第十三節(jié)　肝硬化病人的護(hù)理

　　一、病因

　　在我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。

　　(一)病毒性肝炎

　　主要見于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演變?yōu)楦斡不��?/P>

　　(二)乙醇中毒：長(zhǎng)期大量酗酒。

　　(三) 膽汁淤積：肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積持續(xù)存在時(shí)。

　　(四) 循環(huán)障礙：多見于慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。

　　(五) 日本血吸蟲病

　　(六) 工業(yè)毒物或藥物：長(zhǎng)期接觸化學(xué)毒物如四氯化碳、磷、砷等，四環(huán)素等。

　　(七)營養(yǎng)障礙

　　(八)遺傳和代謝性疾病

　　(九)自身免疫性肝炎，也可發(fā)展為肝硬化。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)代償期

　　早期以乏力、食欲不振較為突出，可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭油膩等

　　(二)失代償期

　　主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現(xiàn)。

　　1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)

　　(1)全身癥狀：消瘦，精神不振，皮膚干而粗糙，面色灰暗黝黑(肝病面容)，常有不規(guī)則低熱及浮腫。。

　　(2)消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，進(jìn)食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。

　　稍進(jìn)油膩食物即可引起腹瀉。

　　中或重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。

　　(3)出血傾向和貧血：可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向，病人常有不同程度的貧血

　　原因：系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致。

　　(4)內(nèi)分泌失調(diào)：肝臟對(duì)雌激素的滅活功能減退，使雌激素增加，

　　由于雌、雄激素平衡失調(diào):1)男性表現(xiàn)為性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育;

　　2)女性病人有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。

　　3)部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域;

　　4)手掌:大小魚際和指端、腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關(guān)。

　　5)肝功能減退時(shí)，鈉水潴留、浮腫，促進(jìn)和加重腹水的形成。

　　2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

　　(1)脾大、脾功能亢進(jìn)：晚期脾大常出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的減少，稱為脾功能亢進(jìn)。

　　(2)側(cè)支循環(huán)建立與開放：

　　①食管和胃底靜脈曲張，

　　③痔靜脈擴(kuò)張:形成痔核，破裂時(shí)引起便血。

　　(3)腹水：肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)

　　1)腹脹感，尤其飯后顯著

　　2)大量腹水使橫隔抬高可出現(xiàn)呼吸困難、臍疝、下肢水腫。

　　3)腹壁皮膚緊張發(fā)亮，膨隆呈蛙腹?fàn)?/P>

　　4)叩診有移動(dòng)性濁音。

　　5)部分病人伴有胸腔積液，以右側(cè)多見。

　　(三)肝臟觸診 :早期表面尚光滑，肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄

　　晚期可觸及結(jié)節(jié)

　　(四)并發(fā)癥

　　1.上消化道出血　為本病最常見的并發(fā)癥。

　　原因:食管下端或胃底靜脈曲張破裂。

　　2.肝性腦病　是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。

　　3.感染　易并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。

　　自發(fā)性腹膜炎多為革蘭陰性桿菌感染，體征可有全腹壓痛、腹膜刺激征。

　　4.肝腎綜合征—又稱功能性腎衰竭

　　表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害

　　5.肝肺綜合征：嚴(yán)重的肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥的三聯(lián)癥。

　　表現(xiàn):呼吸困難、低氧血癥

　　檢查:顯示肺血管擴(kuò)張。

　　6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

　　常見的電解質(zhì)紊亂有：①低鈉血癥：

　　②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒

　　若出現(xiàn)肝增大，且表面有腫塊，持續(xù)肝區(qū)疼痛或腹水呈血性，應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌的可能

　　三、有關(guān)檢查

　　(一)血常規(guī):失代償期可有貧血

　　脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少

　　(二)尿常規(guī)

　　(三)肝功能檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(ALT)增高明顯

　　肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí) 天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)增高會(huì)比ALT明顯

　　(四)血生化檢查:血清總蛋白可正常、降低或增高，

　　白蛋白降低、球蛋白增高。比例倒置

　　凝血酶原時(shí)間失代償期可有不同程度的延長(zhǎng)。

　　(五) 免疫功能檢查:免疫球蛋白IgG、IgA均增高，以IgG增高顯著

　　HbsAg呈陽性

　　約有50%的病人T細(xì)胞數(shù)量低于正常

　　CD3、CD4、CD8細(xì)胞均有降低

　　(六)腹水檢查 ： 為漏出液

　　(七)食管吞鋇X線檢查：可見食管下段或胃底靜脈曲張。

　　(八)其他檢查肝穿刺活組織檢查可確診為肝硬化;

　　腹腔鏡檢查可確診為肝硬化，協(xié)助鑒別診斷。

　　四、治療要點(diǎn)

　　(一) 休息(見護(hù)理措施)

　　(二)飲食(見護(hù)理措施)

　　(三)藥物治療 目前無特效藥物 適當(dāng)應(yīng)用保肝藥

　　(四)腹水治療

　　1.限制水、鈉的攝入。腹水病人必須限鹽，鹽限制在1～2g/d進(jìn)水量每天限制在1000ml左右。

　　2.增加水、鈉的排出

　　利尿劑 常用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯(安體舒通)或氨苯喋啶和呋塞米(速尿)。

　　利尿速度不宜過快、劑量不宜過大，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，以免誘發(fā)肝性腦病等。

　　導(dǎo)瀉：如甘露醇，通過腸道排出水分。

　　腹腔穿刺放腹水：減輕癥狀可行穿刺放腹水，但會(huì)丟失蛋白質(zhì)，且短期內(nèi)腹水又復(fù)原，

　　每次放腹水在4000～6000ml，亦可一次放10000ml，甚至放完 同時(shí)給白蛋

　　白靜脈點(diǎn)滴，可提高療效

　　3.提高血漿膠體滲透壓 每周定期輸注新鮮血或白蛋白、血漿，對(duì)恢復(fù)肝功能和消退腹水有幫助。

　　4.腹水濃縮回輸多用于難治性腹水的治療。

　　(五)手術(shù)治療

　　五、護(hù)理問題

　　1.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與肝硬化所致的攝食量少及營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)。

　　2.體液過多 與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關(guān)。

　　3.有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。

　　4.活動(dòng)無耐力 與肝硬化所致的營養(yǎng)不良有關(guān)。

　　5.焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。

　　6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與黃疸皮膚瘙癢、浮腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

　　7.潛在并發(fā)癥 上消化道出血、肝性腦病、功能性腎衰竭。

　　六、護(hù)理措施

　　1.休息：代償期患者一般可參加輕體力活動(dòng)，避免過度疲勞。

　　失代償期患者，應(yīng)臥床休息，有利于肝細(xì)胞修復(fù)。

　　2.飲食護(hù)理：

　　高熱高蛋高維素，雞蛋牛奶熱量足;

　　肝功血氨不良者，植物蛋白方顯功;

　　腹腔積水應(yīng)限鹽，煙酒戒掉好習(xí)慣;

　　進(jìn)食避免粗和硬，防止出血細(xì)慢咽。

　　高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，應(yīng)忌酒

　　避免食人粗糙、尖銳或刺激性食物。

　　血氨偏高者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)

　　有腹水時(shí)應(yīng)給予低鹽或無鹽飲食，進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右。

　　3 病情觀察

　　4.皮膚護(hù)理：防發(fā)生褥瘡

　　大量腹水者可取半臥位，以使橫膈下降，減輕呼吸困難

　　5.腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：

　　(1)術(shù)前向病人解釋操作過程及注意事項(xiàng)

　　(2)術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征

　　(3)術(shù)后

　　無菌敷料覆蓋穿刺部位

　　觀察穿刺部位是否有溢液

　　術(shù)畢應(yīng)縛緊腹帶，防止腹穿后腹內(nèi)壓驟降

　　記錄抽出腹水的量、性質(zhì)、顏色，標(biāo)本及時(shí)送檢。

　　6.心理護(hù)理

　　七、健康教育

　　1.向病人及家屬闡明身心兩方面的休息對(duì)疾病康復(fù)的重要性

　　2.指導(dǎo)病人遵循并保持正確的飲食治療原則和方法

　　3.向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間、給藥方法、療效及不良反應(yīng)。囑病人遵醫(yī)囑用藥，不隨意加用藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致肝功能損害。

　　4.學(xué)會(huì)早期識(shí)別病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，如出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)癥狀，嘔血黑糞等提示上消化道出血，應(yīng)及時(shí)就診

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