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　　第十八節　膽石癥病人的護理

　　膽石病是常見病，隨著年齡增長發病率增高，女性比男性高1倍左右。膽囊結石發病率較膽管結石高。

　　一、膽囊結石

　　(一)病因

　　膽囊結石是綜合性因素作用的結果。主要與脂類代謝異常、膽囊的細菌感染和收縮排空功能減退有關。這些因素引起膽汁的成分和理化性質發生變化，使膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態，沉淀析出、結晶而形成結石。

　　(二)臨床表現

　　約30%的膽囊結石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術時發現的結石稱為靜止性結石。

　　1.癥狀 腹痛是主要的臨床表現，起病常在飽餐、進油膩食物后，或在夜間發作。主要表現為右上腹陣發性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重的還會有畏寒和發熱;部分病人可有輕度黃疸。

　　2.體征 右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性(深壓膽囊區，囑病人深吸氣，可有觸痛反應)，可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊;如大網膜粘連包裹形成膽囊周圍炎性團塊時，則右上腹腫塊界限不清，活動度受限;如膽囊壁發生壞死、穿孔，則出現彌漫性腹膜炎的體征。

　　(三)輔助檢查

　　1.實驗室檢查 合并膽囊炎時可有血白細胞計數及中性粒細胞比例增高。

　　2.B超檢查 合并膽囊炎時可有提示膽囊增大，囊壁增厚，大部分病人可見到膽囊結石影像。

　　(四)治療原則

　　1.手術治療 膽囊結石的治療原則

　　(1)手術切除病變的膽囊：手術時機最好在急性發作后緩解期為宜。

　　(2)腹腔鏡膽囊切除術：是在腹腔鏡窺視下，利用特殊器械，通過腹壁小口在腹腔內施行膽囊切除術。其優點：不用剖腹、創傷小、痛苦輕、恢復快且較安全。

　　2.非手術治療 對合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年病人，可采取溶石或排石療法。

　　二、膽管結石

　　(一)病因

　　膽管結石根據病因不同，分為原發性和繼發性膽管結石。在膽管內形成的結石，稱為原發性膽管結石，其形成與肝內感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有密切關系，以膽色素結石或混合性結石為主。膽管內結石來自于膽囊者，稱為繼發性膽管結石，以膽固醇結石多見。

　　(二)臨床表現

　　病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適、呃逆、暖氣等。當結石阻塞膽管并繼發感染時可致典型的膽管炎癥狀：急腹痛、寒戰高熱和黃疸，成為Charcot三聯癥。

　　1.腹痛位于劍突下或右上腹部，呈陣發性、刀割樣絞痛。或持續性疼痛伴陣發性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。主要系結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起0ddi括約肌痙攣所致。

　　2.寒戰、高熱 于劇烈腹痛后，出現寒戰、高熱。體溫可高達39～40℃，呈弛張熱。為梗阻膽管繼發感染后，膿性膽汁和細菌逆流，并隨肝靜脈擴散所致。

　　3.黃疸 結石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度、是否繼發感染及阻塞的結石是否松動有關，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動性變化。

　　4.單純性肝內膽管結石可無癥狀或有肝區和患側胸背部持續性脹痛.合并感染時除有Charcot三聯癥外，還易并發膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺;感染反復發作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發肝膽管癌。

　　(三)輔助檢查

　　1.實驗室檢查 合并感染時，白細胞計數及中性粒細胞比例明顯升高;肝細胞損害時，血清轉氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。

　　2.影像學檢查 B超檢查可顯示膽管內有結石影，近段擴張。

　　3.其他檢查 必要時可行PTC、ERCP檢查，了解結石的部位、數量、大小和膽管梗阻的部位等。

　　(四)治療原則

　　1.急診手術 適用于積極消炎利膽治療1～2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現腹膜刺激征或出現Reynolds五聯癥者應即行膽總管切開取石及引流術。

　　2.擇期手術 適用于慢性病人。

　　膽管結石的治療原則是清除結石及解決因反復膽道感染以及因此引起的膽道狹窄及肝臟病變，治療方案的確定應根據有經驗的肝膽外科醫師對病情判斷后制訂，若無膽管系統狹窄，結石小，在控制急性發作后可行中西醫結合排石，原則上以手術及介入治療為主要選擇。

　　3.纖維膽道鏡微創手術。

　　三、膽石癥護理問題

　　1.焦慮或恐懼 與下列因素有關：①病情的反復或加重;②擔憂手術效果及預后;③生活方式和環境的改變

　　2.不舒適 腹痛、瘙癢等與膽道結石、蛔蟲、感染等有關

　　3.體溫過高 與膽道感染、手術后合并感染有關

　　4.營養失調 低于機體需要量與食欲減退、高熱嘔吐、感染有關

　　5.有T管引流異常的危險 與T管的脫出、扭曲、阻塞、逆行感染等因素有關

　　6.潛在并發癥 肝功能障礙、體液平衡紊亂、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、殘留結石、休克、出血、膽漏等

　　7.知識缺乏 缺乏保健及康復知識

　　四、膽石癥護理措施

　　1.手術前護理

　　(1)心理護理：膽道疾病的檢查方法復雜，治療后也易復發，要鼓勵病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心;向病人講解醫院的環境和病房的管理，及時與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療;對危重病人及不合作者。要專人護理，關心體貼。

　　(2)病情觀察：密切觀察病人病情變化，若出現寒戰、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴大等應考慮病情加重，要及時報告醫師，積極進行處理。

　　1)生命體征及神志變化：膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快。此時應每4小時測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。如果血壓下降，神志改變，說明病情危重，可能有休克發生。

　　2)腹部癥狀、體征變化：觀察腹痛的部位、性質、有無誘因及持續的時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發生。

　　3)及時了解實驗室檢查結果。

　　4)準確記錄24小時出入液量。

　　(3)緩解疼痛

　　1)針對病人疼痛的部位、性質、程度、誘因、緩解和加重的因素，有針對性地采取措施以緩解疼痛。先用非藥物緩解疼痛的方法止痛，必要時遵醫囑應用鎮痛藥物，并評估其效果。

　　2)指導病人臥床休息，采取舒適臥位。

　　(4)改善和維持營養狀態

　　1)入院后即準備手術者，禁食、休息，并積極補充液體和電解質，以維持水、電解質、酸堿平衡。非手術治療者根據病情再決定飲食種類。

　　2)營養不良會影響術后傷口愈合，應給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂的普通飲食或半流質飲食。不能經口飲食或進食不足者，可經胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質，以維持病人良好的營養狀態。

　　(5)對癥護理

　　1)黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。

　　2)高熱時物理降溫。

　　3)膽絞痛發作時，按醫囑給予解痙、鎮靜和止痛。常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內注射，但勿使用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重。

　　4)有腹膜炎者，執行腹膜炎有關非手術療法護理。

　　5)重癥膽管炎者應加強休克的護理。

　　(6)并發癥的預防

　　1)擬行膽腸吻合術者，術前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，術前1日晚行清潔灌腸。觀察藥物療效及不良反應。

　　2)肌注維生素K110mg，每日2次。糾正凝血功能障礙，應觀察其療效及有無不良反應。

　　2.術后護理

　　(1)病情觀察

　　1)生命體征：尤其是心率和心律的變化。術后病人意識恢復慢時，注意有無因肝功損害、低血糖、腦缺氧、休克等所致的意識障礙。

　　2)觀察、記錄有無出血和膽汁滲出：包括量、速度、有無休克征象。膽道手術后易發生出血，出血量小時，表現為大便隱血或柏油樣便;量大時，可導致出血性休克。若有發熱和嚴重腹痛，可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎，需立即報告醫師處理。

　　3)黃疸程度、消退情況：觀察和記錄大便的顏色，檢測膽紅素的含量，了解膽汁是否流入十二指腸。

　　(2)T形引流管的護理：膽總管探查或切開取石術后，在膽總管切開處放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。主要目的是：①引流膽汁：膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發癥;②引流殘余結石：將膽囊管及膽囊內殘余結石，尤其是泥沙樣結石排出體外;③支撐膽道：避免術后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。

　　1)妥善固定，保持通暢：在改變體位或活動時注意引流管的水平高度不要超過腹部切口高度，以免引流液反流。如觀察膽汁引流量突然減少，應注意是否有膽紅素沉淀阻塞或蛔蟲堵塞，是否管道扭曲、壓迫。如有阻塞，可用手由近向遠擠壓引流管或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。

　　2)觀察記錄膽汁的量及性狀：膽汁引流一般每天約300～700ml。量過少可能因“T”形管阻塞或肝功能衰竭所致;量多可能是膽總管下端不夠通暢。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰無沉淀物。顏色過淡，過于稀薄(表示肝功能不佳)、混濁(感染)或有泥沙樣沉淀(結石)均不正常。

　　3)保持清潔：每日更換一次外接的連接管和引流瓶。

　　4)拔管：一般術后12～14天，無特殊情況，可以拔除“T”形管。拔管指征為：黃疸消退，無腹痛、發熱，大便顏色正常;膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液、結石，無沉渣及絮狀物，就可以考慮拔管。拔管前先在飯前、飯后各夾管1小時，拔管前1～2天全日夾管，如無腹脹、腹痛、發熱及黃疸等癥狀，說明膽總管通暢，可予拔管。拔管前還要在X線下經“T”形管行膽道造影，造影后必須立即接好引流管，繼續引流2～3天，以引流造影劑，減少造影后反應和繼發感染，如情況正常，造影后2～3天即可拔管。拔管后：局部傷口用凡士林紗布堵塞，1～2日會自行封閉。拔管后一周內：警惕有無膽汁外漏甚至發生腹膜炎等情況，觀察病人體溫、有無黃疸和腹痛再發作，以便及時處理。

　　五、膽石癥健康教育

　　1.膽道手術后病人應注意養成正確的飲食習慣，進低脂易消化食物，宜少量多餐多飲水。平時宜低脂肪飲食。向病人及家屬介紹有關膽道疾病的書籍，并能初步掌握基本的衛生科普知識，對健康有正確的認識。

　　2.告誡病人結石復發率高，出現腹痛、發熱、黃疸時應及早來院治療。

　　3.進行“T”形管留置者的家庭護理指導。應避免舉重物或過度活動，防止“T”形管脫出。盡量穿寬松柔軟的衣服，避免盆浴。淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處。敷料一旦濕透應更換。保持置管皮膚及傷日清潔干燥。指導病人及家屬每天同一時間傾倒引流液，觀察記錄引流液量及性狀。若有異常或“T”形管脫出或突然無液體流出時，應及時就醫。

　　4.對于肝內膽管結石、手術后殘留結石或反復手術治療的病人，教育家屬配合治療護理工作，給病人最好的心理支持，鼓勵病人樹立信心，只要注意飲食、勞逸結合、情緒穩定，是可以恢復正常生活和工作的。

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