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2014年護士資格考試消化系統輔導資料(13)

來源:考試吧 2013-8-22 10:29:40 考試吧:中國教育培訓第一門戶 模擬考場
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  第十三節 肝硬化病人的護理

  一、病因

  在我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因,其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。

  (一)病毒性肝炎

  主要見于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演變為肝硬化。

  (二)乙醇中毒:長期大量酗酒。

  (三) 膽汁淤積:肝外膽管阻塞或肝內膽汁淤積持續存在時。

  (四) 循環障礙:多見于慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。

  (五) 日本血吸蟲病

  (六) 工業毒物或藥物:長期接觸化學毒物如四氯化碳、磷、砷等,四環素等。

  (七)營養障礙

  (八)遺傳和代謝性疾病

  (九)自身免疫性肝炎,也可發展為肝硬化。

  二、臨床表現

  (一)代償期

  早期以乏力、食欲不振較為突出,可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭油膩等

  (二)失代償期

  主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現。

  1.肝功能減退的臨床表現

  (1)全身癥狀:消瘦,精神不振,皮膚干而粗糙,面色灰暗黝黑(肝病面容),常有不規則低熱及浮腫。。

  (2)消化道癥狀:食欲明顯減退,甚至厭食,進食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。

  稍進油膩食物即可引起腹瀉。

  中或重度黃疸,提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。

  (3)出血傾向和貧血:可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向,病人常有不同程度的貧血

  原因:系肝臟合成凝血因子減少,脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。

  (4)內分泌失調:肝臟對雌激素的滅活功能減退,使雌激素增加,

  由于雌、雄激素平衡失調:1)男性表現為性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫落及乳房發育;

  2)女性病人有月經失調、閉經、不孕等。

  3)部分病人出現蜘蛛痣,主要分布在面、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區域;

  4)手掌:大小魚際和指端、腹側部位皮膚發紅稱為肝掌,肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關。

  5)肝功能減退時,鈉水潴留、浮腫,促進和加重腹水的形成。

  2.門靜脈高壓的臨床表現

  (1)脾大、脾功能亢進:晚期脾大常出現白細胞、紅細胞、血小板計數的減少,稱為脾功能亢進。

  (2)側支循環建立與開放:

  ①食管和胃底靜脈曲張,

  ③痔靜脈擴張:形成痔核,破裂時引起便血。

  (3)腹水:肝硬化失代償期最突出的臨床表現

  1)腹脹感,尤其飯后顯著

  2)大量腹水使橫隔抬高可出現呼吸困難、臍疝、下肢水腫。

  3)腹壁皮膚緊張發亮,膨隆呈蛙腹狀

  4)叩診有移動性濁音。

  5)部分病人伴有胸腔積液,以右側多見。

  (三)肝臟觸診 :早期表面尚光滑,肝臟質地堅硬,邊緣較薄

  晚期可觸及結節

  (四)并發癥

  1.上消化道出血 為本病最常見的并發癥。

  原因:食管下端或胃底靜脈曲張破裂。

  2.肝性腦病 是晚期肝硬化的最嚴重并發癥,也是最常見的死亡原因。

  3.感染 易并發細菌感染,如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發性腹膜炎等。

  自發性腹膜炎多為革蘭陰性桿菌感染,體征可有全腹壓痛、腹膜刺激征。

  4.肝腎綜合征—又稱功能性腎衰竭

  表現:自發性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥,但腎臟無明顯器質性損害

  5.肝肺綜合征:嚴重的肝病、肺血管擴張和低氧血癥的三聯癥。

  表現:呼吸困難、低氧血癥

  檢查:顯示肺血管擴張。

  6.電解質和酸堿平衡失調

  常見的電解質紊亂有:①低鈉血癥:

  ②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒

  若出現肝增大,且表面有腫塊,持續肝區疼痛或腹水呈血性,應考慮并發原發性肝癌的可能

  三、有關檢查

  (一)血常規:失代償期可有貧血

  脾功能亢進時白細胞和血小板計數減少

  (二)尿常規

  (三)肝功能檢查血清丙氨酸氨基轉換酶(ALT)增高明顯

  肝細胞嚴重壞死時 天門冬氨酸轉氨酶(AST)增高會比ALT明顯

  (四)血生化檢查:血清總蛋白可正常、降低或增高,

  白蛋白降低、球蛋白增高。比例倒置

  凝血酶原時間失代償期可有不同程度的延長。

  (五) 免疫功能檢查:免疫球蛋白IgG、IgA均增高,以IgG增高顯著

  HbsAg呈陽性

  約有50%的病人T細胞數量低于正常

  CD3、CD4、CD8細胞均有降低

  (六)腹水檢查 : 為漏出液

  (七)食管吞鋇X線檢查:可見食管下段或胃底靜脈曲張。

  (八)其他檢查肝穿刺活組織檢查可確診為肝硬化;

  腹腔鏡檢查可確診為肝硬化,協助鑒別診斷。

  四、治療要點

  (一) 休息(見護理措施)

  (二)飲食(見護理措施)

  (三)藥物治療 目前無特效藥物 適當應用保肝藥

  (四)腹水治療

  1.限制水、鈉的攝入。腹水病人必須限鹽,鹽限制在1~2g/d進水量每天限制在1000ml左右。

  2.增加水、鈉的排出

  利尿劑 常用保鉀利尿劑如螺內酯(安體舒通)或氨苯喋啶和呋塞米(速尿)。

  利尿速度不宜過快、劑量不宜過大,以每天體重減輕不超過0.5kg為宜,以免誘發肝性腦病等。

  導瀉:如甘露醇,通過腸道排出水分。

  腹腔穿刺放腹水:減輕癥狀可行穿刺放腹水,但會丟失蛋白質,且短期內腹水又復原,

  每次放腹水在4000~6000ml,亦可一次放10000ml,甚至放完 同時給白蛋

  白靜脈點滴,可提高療效

  3.提高血漿膠體滲透壓 每周定期輸注新鮮血或白蛋白、血漿,對恢復肝功能和消退腹水有幫助。

  4.腹水濃縮回輸多用于難治性腹水的治療。

  (五)手術治療

  五、護理問題

  1.營養失調 低于機體需要量與肝硬化所致的攝食量少及營養吸收障礙有關。

  2.體液過多 與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關。

  3.有感染的危險 與機體抵抗力低下有關。

  4.活動無耐力 與肝硬化所致的營養不良有關。

  5.焦慮 與擔心疾病的預后有關。

  6.有皮膚完整性受損的危險 與黃疸皮膚瘙癢、浮腫、長期臥床有關。

  7.潛在并發癥 上消化道出血、肝性腦病、功能性腎衰竭。

  六、護理措施

  1.休息:代償期患者一般可參加輕體力活動,避免過度疲勞。

  失代償期患者,應臥床休息,有利于肝細胞修復。

  2.飲食護理:

  高熱高蛋高維素,雞蛋牛奶熱量足;

  肝功血氨不良者,植物蛋白方顯功;

  腹腔積水應限鹽,煙酒戒掉好習慣;

  進食避免粗和硬,防止出血細慢咽。

  高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物,應忌酒

  避免食人粗糙、尖銳或刺激性食物。

  血氨偏高者應限制或禁食蛋白質

  有腹水時應給予低鹽或無鹽飲食,進水量限制在每日約1000ml左右。

  3 病情觀察

  4.皮膚護理:防發生褥瘡

  大量腹水者可取半臥位,以使橫膈下降,減輕呼吸困難

  5.腹腔穿刺放腹水的護理:

  (1)術前向病人解釋操作過程及注意事項

  (2)術中及術后監測生命體征

  (3)術后

  無菌敷料覆蓋穿刺部位

  觀察穿刺部位是否有溢液

  術畢應縛緊腹帶,防止腹穿后腹內壓驟降

  記錄抽出腹水的量、性質、顏色,標本及時送檢。

  6.心理護理

  七、健康教育

  1.向病人及家屬闡明身心兩方面的休息對疾病康復的重要性

  2.指導病人遵循并保持正確的飲食治療原則和方法

  3.向病人詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間、給藥方法、療效及不良反應。囑病人遵醫囑用藥,不隨意加用藥物,以免加重肝臟負擔和導致肝功能損害。

  4.學會早期識別病情變化,及時發現并發癥先兆,如出現性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅癥狀,嘔血黑糞等提示上消化道出血,應及時就診

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文章責編:maxiaoye  
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