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　　第六節(jié)　小兒腹瀉的護理

　　小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組臨床綜合征，嚴重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質紊亂，是嬰幼兒時期的常見病，多發(fā)生在2歲以下小兒，一年四季均可發(fā)病，夏秋季發(fā)病率最高。

　　一、病因和發(fā)病機制

　　(一)病因

　　1.易感因素

　　(1)嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善：胃酸及消化酶分泌少，消化酶活性低，對食物量和質的變化耐受性差。

　　(2)生長發(fā)育快：對營養(yǎng)物質的需求相對較多，胃腸道負擔重。

　　(3)機體防御功能較差：胃酸低、血液中免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低，對感染的防御能力差。

　　(4)腸道菌群失調：正常的腸道菌群對入侵的致病微生物具有拮抗作用，新生兒出生后尚未建立正常的腸道菌群，或因使用廣譜抗生素等導致腸道菌群失調。

　　(5)人工喂養(yǎng)：不能從母乳中獲得SIgA等成分，且食物和食具易被污染。

　　2.感染因素

　　(1)腸道內感染：主要由病毒、細菌引起，秋冬季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%以上是由病毒感染所致，以輪狀病毒感染最為常見;細菌感染(不包括法定傳染病)以致病性大腸桿菌為主。

　　(2)腸道外感染：如肺炎等疾病可因發(fā)熱、病原體毒素作用使消化功能紊亂或腸道外感染的病原同時感染腸道而引起腹瀉。

　　3.非感染性因素

　　(1)飲食因素：主要是喂養(yǎng)不當。

　　(2)過敏因素：如對牛奶及某些食物成分過敏或不耐受而引起腹瀉。

　　(3)氣候因素：腹部受涼使腸蠕動增加或天氣過熱使消化液分泌減少等可誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.感染性腹瀉：病原微生物多通過污染的水、食物、日用品、手、玩具等進入消化道，或通過帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主的防御能力、病原微生物數量的多少及毒力。病原體侵入消化道，可致腸黏膜發(fā)生充血、水腫、炎癥細胞浸潤、潰瘍和滲出等病變，使食物的消化、吸收發(fā)生障礙，未消化的食物被細菌分解(腐敗、發(fā)酵)，其產物造成腸蠕動亢進及腸腔內滲透壓升高引起腹瀉。另外，病原體產生毒素，使小腸液分泌增加，超過結腸的吸收能力導致腹瀉。腹瀉后丟失大量的水和電解質，引起脫水、酸中毒及電解質紊亂。

　　2.非感染性腹瀉：主要由飲食不當引起。當攝入食物量過多或食物的質發(fā)生改變，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細菌上移和繁殖，使未消化的食物發(fā)生腐敗和發(fā)酵造成消化功能紊亂、腸蠕動亢進，引起腹瀉、脫水、電解質紊亂。

　　二、臨床表現

　　腹瀉根據病因分：感染性腹瀉和非感染性腹瀉;

　　根據病程分：急性腹瀉(病程<2周)

　　遷延性腹瀉(病程在2周～2個月)

　　慢性腹瀉(病程>2個月);

　　根據病情分：輕型腹瀉及重型腹瀉。

　　(一)輕型腹瀉

　　多為飲食因素或腸道外感染所致，以胃腸道癥狀為主，表現為食欲缺乏、偶有嘔吐，大便次數增多，但一般每日在10次以內，每次大便量不多，一般為黃色或黃綠色稀水樣，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。患兒體溫大多正常，無明顯脫水征及全身中毒癥狀，經治療多在數日內痊愈。

　　(二)重型腹瀉

　　多由腸道內感染引起，除有較重的胃腸道癥狀以外，還有明顯的脫水、電解質紊亂、酸堿失衡及全身中毒癥狀。

　　1.胃腸道癥狀　食欲缺乏，常有嘔吐，腹瀉頻繁，大便每日10余次至數10次，多為黃水樣便或蛋花湯樣便，量多，有少量黏液。

　　2.全身中毒癥狀　發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。

　　3.水、電解質和酸堿平衡紊亂　表現主要表現為脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥及低鎂血癥等。

　　三、輔助檢查

　　1.糞便檢查　輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量脂肪球;中重度腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量白細胞，有些可有不同數量紅細胞。糞便細菌培養(yǎng)可做病原學檢查。

　　2.血液生化檢查　血鈉測定可提示脫水性質，血鉀測定可反映體內缺鉀的程度，血氣分析可了解酸堿平衡性質和失衡程度。

　　四、治療原則

　　(一)調整飲食

　　腹瀉時進食和吸收減少，而營養(yǎng)需要量增加，強調繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時間。

　　(二)預防和糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂

　　1.口服補液 適用于輕、中度脫水無明顯嘔吐者。

　　口服補液鹽(ORS)溶液，是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦用于急性腹瀉合并脫水的一種溶液。有多種配方。

　　傳統(tǒng)口服補液鹽配方(2/3張)，總滲透壓為310mmoI/L。

　　WH02002年推薦的低滲透壓口服補液鹽配方(1/2張)，總滲透壓為245mmoI/L。氯化鈉2.6g，枸櫞酸鈉2.9g，氯化鉀15g，葡萄糖13.5g，用前以溫開水1000ml溶解。

　　新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、心腎功能不全等患兒不宜采用。在用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需適當稀釋。

　　2.靜脈補液　適用于中度以上脫水、嘔吐或腹脹明顯的患兒。

　　(1)常用液體種類、成分及配制

　　液體療法時常用補液溶液包括非電解質溶液和電解質溶液。

　　1)非電解質溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液，主要供給水分和供應部分能量，5%葡萄糖溶液為等滲液，10%葡萄糖溶液為高滲液，因葡萄糖輸入體內將被氧化分解成水，沒有維持血漿滲透壓的作用，故屬無張力液。

　　2)電解質溶液：主要用于補充損失的體液、電解質和糾正酸堿失衡。

　　①生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液)：為等滲液，常與其他液體混合后使用，含Na+和Cl一的量各為154mmol/L，Na+接近于血漿濃度(142mmol/L)，Cl一高于血漿濃度(103mmol/L)，輸入過多可使血氯過高，尤其在酸中毒或腎功能不佳時有加重酸中毒的危險，故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4%碳酸氫鈉混合，使其Na+與Cl一之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。

　　②氯化鉀溶液：用于補充缺鉀、生理需要和繼續(xù)丟失的鉀。常用的有10%和15%氯化鉀溶液，均不能直接應用，須稀釋成0.15%～0.3%濃度的溶液靜脈滴注，含鉀溶液不能靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。

　　③碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物，1.4%溶液為等滲液，市售5%碳酸氫鈉為高滲液，臨床一般用10%葡萄糖按3.5倍稀釋為等滲液使用。

　　五、護理問題

　　1.腹瀉 與喂養(yǎng)不當、胃腸道功能紊亂有關

　　2.體液不足 與腹瀉、嘔吐導致體液丟失過多和攝入不足有關

　　3.有皮膚完整性受損的危險 與大便次數增多刺激臀部皮膚有關

　　4.營養(yǎng)失調 低于機體需要量與嘔吐、腹瀉丟失營養(yǎng)過多及攝入減少有關

　　5.體溫過高 與腸道感染有關

　　6.潛在并發(fā)癥 電解質及酸堿平衡紊亂

　　7.知識缺乏(家長) 家長缺乏喂養(yǎng)知識及相關護理知識

　　六、護理措施

　　(一)補液的護理

　　1.口服補液 正確配制口服補液鹽，超過24小時未飲用完應棄去。2歲以下患兒每1～2分鐘喂5ml(約1小勺)，稍大的患兒可用杯子少量多次飲用;如有嘔吐，停10分鐘后再喂，每2～3分鐘喂5ml，4～6小時服完。應注意：①服用期間應讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥的發(fā)生;②如患兒出現眼瞼水腫，應停止服用，改為口服白開水。

　　2.靜脈補液

　　(1)輸液前全面了解患兒的病情，熟悉所輸液體的組成、張力、配制方法;

　　(2)輸液中按先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補鉀的原則按醫(yī)囑分批輸入液體;

　　(3)嚴格掌握輸液速度，輸液過快容易導致肺水腫、心力衰竭，過慢脫水不能及時糾正，最好使用輸液泵控制速度;

　　(4)觀察補液效果：準確記錄第一次排尿時間，若補液合理，3～4小時應排尿，表明血容量恢復;若24小時患兒皮膚彈性及前囟、眼窩凹陷恢復，說明脫水已糾正;若僅是尿量多而脫水未糾正，可能是輸入的液體中葡萄糖比例過高;若補液后患兒出現眼瞼水腫，可能是電解質溶液比例過高，應及時通知醫(yī)生調整補液;

　　(5)準確記錄24小時出入量，為醫(yī)生調整液量及輸液速度提供依據;嬰幼兒大小便不易收集，可用稱尿布法計算排出量;

　　(6)保證靜脈輸液通暢，觀察局部有無紅腫、滲液。

　　(二)藥物治療的護理

　　微生態(tài)制劑如果是活菌制劑，服用時應與口服抗生素間隔至少1小時以上。

　　(三)密切觀察病情

　　1.監(jiān)測生命體征。

　　2.觀察并記錄大便次數、性狀及量，正確收集糞便送檢。

　　3.觀察全身中毒癥狀：如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡或嗜睡等。

　　4.觀察水、電解質紊亂和酸堿平衡紊亂癥狀：見前文臨床表現。

　　(四)合理喂養(yǎng)，調整飲食

　　根據個體情況合理調整，嘔吐嚴重者可暫禁食4～6小時(不禁水)，好轉后盡早恢復喂養(yǎng);母乳喂養(yǎng)的患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，縮短每次哺乳時間，少量多次喂哺，暫停輔食;人工喂養(yǎng)的患兒可喂稀釋的牛奶或米湯、脫脂奶等，腹瀉次數減少后給予半流質飲食如粥、面條;病毒性腸炎暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆?jié){、去乳糖配方奶粉等，因多有繼發(fā)雙糖酶缺乏(主要是乳糖酶)，以減輕腹瀉，縮短病程。

　　飲食調整原則為由少到多，由稀到稠，逐漸過渡到正常飲食，調整速度與時間取決于患兒對飲食的耐受情況。

　　(五)做好消毒隔離，防止交叉感染

　　對感染性腹瀉的患兒應進行消化道隔離。護理患兒前后要認真洗手，對患兒的食具、玩具、衣物、被服、尿布等要進行消毒處理。

　　(六)維持皮膚的完整性

　　1.原則是要保持臀部及會陰部皮膚的清潔、干爽。腹瀉患兒，因大便性質的改變，對皮膚的刺激性較強，因此患兒每次大便后，都要用溫水清洗臀部，有條件的也可使用嬰兒濕巾。清洗臀部時，應用手蘸水進行清洗，避免用毛巾直接擦洗，然后用柔軟的毛巾或紙巾輕輕吸干。清潔后，可涂鞣酸軟膏等，以預防臀紅發(fā)生。目前大多數已使用紙尿褲，如使用尿布，應選擇柔軟、吸水性好的棉織品，勤更換，避免使用不透氣的塑料布或橡膠布。兜尿褲時，松緊要合適，包裹過緊影響患兒活動，包裹過松會使大小便外溢。

　　2.臀紅的護理

　　(1)在季節(jié)或室溫條件允許情況下，使臀部暴露于空氣中，保持皮膚于燥。

　　(2)局部用紅外線燈或鵝頸燈照射。原理：通過遠紅外線燈照射產生熱作用，加速滲出物的吸收，并有抗感染和抑制細菌的功效。每次照射時間15～20分鐘，每日2～3次。照射時嚴格掌握燈與臀部的距離，一般為35～45cm，要嚴格交接班，防止燙傷。

　　(3)臀部烤燈后，酌情涂以潤膚油類或藥膏。涂抹藥膏應使用棉簽在皮膚上輕輕滾動涂藥，不可上下刷抹，避免涂擦造成患兒疼痛和皮膚損傷。

　　七、健康教育

　　1.向家長講解小兒腹瀉的病因及預后，飲食調整的方法，臀部護理的方法，ORS溶液的配制、喂服方法和注意事項。指導家長學會病情觀察的內容和方法，一旦病情加重應及時到醫(yī)院就診。

　　2.囑家長注意飲食衛(wèi)生，應食物新鮮、食具清潔;合理喂養(yǎng);氣候變化時避免腹部受涼;教育兒童飯前便后洗手;加強體格鍛煉，適當戶外活動;避免長期應用廣譜抗生素。

　　3.已有口服疫苗，可選用。

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