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　　皮膚檢查

　　1.皮膚彈性異常改變的臨床意義

　　皮膚彈性即皮膚緊張度。彈性差臨床常見于患慢性消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的病人。水腫可見于心、腎功能不全及甲狀腺功能減退(助理2000)導(dǎo)致的黏液性水腫等，其中黏液性水腫為非凹陷性。

　　2.皮疹、出血點與紫癜、蜘蛛痣、水腫、皮下氣腫、皮下結(jié)節(jié)的檢查法及臨床意義

　　(1)皮疹檢查法及臨床意義：

　　①斑疹：見于斑疹傷寒、斑疹、丹毒和風(fēng)濕性多形性紅斑等。

　　②玫瑰疹：見于傷寒和副傷寒。

　　③丘疹：見于藥疹、麻疹、猩紅熱和濕疹等。

　　④斑丘疹：見于風(fēng)疹、猩紅熱和藥疹等。

　　⑤蕁麻疹：見于食物或藥物過敏。

　　(2)皮下出血：

　　①出血點：出血面直徑不超過2 mm。

　　②紫癜：皮下出血面直徑3～5 mm。

　　③瘀斑：皮下出血面直徑5 mm以上。

　　④血腫：皮下出血伴有皮膚顯著隆起。

　　(3)蜘蛛痣：①動脈呈分支性擴(kuò)張(助理2002/2004)，在皮膚上形成血管痣，形似蜘蛛，見于慢性肝炎、肝硬化。②檢查方法：用鉛筆壓迫蜘蛛痣中心，其輻射狀血管網(wǎng)即褪色，去除壓力后又出現(xiàn)，出現(xiàn)在上腔靜脈分布區(qū)域，如面頰、手背、上臂與前胸等處，罕見于下肢。

　　(4)皮下結(jié)節(jié)：觸診檢查注意其大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛，常見于風(fēng)濕小結(jié)、結(jié)締組織疾病等。

　　淋巴結(jié)檢查

　　1.局部或全身性淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義

　　(1)局部淺表淋巴結(jié)腫脹：

　　①非特異性淋巴結(jié)炎：一般感染是最常見的原因。

　　②淋巴結(jié)結(jié)核：結(jié)核性淋巴結(jié)腫大多見于頸部，大小不等，可以互相粘連。

　　③轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬，無壓痛，容易與周圍組織粘連而固定。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為腹腔臟器癌腫(胃癌、肝癌等)轉(zhuǎn)移(執(zhí)業(yè)2001/2005，助理2001/2002/2003/2004);右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為胸腔臟器癌腫，如肺癌(助理2000)轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)腫大，疑為癌腫轉(zhuǎn)移時，應(yīng)首先考慮鼻咽癌(助理2001/2003)。

　　(2)全身淋巴結(jié)腫大：多見于白血病和淋巴瘤等。

　　頭部檢查

　　1.頭顱與顏面異常的臨床意義　①小顱：見于癡呆癥。②方顱：見于小兒佝僂病、先天性梅毒。③巨顱：見于腦積水。④顏面下頜增大前凸，兩顴和眉弓高凸，口唇增厚，可見于肢端肥大癥。

　　2.瞳孔及瞳孔反射的一般檢查及異常改變的臨床意義

　　(1)瞳孔大小正常：雙側(cè)同圓等大，正常瞳孔直徑3～4 mm，隨著光線強(qiáng)弱開大縮小。瞳孔縮小見于嗎啡(助理2005)、巴比妥、毛果蕓香堿、氯丙嗪等藥物影響及有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。瞳孔開大見于阿托品藥物影響，視神經(jīng)萎縮所致失明和瀕死時。

　　(2)瞳孔大小不等：常見于腦腫瘤(執(zhí)業(yè)2001，助理2000)、腦疝和腦外傷等。

　　(3)瞳孔形狀異常：瞳孔呈橢圓形，常見于青光眼，或眼內(nèi)腫瘤。

　　(4)對光反射：昏迷病人(助理2006)對光反射遲鈍或消失。

　　3.唇、口腔黏膜、齒及齒齦、舌、咽、扁桃體的檢查法及異常改變的臨床意義

　　(1)口唇檢查：口唇蒼白見于貧血、虛脫;口唇發(fā)紺見于心肺功能不全(助理2002/2004)等;口角糜爛見于核黃素缺乏(助理2000);唇緣皰疹為單純性皰疹病毒感染而致，見于大葉性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等;口角斜見于面神經(jīng)麻痹和腦血管病(助理2002/2004)。

　　(2)口腔黏膜檢查：檢查時應(yīng)在自然光線下或手電筒照射下進(jìn)行，如在第二磨牙的頰黏膜處見針頭大小白色斑點為麻疹黏膜斑，對麻疹早期診斷有意義;口齒第二磨牙相對的頰黏膜上可見到腮腺開口，如有紅腫，見于流行性腮腺炎。

　　(3)牙齒及齒齦檢查：檢查牙齒注意有無齲齒、缺齒、義齒、殘根和牙齒顏色、形狀。齒齦游離緣出現(xiàn)灰黑色點線為鉛線，見于慢性鉛、汞、鉍、砷中毒時。

　　(4)舌檢查：

　　①舌色與形態(tài)：正常舌呈淡紅色，舌面濕潤覆有薄白苔。色淡見于貧血或營養(yǎng)不良;干燥舌見于嚴(yán)重脫水;地圖舌見于核黃素缺乏;草莓舌見于猩紅熱;牛肉舌見于煙酸缺乏;鏡面舌見于慢性萎縮性胃炎、惡性貧血等;毛舌見于體弱久病或長期大量應(yīng)用抗生素后真菌生長。

　　②舌運動檢查：正常舌伸出方向居中，運動靈活;舌體偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹;舌體震顫見于甲亢、神經(jīng)癥。

　　(5)咽和扁桃體檢查：咽部黏膜紅腫，見于急性咽炎;咽部黏膜發(fā)紅、粗糙，并有濾泡增生，見于慢性咽炎。

　　扁桃體腫大分度：Ⅰ度腫大不超過咽腭弓，Ⅲ度腫大達(dá)到或超過咽后壁正中線，Ⅱ度介于兩者之間。

　　頸部檢查

　　1.頸部血管的檢查法及異常改變的臨床意義

　　(1)頸動脈搏動：檢查頸動脈搏動明顯，見于主動脈關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)、嚴(yán)重貧血、高血壓或心輸出量增加或脈壓增大的疾病。

　　(2)頸靜脈檢查：如坐位或半臥位可見明顯頸靜脈充盈，為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、心包大量積液及上腔靜脈回流受限等。心室收縮時，頸靜脈有搏動，見于右房室瓣(三尖瓣)關(guān)閉不全。

　　2.甲狀腺、氣管位置檢查法及異常改變的臨床意義

　　(1)甲狀腺：

　　①望診：觀察甲狀腺有無腫大、是否對稱。

　　②觸診：觸診時讓病人做吞咽動作，確定為甲狀腺時，注意甲狀腺腫大程度、硬度、光滑、有無結(jié)節(jié)、壓痛及震顫，有無粘連和血管雜音。

　　甲狀腺腫大分為3度：Ⅰ度不能看出腫大，但能觸及;腫大在胸鎖乳突肌以內(nèi)為Ⅱ度;超過胸鎖乳突肌者為Ⅲ度。

　　③甲狀腺腫大的臨床意義：單純性甲狀腺腫;甲亢：甲狀腺可呈對稱性或非對稱性腫大，質(zhì)地多柔軟，可伴震顫及血管雜音;甲狀腺腫瘤：甲狀腺癌腫常呈不對稱性腫大，表面凹凸不平，呈結(jié)節(jié)性，質(zhì)地堅硬，可伴聲音嘶啞;慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多為對稱性，彌漫性腫大，與四周無粘連而邊界清楚，表面光滑，質(zhì)地堅韌而有彈性。

　　(2)氣管：

　　①氣管位置的檢查方法。

　　②偏移的臨床意義：氣管向健側(cè)推移，見于大量胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤等;氣管被拉向患側(cè)，見于肺不張、肺纖維化、胸膜粘連等。

　　胸壁及胸廓檢查

　　1.常見異常胸廓的類型及臨床意義

　　(1)桶狀胸：胸廓左右徑與前后徑幾乎相等，胸廓呈桶狀，腹上角呈鈍角，肋間隙加寬(助理2006)，見于肺氣腫(助理2006)、支氣管哮喘發(fā)作等。

　　(2)扁平胸：胸廓呈扁平狀，前后徑不及左右徑的一半，腹上角呈銳角，見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核。

　　(3)佝僂病胸(雞胸)：胸廓前后徑增大，橫徑縮小，左右兩側(cè)塌陷，胸骨特別是下部呈顯著前突，形似雞胸而得名。部分病人可見肋骨和肋軟骨交界處變厚增大，上下相連呈串珠狀，見于佝僂病(執(zhí)業(yè)2000/2005，助理2002/2004)。

　　(4)漏斗胸：胸骨下端劍突處內(nèi)陷，有時連同依附的肋軟骨一起內(nèi)陷而形似漏斗。見于佝僂病等。

　　(5)胸廓一側(cè)或局限性變形：單側(cè)或局部凹陷見于肺不張、肺纖維化、胸膜粘連;單側(cè)膨隆見于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸。

　　2.胸壁靜脈曲張、胸壁及胸骨壓痛的臨床意義 胸壁靜脈曲張為腔靜脈回流受阻的征象。胸壁的壓痛見于胸壁炎癥、肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛。胸骨壓痛見于白血病。

　　3.乳房檢查法

　　(1)視診：一側(cè)乳房明顯增大見于先天性異常，也可為一側(cè)急性炎癥或較大腫物所致。乳房皮膚呈“橘皮樣變”為乳腺癌特征之一。乳頭有血性溢液見于乳頭瘤或乳腺癌。

　　(2)觸診：有壓痛多為炎癥，惡性病變壓痛較少見。

　　肺和胸膜檢查

　　1.正常呼吸類型及異常改變的臨床意義 正常呼吸類型包括胸式呼吸和腹式呼吸。肺炎、肋骨骨折、胸膜炎時胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?肝腫大、大量腹水、腹膜炎癥使腹式呼吸消失，變?yōu)樾厥胶粑?/P>

　　2.正常呼吸頻率、深度、節(jié)律及異常改變的臨床意義

　　(1)呼吸頻率變化：正常人為16～20次/分，>24次/分為呼吸增快，見于發(fā)熱、肺炎、心功能不全;<10次/分為呼吸減慢，見于顱內(nèi)高壓。

　　(2)呼吸深度變化：

　　①呼吸加深：即Kussmaul呼吸，見于代謝性酸中毒。

　　②呼吸變淺：見于肺氣腫、胸膜疾患等。

　　(3)呼吸節(jié)律變化：常見為潮式呼吸，又名Cheyne-Stokes呼吸，見于顱內(nèi)壓增高、腦炎、腦膜炎及某些中毒。

　　3.觸覺語顫和胸膜摩擦感

　　(1)觸覺語顫：

　　觸覺語顫增強(qiáng)見于：①肺實變：可見于大葉性肺炎肺實變、肺梗死、肺膿腫等。②肺內(nèi)大而表淺的空洞。

　　觸覺語顫減弱或消失見于：①支氣管阻塞(助理2005)：如氣道異物、阻塞性肺不張等。②肺內(nèi)含氣過多：如阻塞性肺氣腫等。③大量胸腔積液、積氣或胸膜肥厚。④胸壁水腫或氣腫。⑤體質(zhì)衰弱者、發(fā)音較弱等。

　　(2)胸膜摩擦感：主要見于急性纖維素性胸膜炎、腫瘤或尿毒癥性胸膜炎等。

　　4.肺部叩診方法及正常叩診音

　　(1)肺部叩診方法：一般肺部叩診采用間接叩診法。

　　(2)肺部正常叩診音：清音。

　　5.肺下界及肺下界移動度

　　(1)肺下界正常值及異常改變的臨床意義：正常情況下兩側(cè)肺下界大致相等，在鎖骨中線、腋中線、肩胛下線分別為第6、8、10肋間。病理情況下，肺下界下移見于肺氣腫;而肺下界上升見于胸腔積液、肺不張及腹腔巨大腫瘤、大量腹水等。

　　(2)肺下界移動度：正常人為6～8 cm。雙側(cè)肺下界運動度減弱見于阻塞性肺氣腫;單側(cè)肺下界運動度減弱見于肺炎、肺不張、肺纖維化、胸腔積液、氣胸等。

　　6.肺部病理性叩診音的臨床意義

　　(1)濁音或?qū)嵰簦褐饕娪谝韵?種情況：①肺組織含氣量減少時，如肺炎、肺不張、肺內(nèi)腫瘤等。②胸腔的病變?nèi)缧厍环e液、胸膜肥厚。③胸壁的病變?nèi)缒[瘤、胸壁水腫等。

　　(2)鼓音：主要見于肺內(nèi)或胸腔內(nèi)含氣量過多時，如大量胸腔積氣、表淺而直徑較大的肺空洞等。

　　(3)過清音：見于肺內(nèi)含氣量明顯增加時(執(zhí)業(yè)2006，助理2005)，如肺氣腫。

　　7.正常呼吸音

　　(1)支氣管呼吸音：粗糙而音調(diào)高，吸氣時短而弱，呼氣時間長而強(qiáng)，如同將舌抬高張口呼氣發(fā)出的“哈”音。正常情況下在喉部、胸骨上窩及背部第6頸椎至第2胸椎之間的椎體之間可以聽到。在此外的其他區(qū)域聽到皆為病理性(助理2001/2003)。

　　(2)肺泡呼吸音：吸氣時間長而強(qiáng)，呼氣時間短而弱，類似于上齒接近下唇經(jīng)口吸氣時發(fā)出的“夫”音。于肺臟的大部分均可聽到，其中在乳房下部、肩胛下區(qū)、腋窩下部聽診時較為明顯。

　　(3)支氣管肺泡呼吸音：其特點介于兩者之間。正常情況下于右肺尖、胸骨角附近以及肩胛區(qū)可以聽到。

　　8.病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音

　　(1)病理性呼吸音：

　　①病理性肺泡呼吸音：

　　肺泡呼吸音減弱或消失：一是進(jìn)人肺泡內(nèi)的氣體減少，如肺炎及大量腹水、胸痛影響呼吸等。另一原因是呼吸音傳導(dǎo)障礙，如胸腔積液、積氣或胸膜肥厚等。

　　肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)增強(qiáng)主要見于發(fā)熱、甲亢等;單側(cè)增強(qiáng)見于對側(cè)肺部病變使健側(cè)呼吸運動代償性增強(qiáng)。

　　呼氣音延長：見于呼吸道阻塞或狹窄，如支氣管哮喘、氣道炎癥或異物阻塞氣道等。

　　②病理性支氣管呼吸音：

　　肺內(nèi)大空洞：如肺結(jié)核等都可出現(xiàn)空洞，如果空洞直徑較大而且部位表淺，又與通氣良好的支氣管相通時，可在相應(yīng)的體表部位聽到支氣管呼吸音。

　　壓迫性肺不張：在胸腔積液、肺部腫塊的情況下肺組織受壓發(fā)生肺不張時，肺組織致密且支氣管暢通，支氣管呼吸音可通過暢通的支氣管、致密的肺組織傳導(dǎo)到體表而聽到，見于中等量胸腔積液的上方、大量心包積液時的左肩胛下區(qū)域。

　　③病理性支氣管肺泡呼吸音：常見于肺實變區(qū)小且與正常肺組織摻雜存在或肺實變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。

　　(2)啰音：啰音是伴隨呼吸音的一種附加音，只有在呼吸系統(tǒng)發(fā)生疾患時才出現(xiàn)。包括：

　　①干啰音：聽到干啰音則說明支氣管有病變。

　　②濕啰音：聽到濕啰音一般提示肺臟或支氣管病變，如急性肺水腫(執(zhí)業(yè)2005，助理2002/2004)、肺結(jié)核(助理2002/2003/2004)。

　　③捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響，見于肺炎、肺結(jié)核早期、纖維性肺泡炎。

　　(3)胸膜摩擦音：一般在吸氣末或呼氣開始時較為明顯，以腋中線下部最容易聽到。臨床主要見于風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腫瘤性胸膜炎、尿毒癥性胸膜炎等。

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