第十三節　肝硬化病人的護理

　　一、病因

　　在我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。

　　(一)病毒性肝炎

　　主要見于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演變為肝硬化。

　　(二)乙醇中毒：長期大量酗酒。

　　(三) 膽汁淤積：肝外膽管阻塞或肝內膽汁淤積持續存在時。

　　(四) 循環障礙：多見于慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。

　　(五) 日本血吸蟲病

　　(六) 工業毒物或藥物：長期接觸化學毒物如四氯化碳、磷、砷等，四環素等。

　　(七)營養障礙

　　(八)遺傳和代謝性疾病

　　(九)自身免疫性肝炎，也可發展為肝硬化。

　　二、臨床表現

　　(一)代償期

　　早期以乏力、食欲不振較為突出，可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭油膩等

　　(二)失代償期

　　主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現。

　　1.肝功能減退的臨床表現

　　(1)全身癥狀：消瘦，精神不振，皮膚干而粗糙，面色灰暗黝黑(肝病面容)，常有不規則低熱及浮腫。。

　　(2)消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，進食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。

　　稍進油膩食物即可引起腹瀉。

　　中或重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。

　　(3)出血傾向和貧血：可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向，病人常有不同程度的貧血

　　原因：系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。

　　(4)內分泌失調：肝臟對雌激素的滅活功能減退，使雌激素增加，

　　由于雌、雄激素平衡失調:1)男性表現為性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫落及乳房發育;

　　2)女性病人有月經失調、閉經、不孕等。

　　3)部分病人出現蜘蛛痣，主要分布在面、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區域;

　　4)手掌:大小魚際和指端、腹側部位皮膚發紅稱為肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關。

　　5)肝功能減退時，鈉水潴留、浮腫，促進和加重腹水的形成。

　　2.門靜脈高壓的臨床表現

　　(1)脾大、脾功能亢進：晚期脾大常出現白細胞、紅細胞、血小板計數的減少，稱為脾功能亢進。

　　(2)側支循環建立與開放：

　　①食管和胃底靜脈曲張，

　　③痔靜脈擴張:形成痔核，破裂時引起便血。

　　(3)腹水：肝硬化失代償期最突出的臨床表現

　　1)腹脹感，尤其飯后顯著

　　2)大量腹水使橫隔抬高可出現呼吸困難、臍疝、下肢水腫。

　　3)腹壁皮膚緊張發亮，膨隆呈蛙腹狀

　　4)叩診有移動性濁音。

　　5)部分病人伴有胸腔積液，以右側多見。

　　(三)肝臟觸診 :早期表面尚光滑，肝臟質地堅硬，邊緣較薄

　　晚期可觸及結節

　　(四)并發癥

　　1.上消化道出血　為本病最常見的并發癥。

　　原因:食管下端或胃底靜脈曲張破裂。

　　2.肝性腦病　是晚期肝硬化的最嚴重并發癥，也是最常見的死亡原因。

　　3.感染　易并發細菌感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發性腹膜炎等。

　　自發性腹膜炎多為革蘭陰性桿菌感染，體征可有全腹壓痛、腹膜刺激征。

　　4.肝腎綜合征—又稱功能性腎衰竭

　　表現：自發性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥，但腎臟無明顯器質性損害

　　5.肝肺綜合征：嚴重的肝病、肺血管擴張和低氧血癥的三聯癥。

　　表現:呼吸困難、低氧血癥

　　檢查:顯示肺血管擴張。

　　6.電解質和酸堿平衡失調

　　常見的電解質紊亂有：①低鈉血癥：

　　②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒

　　若出現肝增大，且表面有腫塊，持續肝區疼痛或腹水呈血性，應考慮并發原發性肝癌的可能

　　三、有關檢查

　　(一)血常規:失代償期可有貧血

　　脾功能亢進時白細胞和血小板計數減少

　　(二)尿常規

　　(三)肝功能檢查血清丙氨酸氨基轉換酶(ALT)增高明顯

　　肝細胞嚴重壞死時 天門冬氨酸轉氨酶(AST)增高會比ALT明顯

　　(四)血生化檢查:血清總蛋白可正常、降低或增高，

　　白蛋白降低、球蛋白增高。比例倒置

　　凝血酶原時間失代償期可有不同程度的延長。

　　(五) 免疫功能檢查:免疫球蛋白IgG、IgA均增高，以IgG增高顯著

　　HbsAg呈陽性

　　約有50%的病人T細胞數量低于正常

　　CD3、CD4、CD8細胞均有降低

　　(六)腹水檢查 ： 為漏出液

　　(七)食管吞鋇X線檢查：可見食管下段或胃底靜脈曲張。

　　(八)其他檢查肝穿刺活組織檢查可確診為肝硬化;

　　腹腔鏡檢查可確診為肝硬化，協助鑒別診斷。

　　四、治療要點

　　(一) 休息(見護理措施)

　　(二)飲食(見護理措施)

　　(三)藥物治療 目前無特效藥物 適當應用保肝藥

　　(四)腹水治療

　　1.限制水、鈉的攝入。腹水病人必須限鹽，鹽限制在1～2g/d進水量每天限制在1000ml左右。

　　2.增加水、鈉的排出

　　利尿劑 常用保鉀利尿劑如螺內酯(安體舒通)或氨苯喋啶和呋塞米(速尿)。

　　利尿速度不宜過快、劑量不宜過大，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，以免誘發肝性腦病等。

　　導瀉：如甘露醇，通過腸道排出水分。

　　腹腔穿刺放腹水：減輕癥狀可行穿刺放腹水，但會丟失蛋白質，且短期內腹水又復原，

　　每次放腹水在4000～6000ml，亦可一次放10000ml，甚至放完 同時給白蛋

　　白靜脈點滴，可提高療效

　　3.提高血漿膠體滲透壓 每周定期輸注新鮮血或白蛋白、血漿，對恢復肝功能和消退腹水有幫助。

　　4.腹水濃縮回輸多用于難治性腹水的治療。

　　(五)手術治療

　　五、護理問題

　　1.營養失調 低于機體需要量與肝硬化所致的攝食量少及營養吸收障礙有關。

　　2.體液過多 與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關。

　　3.有感染的危險 與機體抵抗力低下有關。

　　4.活動無耐力 與肝硬化所致的營養不良有關。

　　5.焦慮 與擔心疾病的預后有關。

　　6.有皮膚完整性受損的危險 與黃疸皮膚瘙癢、浮腫、長期臥床有關。

　　7.潛在并發癥 上消化道出血、肝性腦病、功能性腎衰竭。

　　六、護理措施

　　1.休息：代償期患者一般可參加輕體力活動，避免過度疲勞。

　　失代償期患者，應臥床休息，有利于肝細胞修復。

　　2.飲食護理：

　　高熱高蛋高維素，雞蛋牛奶熱量足;

　　肝功血氨不良者，植物蛋白方顯功;

　　腹腔積水應限鹽，煙酒戒掉好習慣;

　　進食避免粗和硬，防止出血細慢咽。

　　高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，應忌酒

　　避免食人粗糙、尖銳或刺激性食物。

　　血氨偏高者應限制或禁食蛋白質

　　有腹水時應給予低鹽或無鹽飲食，進水量限制在每日約1000ml左右。

　　3 病情觀察

　　4.皮膚護理：防發生褥瘡

　　大量腹水者可取半臥位，以使橫膈下降，減輕呼吸困難

　　5.腹腔穿刺放腹水的護理：

　　(1)術前向病人解釋操作過程及注意事項

　　(2)術中及術后監測生命體征

　　(3)術后

　　無菌敷料覆蓋穿刺部位

　　觀察穿刺部位是否有溢液

　　術畢應縛緊腹帶，防止腹穿后腹內壓驟降

　　記錄抽出腹水的量、性質、顏色，標本及時送檢。

　　6.心理護理

　　七、健康教育

　　1.向病人及家屬闡明身心兩方面的休息對疾病康復的重要性

　　2.指導病人遵循并保持正確的飲食治療原則和方法

　　3.向病人詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間、給藥方法、療效及不良反應。囑病人遵醫囑用藥，不隨意加用藥物，以免加重肝臟負擔和導致肝功能損害。

　　4.學會早期識別病情變化，及時發現并發癥先兆，如出現性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅癥狀，嘔血黑糞等提示上消化道出血，應及時就診

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