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第七單元 病歷與診斷方法

　　考情分析

　　知識要點

　　病歷書寫的格式與內容

　　1.門診病歷

　　(1)門診病歷：記錄應簡明扼要，重點突出。病歷中要注明科別、就診日期或時間，其內容包括病史、體征、實驗室檢查結果、初步診斷及處理意見等。所有門診病歷必須在接診時完成。

　　(2)門診復診病歷：重點記錄病情變化和治療效果，并對初步診斷和處理提出進一步的意見。

　　(3)危、急、重病人就診時，必須記錄就診日期和時間。除簡要病史和重要體征外，應記錄診斷及救治措施等。門診搶救無效而死亡的病例，應記錄搶救經過、死亡時間和死亡原因。

　　2.住院病歷 住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄和死亡記錄等。住院病歷記錄應盡可能完整。在實際工作中，可根據具體情況作適當的增減。實習醫師一律書寫完整的住院病歷，并應在24 h內完成。危、急、重病人的病歷應及時完成。

　　(1)住院病歷：

　　①一般項目。

　　②病史：

　　主訴：是迫使病人就醫的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續時間，也就是本次就診的最主要原因。通常用一兩句話加以概括，力求簡明扼要。主訴要有顯著的意向性，確切的主訴常可提供對某系統疾病的診斷線索。盡可能用病人自己的言詞，不用醫師的診斷用語(執業2003，助理2000)。癥狀不突出者，可把就醫的主要目的作為主訴。

　　現病史：現病史是病史中最重要的部分(助理2002)，通常包括發病時間、起病時一般情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診治經歷等(執業2003，助理2000)。

　　既往史：記錄病人一般健康情況、預防接種史、傳染病史、過敏史、外傷史、手術史(助理2001/2003)及各系統疾病回顧等。

　　個人史：簡要記錄病人的生長史、生活條件、飲食、嗜好、居住與工作環境及精神狀態等。

　　婚姻史：記錄婚姻情況、配偶健康狀況、夫妻關系等。

　　月經及生育史：記錄月經初潮年齡、月經周期和經期天數、經血的量和色、經期癥狀、末次月經時間及閉經年齡、妊娠與生育胎次、人工或自然流產史等。

　　家族史：直系親屬的健康狀況、疾病癥狀或死亡原因，有無遺傳病、家族性疾病及傳染病等情況。

　　③體格檢查。

　　(2)入院記錄內容同住院病歷，但重點更突出、更簡要。入院記錄不逐項列標題，以敘述方式按主訴、現病史等住院病歷標題的順序分段書寫，最后寫初步診斷。

　　(3)病程記錄要求真實、客觀地記錄病人住院期間的全部病情經過，包括下列內容：

　　①病人自覺癥狀、精神狀態、情志、飲食及睡眠情況的變化，新出現的癥狀與體征等。

　　②特殊檢查的結果及其分析、判斷，治療操作的經過情況，療效及其反應，重要醫囑的更改及理由。

　　③病情分析及今后診療意見和計劃。

　　④本科各級醫生對診斷及治療的意見。

　　⑤病情告知及與家屬或有關人員的談話記錄。

　　⑥原診斷的修改、補充以及新診斷的確定，并說明其根據。

　　⑦對住院時間較長的病人，應定期作出階段小結。

　　首次病程記錄，必須于入院的當日完成，其中應簡要綜述、分析入院時所采集的有關病史、體征和其他檢查資料，提出初步診斷及依據，并擬定近期的診療計劃。

　　(4)會診記錄：病人在住院期間出現他科情況，經有關科室會診后，應由會診醫師書寫會診記錄，內容包括會診醫師對病人病史、體征的補充，對診斷、進一步檢查及診療的意見等。

　　(5)轉科記錄：病人在住院期間出現其他科情況，經有關科會診同意轉科后，應書寫轉科記錄，內容包括主要病情、診治經過、轉出理由、本科診斷、目前情況及治療措施，以供轉入科室參考。當病人由其他科轉入時，應書寫入科記錄，將病人轉科原因、轉科前的病情及轉入時的問診及檢查結果作摘要記錄，重點寫明轉入本科診治的疾病情況。

　　(6)出院記錄：即住院小結，包括入、出院日期，入院時情況，診療經過，出院時情況，出院診斷，出院后注意事項(關于休養、飲食與治療的醫囑，復診時間等)，為隨訪或隨診提供參考。

　　(7)死亡記錄：內容包括病歷摘要、住院情況、病情轉危過程、搶救經過、死亡時間、死亡原因和最后死亡診斷。

　　3.再次住院病歷 如病人再次住院，應在病歷上注明本次住院屬第幾次，并按下列要求編寫再次住院病歷。

　　(1)因舊病復發而再次住院，需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過詳細記入病歷，而對既往史、個人史等可以從略，但如有新的情況應加以補充。

　　(2)如因新患疾病而再次住院，需按完整的住院病歷格式編寫，并將過去的住院診斷列入既往史中。

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