第二十七章 急性化膿性腹膜炎
【考綱要求】
1．化膿性腹膜炎：①腹膜的解剖與生理；②原發性和繼發性腹膜炎；③急性化膿性腹膜炎的病理生理變化；④化膿性腹膜炎的臨床表現和診斷；⑤治療方法選擇與主要措施。
2．腹腔膿腫：①膈下膿腫的診斷和治療；②盆腔膿腫的診斷和治療。
【考點縱覽】
1．男性腹膜腔是密閉的，女性腹膜腔與體外相通。壁層腹膜對各種刺激敏感，
定位準確；臟層腹膜定位差，且易引起心率、血壓改變。
2．繼發性腹膜炎最為常見的致病菌多為大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。原發性腹膜炎少見，兒童好發，主要致病菌為溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。
3．腹痛是最主要的癥狀，惡心、嘔吐是最早出現的常見癥狀。
4．腹膜刺激征為壓痛、反跳痛和腹肌緊張。
5．白細胞計數及中性粒細胞增高。胃腸道穿孔時可見膈下游離氣體。腹腔穿刺可提供有價值的診斷資料。
6．保守治療取半臥位（無休克者）；禁食、胃腸減壓；維持水、電解質、酸堿平衡；應用抗生素；嚴密觀察病情，觀察期間禁用鎮痛藥，禁止灌腸。
7．X線片示膈肌升高，B超及CT顯示膈下膿腫即可診斷。
8．盆腔膿腫全身癥狀輕，局部癥狀重，有里急后重感，便次增多；直腸指檢直腸前壁飽滿，有波動感。 B超有助診斷。
【歷年考題點津】
1．繼發性腹膜炎常見致病菌是
A．溶血性鏈球菌
B．金黃色葡萄球菌
C．肺炎雙球菌和厭氧菌
D．綠膿桿菌和腸球菌
E．大腸桿菌和厭氧菌
答案：E
2．原發性腹膜炎常見致病菌應是
A．大腸桿菌和變形桿菌
B．溶血鏈球菌和肺炎雙球菌
C．厭氧菌和鏈球菌
D．大腸桿菌和厭氧菌
E．綠膿桿菌和葡萄球菌．
答案：B
3．下列情況禁用診斷性腹腔穿刺術的是
A．小兒及老人
B．精神狀態不正常者
C．嚴重腹脹者
D．昏迷者
E．病史不清者
答案：C
4．繼發性腹膜炎的腹痛特點是
A．陣發性全腹絞痛
B．逐漸加重的陣發性腹痛
C．劇烈、持續性全腹痛，原發部位顯著
D．高熱后全腹痛
E．腹痛伴腸鳴音亢進
答案：C
5．有關盆腔膿腫的治療錯誤的是
A．盆腔膿腫未形成時，應以藥物為主，輔以物理療法
B．小膿腫可采用非手術治療
C．膿腫較大時，須手術治療
D．可采用經腹腔排膿
E．已婚婦女可采用后穹隆途徑排膿
答案：D
(6～7題共用題干)
男性，34歲，因急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術后5天。仍有腹痛，腹脹，體溫38℃以上，大便3～5次／天，有下墜感。血WBC 18×109/L。
6．首先考慮為
A．切口感染
B．并發腸炎或菌痢
C．并發膈下膿腫
D．盆腔膿腫
E．化膿性門靜脈炎
答案：D
試題點評：闌尾炎術后，體溫高，直腸刺激癥狀，白細胞升高，考慮為D。
7．為明確診斷，首先應做的檢查是
A．傷口檢查
B． B超
C．直腸指診檢查
D． X線胸腹部攝片
E．糞便常規檢查
答案：C
試題點評：直腸指診簡便易行，可發現肛管括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內膨出，有觸痛，有時有波動感。
8．關于腹膜的解剖生理，錯誤的是
A．成人腹膜總面積可達2m2
B．正常腹腔可有100ml液體
C．腹腔有強大吸收力
D．腹膜可分泌大量滲出液
E．臟層腹膜比壁層腹膜痛覺敏感
答案：E
9．繼發性腹膜炎毒性強的原因主要是因為感染菌為
A．金黃色葡萄球菌
B．溶血性鏈球菌
C．大腸桿菌
D．各種細菌混合
E．綠膿桿菌
答案：D
10．在多數情況下，繼發性腹膜炎最主要的治療方法是
A．靜脈注射抗生素
B．胃腸減壓
C．營養支持
D．手術治療
E．腹腔灌洗
答案：D
第二十八章 胃、十二指腸疾病
【考綱要求】
1．胃、十二指腸的解剖：①胃的解剖；②十二指腸的解剖。
2．胃、十二指腸潰瘍的外科治療：①胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應證；②主要手術目的、方法及術后并發癥。
3．胃、十二指腸潰瘍并發癥：①急性穿孔的診斷、治療原則；②大出血的診斷、手術指征；③瘢痕性幽門梗阻的臨床表現、診斷、治療。
4．胃癌：①胃癌的診斷；②外科治療。
【考點縱覽】
1．胃血循環豐富，沿胃大彎有胃大彎動脈弓（由胃網膜左、右動脈構成）。沿胃小彎有胃小彎動脈弓（由胃左、右動脈構成）。
2．十二指腸全段是C行，環抱胰頭。分為上部、降部、水平部和升部。空腸起始部的標志是Treitz韌帶。
3．應熟記胃、十二指腸潰瘍外科治療適應證。
4．胃大部切除術術式有畢Ⅰ式和畢Ⅱ式胃大部切除術。
5．胃迷走神經切除術包括三類：迷走神經干切斷、選擇性迷走神經切斷及高選擇性迷走神經切除。
6．胃十二指腸潰瘍急性穿孔部位多在十二指腸球前壁和胃小彎，有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板樣強直。肝濁音界縮小或消失。X線檢查可見隔下游離氣體。腹穿抽出黃色混濁液體。
7．胃十二指腸潰瘍急性大出血部位多位于十二指腸球后壁和胃小彎側后壁。主要癥狀是大量嘔血或黑便。瘢痕性幽門梗阻突出的癥狀是頑固性、大量嘔吐隔餐或隔夜食物，可致低鉀低氯性堿中毒。
8．胃潰瘍疼痛節律改變，無原因上腹不適、消瘦、貧血應警惕胃癌可能，應酌情進行三項關鍵檢查：X線鋇餐、胃鏡、胃癌細胞學檢查，以提高診斷率。
【歷年考題點津】
1．消化性潰瘍致瘢痕性幽門梗阻最典型的臨床表現是
A．嘔吐
B．腹脹
C．消瘦
D．貧血
E．脫水
答案：A
2．胃十二指腸消化性潰瘍穿孔最好發部位是
A．十二指腸球部前壁
B．十二指腸球部后壁
C．胃小彎
D．胃大彎
E．胃底
答案：A
3．男性，20歲，突發上腹劇痛3小時，懷疑消化道穿孔，無休克表現，為進一步明確診斷，首選的檢查方法是
A．腹腔診斷性穿刺
B．立位腹部X線平片
C． CT檢查
D． B超檢查
E． X線胃腸鋇餐檢查
答案：B
試題點評：消化道穿孔時80％病人可見右膈下游離氣體。
4．下列各項中不能作為幽門梗阻診斷依據的是
A．上腹部脹痛
B．嘔吐大量宿食
C．胃型和蠕動波
D．空腹振水音
E．代謝性酸中毒
答案：E
5．選擇性迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍時加作幽門成形術的目的是
A．進一步降低胃酸
B．防止手術后腹瀉
C．減低潰瘍復發率
D．解除胃滯留
E．有利于消化吸收功能
答案：D
6．提高胃癌治愈率的關鍵在于
A．術前、術中、術后化療
B．根治性手術
C．早期診斷
D．放射治療
E．綜合治療
答案：C
7．男性，25歲，因十二指腸潰瘍急性穿孔行胃大部切除術，術后順利恢復進食。第8天，在進半流食雞蛋時，突然出現頻繁嘔吐，下列治療中，錯誤的是
A．禁食、胃腸減壓
B．輸液
C．應用糖皮質激素
D．肌注新斯的明
E．緊急手術治療
答案：E
試題點評：術后出現嘔吐治療主要為非手術治療，一般均能治愈。
8．男性，58歲，進餐后突發性上腹刀割樣劇痛2小時。全腹壓痛，板狀腹，肝濁音界及腸鳴音消失。X線顯示隔下新月形游離氣體。既往有胃潰瘍史25年。下列治療中，最佳的手術方式是
A．胃大部切除術
B．大網膜覆蓋、穿孔縫合術
C．迷走神經切斷加胃竇切除術
D．高選擇性迷走神經切斷術
E. 縫合穿孔后行迷走神經切斷加胃空腸吻合術
答案：A
試題點評：典型的胃潰瘍穿孔，最佳的手術方式為胃大部切除術。
9．男，52歲。上腹部疼痛反復發作5年，近7天出現腹脹，嘔吐。經X線鋇餐檢查診斷十二指腸潰瘍伴幽門梗阻。最適宜的手術方式是
A．畢Ⅰ式胃大部切除術
B．畢Ⅱ式胃大部切除術、
C．胃空腸吻合術
D．迷走神經干切斷術
E．選擇性胃迷走神經切斷術
答案：B
試題點評：十二指腸潰瘍手術方式首選畢Ⅱ式胃大部切除術。
10．一男性患者40歲，6小時前發生十二指腸壺腹（球部）潰瘍前壁穿孔，以下癥狀及體征中，不應出現的是
A．全腹壓痛及肌緊張
B．腸鳴音亢進
C．肝濁音界消失
D．呼吸淺快，腹肌呈板樣
E．發熱及白細胞計數上升
答案：B
試題點評：潰瘍穿孔后出現急性腹膜炎表現，因此B不應出現。
11．女，34歲，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小時，體溫37.8℃，既往有潰瘍病史，擬診急性闌尾炎行手術探查。術中發現右骼窩內有較多淡黃色混濁液體，闌尾外觀無異常。應考慮的原發病為
A．急性盆腔炎
B．原發性腹膜炎
C．單純性闌尾炎
D．右側輸尿管結石伴感染
E．十二指腸壺腹部（球部）潰瘍穿孔
答案：E
試題點評：潰瘍穿孔胃內容物可沿右結腸旁溝下流而出現右下腹痛，右髂窩內有較多淡黃色混濁液體也支持診斷。
（12～14題共用題干）
男，25歲，突感上腹部劇痛。檢查：血壓130/ 80mmHg，脈搏110次／分，板樣腹。腸鳴音消失。血紅蛋白120g/L，血白細胞數8.0×109/L。
12．首先應采取的檢查為
A．腹部立位X線平片
B．腹部B超
C．腹腔穿刺
D．腹部MRI
E．腹部CT
答案：A
試題點評：據臨床表現考慮為消化性潰瘍穿孔，消化道穿孔時80％病人可見右膈下游離氣體。
13．以下提示病情危險的是
A．惡心、嘔吐頻繁
B．體溫持續升高，寒戰
C．脈搏加快，體溫上升
D．腹痛加重，大汗淋漓
E．脈搏加快，體溫下降
答案：E
試題點評：脈搏加快，體溫下降考慮出現休克。
14．若腹穿抽出較多液體，應盡早采取的治療措施是
A．胃腸減壓、輸液
B．鎮痛鎮靜治療
C．全量應用抗生素
D．輸液、糾正水、電解質酸堿失衡
E．手術探查
答案：E
試題點評：腹穿抽出較多液體，考慮穿孔破損較大，因此應盡早手術。
15．胃大部分切除患者出現貧血，其主要原因是
A．HCl減少
B．粘液減少
C．內因子減少
D．HCO-3減少
E．胃蛋白酶活性減弱
答案：C
16．胃大部切除術后數月或數年多發生的合并癥為
A．腹瀉
B．堿性反流性胃炎
C．出血
D．嘔吐
E．吻合口潰瘍
答案：B
17．胃十二指腸潰瘍外科手術的絕對適應證是
A．潰瘍病穿孔
B．應激性潰瘍
C．瘢痕性幽門梗阻
D．胃后壁潰瘍
E．潰瘍病出血
答案：C
18．殘胃癌發生在胃良性病變施行胃大部切除術后至少
A． 1年
B． 2年
C． 3年
D． 4年
E． 5年
答案：E
19．男性，30歲，突發上腹劇痛2小時，懷疑消化道穿孔，無休克表現，為進一步明確診斷，首選檢查方法是
A．腹腔診斷性穿刺
B．立位腹部X線平片
C． CT檢查
D． B超檢查
E． X線胃腸鋇餐檢查
答案：B
試題點評：消化道穿孔時80％病人可見右隔下游離氣體。
20．男性，40歲，頑固性十二指腸潰瘍2年，擬行手術治療，該病人可選擇的手術方式不包括
A．畢Ⅰ式胃大部切除術
B．畢Ⅱ式胃大部切除術
C．迷走神經干切斷術
D．選擇性迷走神經切斷術
E．高選擇性迷走神經切斷術
答案：A
試題點評：畢Ⅰ式胃大部切除術多應用于胃潰瘍。
(21～23題共用題干)
男性，60歲，因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術。
21．該病人術后5天出現黑便，最可能的原因是
A．小彎側關閉止血不確切
B．吻合口出血
C．吻合口部分粘膜壞死脫落
D．應激性潰瘍
E．術后胃內殘余血
答案：C
試題點評：術后胃出血原因多為吻合口出血，發生在術后4～6天者，多系吻合口部分粘膜壞死脫落后引起。
22．術后10天，已進流質飲食，突然出現嘔吐，禁食后癥狀好轉。鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗。該病人可選擇的治療措施不包括
A．胃腸減壓
B．輸血
C．應用皮質激素
D．肌肉注射新斯的明
E．即刻手術
答案：E
試題點評：術后嘔吐應首先選擇非手術治療，術后15天以上癥狀不見好轉可考慮纖維胃鏡觀察胃腸吻合口有無機械性梗阻。
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07執業醫師各章考點精析第十篇【外科學2】 |
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考試吧 (Exam8.com) |
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