腔積液、氣胸、胸廓畸形等。

　　(2)心血管系統(tǒng)疾病：多見于急、慢性左心功能不全。

　　(3)中毒：

　　①化學及藥物中毒：一氧化碳中毒、嗎啡、安眠藥物中毒等均可出現(xiàn)呼吸困難。

　　②毒血癥：急性感染時，可由于某些毒素刺激呼吸中樞而出現(xiàn)呼吸困難。

　　③任何原因引起體液酸堿平衡失調。

　　(4)血液病：如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等。

　　(5)神經(jīng)精神因素：腦炎、急性腦血管疾病、顱腦外傷、腦水腫。

　　2.呼吸困難的臨床表現(xiàn)

　　(1)肺源性呼吸困難：

　　①吸氣性呼吸困難：以吸氣困難為主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為吸氣費力，吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙和腹上角明顯凹陷，即“三凹征”(助理2003)。主要見于喉或氣管的炎癥、水腫、腫瘤(執(zhí)業(yè)2001/2003，助理2000)、異物(助理2002/2004/2006)等。

　　②呼氣性呼吸困難：以呼氣困難為主要表現(xiàn)的呼吸困難，表現(xiàn)為呼氣費力、呼氣延長，亦伴有哮鳴音。主要見于肺氣腫(助理2006)、支氣管哮喘(助理2005)、喘息型慢性支氣管炎等。

　　③混合性呼吸困難：呼氣和吸氣均感費力的呼吸困難，可見于大塊肺不張、大量胸腔積液、氣胸、胸部外傷等。

　　(2)心源性呼吸困難：

　　①勞累性呼吸困難：在體力活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解。

　　②端坐呼吸：常表現(xiàn)為平臥時加重，端坐位時減輕，故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度。

　　③夜間陣發(fā)性呼吸困難：左心衰(執(zhí)業(yè)2000，助理2000/2006)時，因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒。

　　(3)中樞性呼吸困難：重癥顱腦疾病，呼吸中樞因受增高的顱內壓和供血減少的刺激，使呼吸變慢而深等。

　　3.呼吸困難的伴隨癥狀 伴發(fā)熱、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、大量咯血、心悸、下肢水腫、窒息感(見于二尖瓣狹窄)(助理2000)、胸痛、昏迷(見于急性腦血管疾病)(助理2000)。

　　惡心與嘔吐

　　1.惡心與嘔吐的病因

　　(1)反射性嘔吐：

　　①消化系統(tǒng)疾病：咽部病變如急、慢性咽炎;胃腸病變見于各型胃炎、藥物刺激、胃過度充盈、幽門梗阻等;肝、膽、胰與腹膜病變。

　　②呼吸系統(tǒng)疾病：百日咳、急性或慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等。

　　③心臟血管疾病：如急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤破裂等。

　　(2)中樞性嘔吐：

　　①顱內壓增高：見于腦炎、腦膜炎、腦血管疾病等。

　　②其他：由某些藥物引起如嗎啡、洋地黃等;內分泌與代謝紊亂如妊娠反應、尿毒癥、代謝性酸中毒等。

　　③前庭障礙性嘔吐：常見于耳源性眩暈、暈動病。

　　④神經(jīng)性嘔吐：常見于胃神經(jīng)癥、癔癥等。

　　2.惡心與嘔吐的問診要點

　　(1)嘔吐與進食的關系。

　　(2)嘔吐發(fā)生的時間：晨起嘔吐若為育齡女性，應考慮早孕反應。集體急起發(fā)病要警惕食物中毒。

　　(3)嘔吐特點：顱內壓增高及腸梗阻的嘔吐常劇烈且前者呈噴射性。急性膽囊炎在吐出胃內容物后仍干嘔不止。嘔吐與頭部位置改變有密切關系的是耳源性眩暈。

　　(4)嘔吐物性質：嘔吐物有腐臭味，含有隔餐食物見于幽門梗阻。嘔吐物為黃綠色，有糞臭味見于腸梗阻。嘔吐物中有大量的黏液及食物見于胃炎。

　　(5)伴隨癥狀：顱內壓增高伴劇烈頭痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病兼有高熱、意識障礙。伴有劇烈腹痛要想到闌尾炎、腸梗阻、膽石癥、胰腺炎等。

　　嘔血與黑便

　　1.嘔血與黑便的問診要點

　　(1)是否為上消化道出血。

　　(2)估計出血量：根據(jù)一般情況、貧血程度、有無休克來判斷出血量及出血是否停止。

　　(3)誘因：有否酗酒、吞服強酸或強堿及其他腐蝕劑的病史。

　　(4)既往史：有無消化性潰瘍、肝炎、肝硬化以及長期服藥史。

　　(5)伴隨癥狀：有慢性規(guī)律性上腹痛史，可能是潰瘍病合并出血。上腹無規(guī)律性持續(xù)不斷的疼痛應考慮胃癌合并出血。

　　活學活用

　　1.上消化道出血可單純表現(xiàn)為嘔血或黑便，也可兩者兼有，這取決于出血的量。

　　2.嘔血呈暗紅色，是由于血紅蛋白遇胃酸而變性。

　　黃疸

　　1.各類黃疸的病因、臨床表現(xiàn)及實驗室特點

　　(1)溶血性黃疸：

　　①病因：見于各種病因引起的溶血現(xiàn)象，如誤輸異型血、瘧疾(執(zhí)業(yè)2000/2003，助理2003)、敗血癥、蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(助理2001)、某些藥物中毒等。

　　②臨床特點：急性溶血癥狀嚴重，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。慢性溶血多為輕度黃疸，常有脾腫大與不同程度的貧血。

　　(2)肝細胞性黃疸：

　　①病因：由于肝臟受損，間接膽紅素轉化為直接膽紅素的能力減弱(助理2000)。見于急性傳染性肝炎(助理2000)、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病(助理2006)等。

　　②臨床特點：乏力、倦怠、食欲不振等，嚴重者有出血傾向。血清中非結合膽紅素與結合膽紅素均增加。尿中膽紅素定性試驗陽性。

　　(3)膽汁淤積性黃疸：

　　①病因：因某些病因使肝內膽管阻塞(肝癌、原發(fā)性膽汁性肝硬化等)或肝外膽管阻塞(膽總管結石、狹窄、腫瘤及蛔蟲、胰頭癌等(執(zhí)業(yè)2003，助理2001/2003))，導致肝內毛細膽管破裂，膽紅素溢入血中所致。

　　②臨床特點：血中結合膽紅素增高，糞便顏色變淺或呈灰白色，血清堿性磷酸酶明顯升高。

　　活學活用

　　1.病人黃疸呈進行性加重，持續(xù)性右上腹痛，消瘦明顯，可考慮肝癌。膽石癥為絞痛或痙攣性痛，不消瘦(助理 2000)。

　　2.誤輸異型血可導致大量紅細胞破壞，導致非結合膽紅素增多，在血中滯留，大便可見柏油樣。膽石癥伴黃疸可 見右上腹絞痛(助理2000)。

　　抽搐

　　1.抽搐的問診要點

　　(1)發(fā)病年齡，有無家族史及反復發(fā)作史。

　　(2)發(fā)作情況。

　　(3)既往史：注意有無頭部外傷史、腦炎、腦膜炎及寄生蟲病史，有無高血壓病史。

　　(4)伴隨癥狀：抽搐伴高熱者見于感染性疾患。抽搐前有先兆者見于繼發(fā)性癲癇。抽搐伴高血壓、肢體癱瘓者見于腦血管疾病。抽搐伴特殊苦笑面容是破傷風。抽搐不伴有意識障礙見于癔癥。

　　意識障礙

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)嗜睡：是最輕的意識障礙，病人處于病理的睡眠狀態(tài)，表現(xiàn)為持續(xù)性的睡眠。

　　(2)昏睡：病人近乎不省人事，處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒(助理2001/2003)。

　　(3)昏迷：意識喪失，任何強大的刺激也不能喚醒，是最嚴重的意識障礙。淺昏迷為意識喪失，對光聲無反應，對疼痛刺激有反應(助理2004);深昏迷對強刺激也無感應。

　　(4)意識模糊：是一種常見的輕度意識障礙，意識障礙程度較嗜睡重。

　　(5)譫妄：是一種以興奮性增高為主的急性高級神經(jīng)中樞活動失調狀態(tài)。臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。

　　2.意識障礙的伴隨癥狀 伴發(fā)熱、呼吸緩慢、呼吸深大、瞳孔散大(見于乙醇中毒、一氧化碳中毒等)(助理2001/2003)、瞳孔縮小(見于有機磷農(nóng)藥中毒等)(助理2000)、高血壓、腦膜刺激征。

　　活學活用

　　發(fā)熱癥狀先于意識障礙出現(xiàn)，提示最有可能為炎癥感染。

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