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　　腹部檢查

　　1.腹部外形、腹部靜脈曲張和蠕動波

　　(1)腹部外形：健康成人仰臥時，前腹壁與胸骨下端到恥骨聯(lián)合的連線大致在同一水平面上，稱為腹部平坦。生理狀態(tài)下有時腹部稍圓凸，稱腹部飽滿，多見于小兒和肥胖者;前腹壁稍凹，稱腹部低平，多見于老年人或消瘦者。腹部明顯膨隆或凹陷者具有病理意義。

　　①腹部膨隆：

　　全腹膨隆：胃腸脹氣多見于腸梗阻、腸麻痹等，腹部呈球形;腹腔積液(腹水)常見于肝硬化、心功能不全、縮窄性心包炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腎病綜合征和結(jié)核性腹膜炎等，由于腹水重力的作用，仰臥時腹水下沉于腹腔兩側(cè)，腹部呈蛙腹?fàn)?巨大卵巢囊腫。

　　局部膨隆：炎性包塊、胃腸脹氣、臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝等。

　　②腹部凹陷：

　　全腹凹陷：多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水及惡病質(zhì)等。

　　局部凹陷：多由于腹壁瘢痕收縮所致。

　　(2)腹壁靜脈曲張：在門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻時，由于形成側(cè)支循環(huán)而導(dǎo)致腹壁靜脈呈現(xiàn)迂曲、擴(kuò)張狀態(tài)，稱靜脈曲張。

　　2.腹壁緊張度、壓痛和反跳痛

　　(1)腹壁緊張度：增加見于①局限性：見于該處臟器的炎癥侵及鄰近腹膜，如急性闌尾炎出現(xiàn)右下腹緊張;急性膽囊炎可發(fā)生右上腹緊張。②彌漫性：常見于急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁常強(qiáng)直，甚至硬如木板，稱為板狀腹。

　　(2)壓痛和反跳痛：

　　①壓痛：當(dāng)腹部臟器有炎癥等病變時，可有相應(yīng)部位的壓痛。如上腹部壓痛應(yīng)首先考慮胸膜炎(助理2000)。

　　②反跳痛：反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥(執(zhí)業(yè)2000)已波及到腹膜壁層，當(dāng)突然松手時腹膜被牽拉而引起疼痛。

　　③腹膜刺激征：腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要體征。

　　3.肝、膽、脾和腎臟

　　(1)肝臟觸診：

　　①大小：測定右鎖骨中線肋下緣至肝下緣的距離，同時應(yīng)注明肝上界的位置。

　　肝臟下移：肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液及腹壁松弛、內(nèi)臟下垂時，可使肝臟下移而觸及肝下緣，但此時肝上界也相應(yīng)降低。

　　病理性肝腫大：可分為彌漫性和局限性。彌漫性肝腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病等;局限性肝腫大常可觸到局部膨隆，見于肝膿腫、囊腫及腫瘤等。

　　肝臟縮小：見于急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。

　　②質(zhì)地：肝臟質(zhì)地一般分為3級：a.質(zhì)軟：正常肝臟，如觸口唇;b.質(zhì)韌：如觸鼻尖，急性肝炎及脂肪肝時質(zhì)地稍韌，慢性肝炎質(zhì)韌;c.質(zhì)硬：如觸前額，見于肝硬化、肝癌。

　　③表面：肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑邊緣圓鈍;肝硬化表面有小結(jié)節(jié)，邊緣不整齊較薄;肝癌時表面多凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀邊緣厚薄不一。

　　④壓痛：急性肝炎、肝淤血時，常有輕度彌漫性壓痛;較表淺的肝膿腫有劇烈局限性壓痛。

　　(2)膽囊觸診：

　　①觸診：正常膽囊不能觸及。

　　②墨菲(Murphy)征：醫(yī)師將左手掌平放于病人右肋下部，左手拇指按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處，讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止(即屏氣)，則為墨菲征陽性，稱膽囊觸痛征。見于急性膽囊炎。

　　③庫瓦西耶(Courvoisier)征：在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱膽總管漸進(jìn)阻塞征(Courvoisier)

　　(3)脾臟觸診：

　　①正常情況下脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液和積氣時，膈肌下降可使脾下移而觸及。

　　②檢查方法：病人仰臥，兩腿稍屈，醫(yī)師左手自病人前方繞過，手掌置于病人左腰部第710肋處，盡可能固定胸廓，右手平放于腹部，與肋弓成垂直方向，以稍彎曲的手指末端輕壓向腹部，并隨病人的腹式呼吸運動由下向上逐漸接近左肋弓。如脾臟腫大，當(dāng)病人深吸氣時手指可觸到脾臟邊緣。當(dāng)腹腔內(nèi)有腫塊時，可通過是否有切跡來鑒別。

　　③脾臟腫大的測量法：甲乙線法;甲丙線法;丁戊線法。

　　④脾臟腫大程度：臨床上常將腫大的脾臟分為3度，即輕、中、重度。

　　(4)腎臟觸診：

　　①方法：腎臟觸診常采用雙手觸診法。

　　②觸診：如在深吸氣時能觸到1/2以上的腎臟即為腎下垂，腎下垂明顯并能在腹腔內(nèi)向各個方向移動時稱為游走腎。

　　腎臟腫大見于腎盂積水或積膿、多囊腎等，腎的質(zhì)地柔軟而富有彈性。腎腫瘤則表面不平，質(zhì)地堅硬。

　　③腎臟和尿路炎癥特殊壓痛點：肋脊點，脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角。肋腰點，第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰角。季肋點，第10肋骨前端。上輸尿管點，臍水平線上腹直肌外緣。中輸尿管點，兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)所做垂直線的相交點，相當(dāng)于輸尿管進(jìn)入骨盆腔之處。

　　4.肝、脾和膀胱的叩診法及臨床意義

　　(1)肝臟叩診：肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等，肝濁音界下移見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。肝濁音界擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血等，肝濁音界縮小見于急性肝壞死、肝硬化晚期(助理2002/2004)等。

　　(2)脾臟叩診：脾臟腫大時，脾濁音區(qū)擴(kuò)大;左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等，脾濁音區(qū)縮小或消失。

　　(3)膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行。膀胱空虛時，因腸管的遮蓋，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。膀胱充盈時，恥骨聯(lián)合上方可叩出圓形濁音區(qū)。

　　5.腸蠕動音、振水音和常見腹部血管雜音

　　(1)腸鳴音：腸蠕動音頻繁、響亮，但音調(diào)不特別亢進(jìn)者，見于急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后。腸蠕動音響亮、高亢，甚至呈金屬音者，見于機(jī)械性腸梗阻(助理2006)，腸蠕動音稀少、低弱甚至消失者，見于急性腹膜炎、嚴(yán)重膿毒血癥或腹部大手術(shù)等所致的腸麻痹。

　　(2)振水音：正常人如進(jìn)較多量液體后可出現(xiàn)振水音。但在空腹時或餐后6～8 h仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻(執(zhí)業(yè)2000，助理2006)、胃擴(kuò)張等。

　　(3)血管雜音：腎動脈狹窄時，可在臍周及其左右上方相應(yīng)部位聽到吹風(fēng)樣雜音;腹主動脈瘤在搏動性腫塊處可聽到收縮期雜音;腹主動脈狹窄時，可在相應(yīng)部位聽到收縮期雜音，伴下肢血壓低于上肢血壓。

　　肝硬化門靜脈高壓病人，由于側(cè)支循環(huán)致腹壁靜脈擴(kuò)張彎曲，在臍附近或劍突下的上腹部(執(zhí)業(yè)2001)可聽到連續(xù)的類似蜜蜂展翅樣“營營”音，是由于靜脈內(nèi)出現(xiàn)渦流而產(chǎn)生的雜音。

　　6.腹水的檢查法及臨床意義 當(dāng)腹腔內(nèi)有中等量以上(超過1 000 ml)腹水時，如病人取仰臥位，因重力作用，腹水多潴積于腹腔的低處，含氣的腸管漂浮于其上方，叩診時腹部兩側(cè)是 濁音，中部呈鼓音;當(dāng)病人側(cè)臥時，下側(cè)腹部呈濁音，上側(cè)腹部呈鼓音，這種因體位變化而出現(xiàn) 濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。

　　腹水見于心功能不全(執(zhí)業(yè)2000，助理2000)、腎炎、肝硬化等。

　　7.腹部常見疾病的體征

　　(1)肝硬化：早期肝硬化病人可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，蜘蛛痣和肝掌，脾臟輕度腫大，質(zhì)偏硬，但 壓痛不明顯;晚期病人皮膚色素沉著，可有黃疸，肝縮小變硬，表面呈結(jié)節(jié)狀。并有以下門脈高 壓表現(xiàn)：

　　①腹水：病人直立時下腹部飽滿，仰臥位時呈蛙狀腹(助理2001/2003)。叩診有移動性濁 音，大量腹水時可有臍疝、波動感、下肢水腫。

　　②靜脈側(cè)支循環(huán)的形成與開放：主要側(cè)支循環(huán)有食管和胃底部靜脈，可形成靜脈曲張，有發(fā)生破裂出血的危險;臍周及腹壁靜脈;直腸上靜脈;直腸下靜脈及肛門靜脈。

　　③脾腫大：脾臟因門靜脈高壓而淤血腫大，繼而發(fā)生纖維增生，故可觸及脾臟腫大變硬。

　　(2)幽門梗阻(執(zhí)業(yè)2005)：主要癥狀是嘔吐隔餐或隔日食物。主要體征為消瘦、脫水、上腹 膨脹，可發(fā)現(xiàn)胃型及蠕動波、振水音(執(zhí)業(yè)2006，助理2001/2003)等體征。

　　(3)急性腹膜炎：①望診：病人呈病危面容，被動仰臥位，呼吸頻速表淺，腹壁運動受限，腹式呼吸明顯減弱或消失;②觸診：腹部壓痛、反跳痛、腹壁緊張;③叩診：當(dāng)腹腔有較多游離液體 時，可叩出移動性濁音;胃腸穿孔時氣體進(jìn)入腹腔內(nèi)以及腸麻痹，叩診肝濁音界縮小或消失; ④聽診：腸鳴音減弱或消失。

　　(4)急性胰腺炎：按病理通常分為兩型：①水腫型。②出血壞死型。在上腹中部或左上腹有壓痛、反跳痛，且常出現(xiàn)于飽餐后。

　　肛門、直腸檢查

　　1.視診 注意觀察肛門周圍有無皮損、膿血、黏液、外痔、瘺管口、潰瘍或膿腫等。

　　2.指診 有劇烈觸痛見于肛裂、直腸膿腫;觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉;觸到堅硬凹凸不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。

　　脊柱與四肢檢查

　　1.脊柱常用檢查法及臨床意義

　　(1)脊柱彎曲度：

　　脊柱后凸：小兒脊柱后凸多為佝僂病引起;青少年脊柱后凸多為胸椎結(jié)核引起，病變常發(fā)生在下胸部，由于椎體破壞，棘突向后明顯突出，稱為成角畸形，為本病的特點。

　　脊柱前凸：脊柱過度向前彎曲，稱為脊柱前凸，多發(fā)生在腰椎。見于妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　脊柱側(cè)凸：脊柱離開正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。脊柱側(cè)彎可分為姿勢性和器質(zhì)性兩種，姿勢性側(cè)彎見于兒童發(fā)育期坐位姿勢不良、下肢長短不齊和肌力不平衡，如椎間盤脫出、脊髓灰質(zhì)炎等，改變體位側(cè)彎可消失;器質(zhì)性側(cè)彎，見于佝僂病、胸膜肥厚及粘連、肩部畸形等病變，改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。

　　(2)脊柱活動度：脊柱有一定的活動度，但各段活動度明顯不同，頸段與腰段的活動范圍最大，胸段活動度極小，骶椎幾乎不活動。

　　活動受限見于：①軟組織損傷;②骨質(zhì)增生;③骨質(zhì)破壞;④脊椎骨折或脫位;⑤椎間盤突出。

　　(3)脊椎壓痛與叩擊痛：

　　①脊柱壓痛：正常人脊柱無壓痛，脊椎有病變時局部壓痛明顯。

　　②脊柱叩擊痛檢查法：a.直接叩診法是以手指或叩診錘直接叩擊各個脊柱棘突，此法多用于檢查胸椎與腰椎;b.間接叩診法，病人取端坐位，醫(yī)生用左手掌放在病人的頭頂，右手半握拳，以小魚際叩擊左手，如脊椎某處疼痛，則表示該處有病變。

　　臨床意義：叩擊痛陽性見于脊椎結(jié)核、棘間韌帶損傷、骨折及椎間盤突出。

　　2.四肢、關(guān)節(jié)的檢查內(nèi)容和臨床意義

　　(1)形態(tài)異常：

　　①匙狀甲：又稱反甲或翹甲，表現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊緣翹起，較正常變薄，表面粗糙并有條紋，類似匙狀。多見于缺鐵性貧血(助理2002/2004)。

　　②杵狀指(趾)：是指遠(yuǎn)端指節(jié)呈杵狀膨大。常見于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。

　　③指關(guān)節(jié)變形：常見梭狀畸形，多為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的。

　　④腕關(guān)節(jié)變形：滑膜炎;腱鞘囊腫;其他。

　　⑤膝內(nèi)翻、膝外翻：見于佝僂病及大骨節(jié)病。

　　⑥膝關(guān)節(jié)變形：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，影響運動;關(guān)節(jié)腔積液時，關(guān)節(jié)周圍明顯腫脹，觸診時有浮髕現(xiàn)象。

　　⑦足內(nèi)翻、足外翻：多見于先天畸形、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。

　　⑧其他：如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，最常累及手指末節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)，其次為距小腿、腕、膝、肘關(guān)節(jié)等。

　　(2)運動功能：

　　①舞蹈癥：肢體的一種快速、無目的、無規(guī)律的粗大運動。常見于兒童腦風(fēng)濕病變或肝豆?fàn)詈俗冃缘取?/P>

　　②手指搐搦：是由于缺鈣而引起的陣發(fā)性手足痙攣。

　　③撲翼震顫：將病人兩臂抬起，使其手和腕部懸空，則可出現(xiàn)兩手快落慢抬的震顫動作，見于肝性腦病、尿毒癥和肺性腦病。

　　④摸空動作：病人上肢無目的的摸索動作，見于高熱譫妄、肝性腦病、乙醇中毒及其他意識障礙病人。

　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查

　　1.中樞性與周圍性面神經(jīng)麻痹的鑒別 見表10-3。

　　表10-3　中樞性與周圍性面神經(jīng)麻痹的鑒別

　　2.臨床常見感覺障礙的類型

　　(1)末梢型：感覺障礙區(qū)在上肢呈手套狀，在下肢呈襪狀，各種感覺皆有異常，為多支周圍神經(jīng)末梢同時受損所致，常見于多發(fā)性神經(jīng)炎。

　　(2)神經(jīng)根型：脊髓后根損傷所致，其感覺障礙的范圍與該神經(jīng)根的節(jié)段分布一致，呈節(jié)段型或帶狀。見于椎間盤突出癥、脊椎病和神經(jīng)根炎等。

　　(3)脊椎型：橫貫型為脊髓完全被橫斷，病變水平以上完全正常，病變水平以下各種感覺均消失并伴四肢麻痹或截癱，常見于急性脊髓炎、脊髓外傷等;半橫貫型僅一半脊髓被橫斷，表現(xiàn)為病變以下同側(cè)運動和深感覺都有障礙，對側(cè)痛覺和溫度覺障礙，見于髓外腫瘤和脊髓外傷等。

　　(4)內(nèi)囊型：內(nèi)囊病變時，出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙，伴有偏癱。常見于腦血管病。

　　(5)腦干型：延髓與腦橋下部的一側(cè)病變可產(chǎn)生同側(cè)面部感覺和對側(cè)軀干及肢體感覺消失，稱為交叉性偏身感覺障礙。見于炎癥、腫瘤及血管病變。

　　(6)皮質(zhì)型：大腦皮質(zhì)發(fā)生損害時其感覺障礙往往僅限于身體的一部分，出現(xiàn)上肢或下肢感覺障礙。

　　3.運動功能的檢查及臨床意義

　　(1)隨意運動：

　　①檢查法：主動法和被動法。

　　②臨床意義：隨意運動障礙臨床稱為癱瘓，按程度分為不完全癱瘓(或輕癱)和完全性癱瘓(全癱);按部位可分為中樞性癱瘓和周圍性癱瘓;根據(jù)形式又可分為單癱、偏癱、截癱和交叉癱瘓。

　　(2)被動運動：檢查肌張力強(qiáng)弱的方法。

　　①檢查法：持病人完全放松的肢體做被動運動，醫(yī)師所感到的阻力就是肌張力。

　　②臨床意義：a.弛緩，即肌張力減弱或消失。b.增強(qiáng)，一是錐體系損傷時的肌張力增強(qiáng)，呈“折刀式”增強(qiáng);二是錐體外系疾病時伸肌與屈肌的肌力同時增強(qiáng)，稱“鉛管狀”增強(qiáng)，如肌張力增強(qiáng)呈斷續(xù)現(xiàn)象，稱“齒輪狀”增強(qiáng)。

　　(3)不隨意運動：應(yīng)該注意觀察有無震顫、舞蹈樣運動、手足徐動、手足搐搦、摸空征。

　　(4)共濟(jì)運動：

　　①檢查法：包括指鼻試驗，對指試驗、跟-膝-脛試驗、輪替動作和閉目難立試驗。

　　②臨床意義：共濟(jì)運動失調(diào)有3種：小腦性共濟(jì)失調(diào);感覺性共濟(jì)失調(diào);前庭性共濟(jì)失調(diào)。

　　4.中樞性與周圍性癱瘓的鑒別(執(zhí)業(yè)2002/2004，助理2006)見表10-4

　　表10-4　中樞性與周圍性癱瘓的鑒別

　　5.常見神經(jīng)反射檢查法、內(nèi)容和臨床意義

　　(1)淺反射：常用的有角膜反射、腹壁反射、提睪反射。

　　(2)深反射(助理2005)：肢二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、踝反射。

　　深反射減弱或消失多系器質(zhì)性病變所致，如末梢神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)根炎等。

　　(3)病理反射：錐體束征為上神經(jīng)元損傷出現(xiàn)的原始反射。

　　①Babinski(巴賓斯基)征;②Oppinheim(奧本海姆)征;(③Gordon(戈登)征;④ Chaddock(查多克)征(助理2002/2004);⑤ Gond(貢達(dá))征;⑥Hoffmann(霍夫曼)征。

　　以上檢查雖方法不同，但陽性表現(xiàn)均為趾背屈，其余四趾呈扇形分開。霍夫曼征為上肢錐體束征，一般多見于頸髓病變。

　　(4)腦膜刺激征：腦膜病變或病變累及腦膜時，可刺激脊神經(jīng)根使相應(yīng)的肌群發(fā)生痙攣，牽拉這些肌肉時病人可出現(xiàn)防御反應(yīng)，這種現(xiàn)象稱為腦膜刺激征。臨床常用的有：頸強(qiáng)直、Kernig(凱爾尼格征)、Bruddzinski(布魯津斯基征)。腦膜刺激征常見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦脊液壓力增高等。

　　(5) Lasegue(拉塞格)征：為坐骨神經(jīng)受刺激的表現(xiàn)，陽性者見于腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等所致的坐骨神經(jīng)痛。

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