四、醫院內感染的表現及診斷

　　(一)醫院內感染：寄殖于胃腸道的細菌或褥瘡病原菌污染尿道口后，可借助導尿管侵入膀胱或通過導尿管和尿道粘膜間的薄層液體達膀胱。通過導尿管腔是細菌入侵的最常見途徑，細菌在污染導尿管、引流管和尿液收集器后進入導尿管腔。由工作人員的手造成的保留導尿管系統交叉污染在散播細菌感染中起著重要作用。此外，細菌尚可通過污染的沖洗液和各種藥物溶液、未嚴格消毒的膀胱鏡等進入尿路。一次導尿后發生菌尿癥的機會為1%～5%，放置保留導尿管而無閉式消毒收集裝置者，48h后菌尿癥可見于90%的病人;有閉式消毒收集裝置者，菌尿癥僅見于20%～25%的病人。感染發生率隨導尿管放置時間而增加，每放置一天出現菌尿癥的機會為5%～10%，放置2周后50%以上的患者將發生感染。

　　(二)外科傷口感染：金葡菌為傷口感染的重要致病菌，感染一般于術后3～8天發生。手術期間接觸傳染較空氣傳播重要，術后病房內病人間的交叉感染或來自工作人員的帶菌者，一般皆由接觸傳播。某些金葡菌傷口感染可能來自病人本身。凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌屬也為傷口感染的常見病原菌。革蘭陰性桿菌感染很少自手術室內獲得，多發生于病房內，革蘭陰性桿菌所致的傷口感染約占全部傷口感染的60%，包括綠膿桿菌、大腸桿菌等;除外源性病原菌外寄殖于病人腸道、呼吸道等處的細菌也可作為傷口感染的致病菌。如胃腸道手術和腹部穿刺傷后腹腔內和傷口感染即主要為內源性的脆弱類桿菌和需氧革蘭陰性桿菌引起。類桿菌等厭氧菌也是婦科手術后感染的常見致病菌。

　　(三)下呼吸道感染：咽部寄殖的致病菌可能來自病人胃腸道，也可由病人間交叉感染或通過醫院工作人員手的傳播而獲得。呼吸器、噴霧器、增濕器等皆可成為細菌傳播的媒介，某些治療器具有液體貯存器設備者可為革蘭陰性桿菌生長創造了條件。氣管切開病人喪失了咽部防御功能;同時在治療過程中非無菌或創傷性吸痰、污染的沖洗液體、抗生素的治療、老年人長期臥床，吸入的分泌物未得到清除及污染的間歇加壓呼吸器等皆為促使肺部感染發生的因素。胸部和上腹部手術后約20%的病人發生臨床明顯感染，達半數病人有X線證據顯示某些術后肺部并發癥。吸煙、原有肺部病變，手術時間超過2小時等將增加術后感染的發生率。肺炎一般于術后2～4天發生。病原菌以革蘭陰性菌最為多見，約占60～80%，尤以克雷伯菌屬等腸桿菌科細菌和綠膿桿菌等腸桿菌屬更為常見，亦可為流感桿菌、金葡菌、肺炎球菌、嗜肺軍團菌等。體液免疫功能低下時易引起有莢膜細菌(流感桿菌、肺炎球菌)所致肺炎。細胞免疫功能低下病人易引起曲菌、念珠菌屬、卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒、帶狀皰疹病毒、沙眼衣原體、非典型分枝桿菌屬、嗜肺軍團菌等肺部感染。昏迷、休克等病人可因吸入口腔分泌物而發生厭氧菌(消化球菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬等)或厭氧菌與需氧菌混合感染。呼吸道合胞病毒為2周歲內嬰幼兒下呼吸道感染最重要的病原體，其發病率和病死率均高。

　　(四)敗血癥：醫院內敗血癥的發病率為0.3%～2.8%，原發性敗血癥(原發感染的病灶不明顯或由靜脈輸液、血管內檢測及血液透析引起的敗血癥)約占敗血癥的半數，其他則來源于尿路外科傷口、下呼吸道和皮膚等感染。

　　(五)消化系統感染：1.假膜性腸炎，2.病毒性肝炎，3.胃腸炎……

　　(六)皮膚感染醫院內皮膚感染占全部醫院內感染的5%左右，包括金葡菌所致的膿皮病、癤病、膿皰瘡等，溶血性鏈球菌膿皮病以及帶狀皰疹等。金葡菌所致的皮膚感染發病率較高，常造成流行。多數嬰兒在嬰兒室住院超過4天以上時，即有金葡菌在臍、鼻和皮膚寄殖，某些嬰兒室嬰兒細菌寄殖率可達25%，但不一定發病。30%的嬰兒室工作人員也可有金葡菌在鼻部寄殖，金葡菌也可存在于床上用具、衣服、地板、桌椅等。金葡菌在嬰兒室系通過接觸傳播，工作人員的手對交叉感染起著重要作用，空氣傳播較少見。

　　(七)中樞神經系統感染中樞神經系統感染常于顱腦手術及腦脊液分流術后發生，病原以腸桿菌科細菌、綠膿桿菌、金葡菌、表葡菌、及不動桿菌屬為多見，偶可為白色念珠菌，病死率高。

　　五、醫院內感染的治療

　　1、估計病毒性疾病或病毒性疾病不使用抗生素。

　　2、發燒待查者不用抗生素，以免影響病原體的檢出或影響臨床表現而延誤診斷。

　　3、使用抗生素必須有嚴格的指征。聯合用藥的目的應能達到協同或相加的治療效果，減少藥量，減少毒性，防止或延緩耐藥菌株產生等目的。但不可無根據地隨意聯合用藥，避免產生拮抗作用，并可以加重副作用及導致耐藥菌株的生長。

　　4、嚴格控制抗生素的預防：禁止無針對性地以廣譜抗生素作為預防感染的手段，外科手術預防用藥的指征，主要用于手術感染高或若發生感染后對預后有嚴重影響的手術，一般在術前2小時左右給藥，若手術時間長可在手術中再重新給藥一次。

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