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第九章　肛門直腸疾病★

　　*1直腸的位置 走行：

　　直腸全長12—14cm，上端約在第三骶椎平面與乙狀結腸相接，下端在尾骨尖稍上方與肛管相連，其上下兩端狹小，中間部分膨大，膨大部分稱為直腸壺腹。直腸沿骶尾骨彎曲前下方下行，與肛管形成了一個近似90°的角，稱肛直角。直腸腔內有3個半月板形的皺襞，稱為直腸瓣，其主要作用是防止糞便的逆行。

　　2肛門括約肌分為內括約肌和外括約肌。外括約肌分皮下部、淺部和深部。

　　*3肛管直腸環 外括約肌的深淺二部圍繞直腸縱肌2肛門內括約肌并聯合肛提肌的恥骨直腸肌，環繞肛管直腸連接處，組成一肌環，稱為肛管直腸環，手術時切斷該環將引起肛門失禁。

　　4肛管和直腸周圍有五個大間隙：2個骨盆直腸間隙，2個坐骨直腸間隙，1個直腸后間隙

　　5肛管直腸部位的血液供應主要來自4支動脈：直腸上、下動脈，肛門動脈，骶中動脈。

　　6肛管和直腸的主要功能是排泄糞便、分泌黏液、吸收水分和部分藥物

　　7肛門直腸疾病的的治病因素常見有風、濕、熱、氣虛、血虛等。

　　第一節　痔

　　*1、痔：是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團或肛管下端皮下血栓形成或增生的結締組織，俗稱痔瘡。分為內痔、外痔和混合痔。

　　*2、內痔：是指肛門齒線以上，直腸末端黏膜下的痔內靜脈叢擴大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團。好發于截石位的3、7、11點處，又稱為母痔區。其特點是：便血，痔核脫出，肛門不適感。

　　*3、臨床表現：1)便血2)脫出3)肛周潮濕4)疼痛5)便秘

　　*4、內痔的分度：

　　Ⅰ度：便時帶血，滴血噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔核脫出。

　　Ⅱ度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。

　　Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔核脫出，需用手還納。

　　Ⅳ度：偶有便血，痔脫出不能還納，多伴有感染、水腫、糜爛和環死，疼痛劇烈。

　　*5、辯證論治：A、內治：多適用于Ⅰ、Ⅱ期內痔。

　　1)風熱腸燥證-清熱涼血祛風-涼血地黃湯加減。

　　2)濕熱下注證-清熱利濕止血-臟連丸加減。

　　3)氣滯血瘀證-清熱利濕，行氣活血-止痛如神湯加減。

　　4)脾虛氣陷證-補中益氣，升陽舉陷-補中益氣湯加減。血虛者合四物湯。

　　B、外治法：1)熏洗法2)外敷法3)塞藥法4)枯痔法

　　C、其他療法：

　　1)插藥法

　　2)注射法：①硬化萎縮注射法②消痔靈注射法③壞死枯脫注射法

　　3)結扎陪療法：①貫穿結扎法②膠圈套扎法

　　4)吻合器痔上黏膜環切釘合術

　　5)手術后的常見反應及處理方法①疼痛②小便困難③出血④發熱⑤水腫

　　*6、外痔：發生于齒狀線以下，是由痔外靜脈叢曲張或痔外靜脈叢破裂或反復發炎纖維增生而成的疾病。其特點是：自覺肛門墜脹、疼痛、有異物感。可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結締組織外痔等。

　　7、結締組織外痔：是指急、慢性炎癥的反復刺激，使肛門緣皺襞的皮膚發生結締組織增生、肥大，痔內無曲張的靜脈叢。包括哨兵痔、贅皮外痔。肛門異物感為其主要癥狀。

　　8、靜脈曲張性外痔：是齒狀線以下的痔外靜脈叢發生擴大曲張，在肛緣形成的柔軟團塊。以肛門墜脹不適為主要癥狀。

　　9、血栓性外痔：是指痔外靜脈破裂出血，血積皮下而形成的血凝塊。其特點是：肛門部突然劇烈疼痛，并有暗紫色血塊。好發于膀胱截石位的3、9點處。

　　10、混合痔：是指同一方位的內外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內痔部分和外痔部分形成一整體者。多發于截石位3、7、11點處，以11點處最為多見。

　　第二節 息肉痔

　　息肉痔是指直腸內粘膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。

　　臨床特點：腫物蒂小質嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發性和多發性。

　　第三節 肛隱窩炎

　　肛隱窩炎是指肛隱窩肛門瓣發生的急慢性炎癥性疾病，又稱肛竇炎，常并發肛乳頭炎，肛乳頭肥大。

　　肛隱窩炎是肛周化膿性疾病的重要誘因。

　　▲肛隱窩炎不愈可致肛膿腫，肛膿腫不愈可致肛漏

　　第四節　肛癰

　　1、肛癰：是肛管直腸周圍間隙發生急、慢性感染而形成的膿腫。相當于西醫學的肛門直腸周圍膿腫。其特點是：多發病急驟，疼痛劇烈，伴高熱，破潰后多形成肛漏。

　　2、辯證論治：內治

　　1)熱毒蘊結證-清熱解毒-仙方活命飲、黃連解毒湯加減。

　　2)火毒熾盛證-清熱解毒透膿-透膿散加減。

　　3)陰虛毒戀證-養陰清熱，祛濕解毒-青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。

　　3、其他療法：

　　1)手術：①膿腫一次切開法　②一次切開掛線法　③分次手術

　　2)術后處理

　　3)手術中的注意事項

　　①定位要準確

　　②切口：淺部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應行弧形切口，避免損傷括約肌。

　　③引流要徹底

　　④預防肛漏形成

　　⑤術中如確實找不到內口，不應勉強行一次根治術，可僅做切開引流。

　　第五節 肛漏

　　肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚想通所形成的瘺管，也稱肛瘺。▲一般由內口，瘺管和繼發性外口三部分組成，也有僅具內口或外口者。

　　▲臨床表現：流膿，疼痛，瘙癢。

　　第六節　*肛裂

　　1、肛裂：肛管的皮膚全層縱行裂開或形成潰瘍者稱肛裂。

　　2、臨床表現：1)疼痛2)出血3)便秘

　　3、分類：1)早期肛裂2)陳舊性肛裂

　　4、辯證論治　內治

　　1)血熱腸燥證-清熱潤腸-涼血地黃湯合脾約麻仁丸。

　　2)陰虛津虧證-養陰清熱潤腸-潤腸湯。

　　3)氣滯血瘀證-理氣活血，潤腸通便-六磨湯加紅花、桃仁、赤芍等。

　　5、其他療法：1)擴肛法2)切開療法3)肛裂側切術4)縱切橫縫法5)術后處理

　　第七節 脫肛

　　脫肛是直腸粘膜，肛管，直腸全層和部分乙狀結腸向下移位而脫出肛門外的一種疾病。

　　▲直腸脫垂分三度：(具體參考課本P254)

　　(1) 一度脫垂：為直腸黏膜脫出，長3——5cm，便后可自行回納。

　　(2) 二度脫垂：直腸全層脫出，長5——10cm,呈圓錐狀，便后有時需用手回復。

　　(3) 三度脫垂：直腸及部分乙狀結腸脫出，長10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無力。

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