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　　異常分娩

　　第一節(jié)　產(chǎn)力異常

　　子宮收縮力異常：子宮收縮乏力;子宮收縮過強(qiáng)(每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮)。

　　(一)子宮收縮乏力的原因、臨床特點(diǎn)和診斷

　　1.原因

　　(1)頭盆不 稱或胎位異常：先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，不能引起反射性子宮收縮力。

　　(2)子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎、羊水過多、巨大胎兒等)、經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等。

　　(3)精神因素：產(chǎn)婦精神緊張、恐懼、進(jìn)食少臨產(chǎn)后過多消耗體力。

　　(4)內(nèi)分泌失調(diào)：妊娠晚期和臨產(chǎn)后，參與分娩過程的主要激素分泌不足或功能不協(xié)調(diào)，致使子宮收縮乏力。

　　(5)藥物影響：臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑。

　　2.臨床特點(diǎn)與診斷

　　原發(fā)性——產(chǎn)程開始宮縮乏力，間歇長，產(chǎn)程進(jìn)展慢。

　　繼發(fā)性——產(chǎn)程開始宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到某階段(活躍期或第二產(chǎn)程)宮縮轉(zhuǎn)弱。

　　宮縮乏力有兩類：

　　協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)：宮縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮<2次/10分鐘。產(chǎn)程延長或停滯，宮腔內(nèi)張力低，

　　不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)：宮縮極性倒置，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，宮縮不協(xié)調(diào)，宮口不能擴(kuò)張，胎先露下降不理想，屬無效宮縮。

　　3.產(chǎn)程曲線異常：有8種：(掌握)

　　①潛伏期延長：從規(guī)律宮縮——至宮口擴(kuò)張3cm。初產(chǎn)婦約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，>16小時(shí)稱潛伏期延長。

　　②活躍期延長：從宮口擴(kuò)張大3cm——至宮口開全。初產(chǎn)婦約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，>8小時(shí)稱活躍期延長。

　　③活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張2小時(shí)以上。

　　④第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩。

　　⑤第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展。

　　⑥胎頭下降延緩：活躍晚期至宮口開大9～10cm，胎頭下降速度<1cm/小時(shí)。

　　⑦胎頭下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。

　　⑧滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時(shí)。

　　(二)子宮收縮乏力對母兒的影響

　　1.對產(chǎn)婦的影響

　　由于產(chǎn)程長，產(chǎn)婦疲乏無力、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴(yán)重時(shí)脫水、酸中毒、低鉀血癥。第二產(chǎn)程延長，膀胱受壓形成尿漏，易引起產(chǎn)后出血。

　　2.對胎兒的影響

　　協(xié)調(diào)性宮縮乏力使產(chǎn)程延長，增加手術(shù)機(jī)會，對胎兒不利;不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不能使宮壁完全放松，易發(fā)生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，出現(xiàn)胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。

　　(三) 子宮收縮乏力的預(yù)防與處理

　　1.預(yù)防

　　(1)加強(qiáng)妊娠期保健

　　(2)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)

　　(3)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)因素。

　　2.處理

　　(1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，第一產(chǎn)程加強(qiáng)宮縮措施有：人工破膜、安定靜脈推注、針刺、縮宮素靜滴。第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力，給予縮宮素靜滴，行胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。第三產(chǎn)程為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎肩露于陰道口時(shí)，靜注麥角新堿0.2mg，同時(shí)縮宮素10～20單位靜滴。

　　(2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則是調(diào)整宮縮，恢復(fù)其極性。給予哌替啶100mg或嗎啡10～15mg肌注，恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。此前嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。

　　(四)子宮收縮過強(qiáng)

　　1.協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：宮縮的規(guī)律性、對稱性和極性正常，宮縮力過強(qiáng)、過頻。發(fā)生急產(chǎn)(總產(chǎn)程不足3小時(shí))。

　　(1)對母兒的影響

　　①對母體的影響：宮縮過強(qiáng)過頻，致宮頸、陰道以及會陰裂傷、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血。

　　②對胎兒及新生兒的影響：胎兒宮內(nèi)缺氧，新生兒窒息甚或死亡。胎頭娩出過快，致新生兒顱內(nèi)出血。易發(fā)生感染、骨折、外傷。

　　(2)處理：臨產(chǎn)后不宜灌腸。提前做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸、陰道、外陰，有撕裂及時(shí)縫合。如為未消毒接產(chǎn)，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。

　　2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)

　　包括強(qiáng)直性子宮收縮(多因分娩受阻、不恰當(dāng)應(yīng)用縮宮素、發(fā)生胎盤早剝等，)和子宮痙攣性狹窄環(huán)(不恰當(dāng)應(yīng)用縮宮素)。

　　第二節(jié)　骨產(chǎn)道異常

　　(一)狹窄骨盆及其分類

　　狹窄骨盆——骨盆徑線過短或形態(tài)異常，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程進(jìn)展。狹窄骨盆可以一個(gè)或多個(gè)徑線過短，也可以一個(gè)或多個(gè)平面狹窄。

　　1.骨盆入口平面狹窄

　　骶恥外徑<18cm，骨盆入口前后徑<10cm。包括單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆。

　　2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄

　　坐骨棘間徑<10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，恥骨弓角度<90°，包括漏斗骨盆和橫徑狹窄骨盆。

　　3.骨盆三個(gè)平面狹窄

　　骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆，多見于身材矮小、體形勻稱的婦女。

　　4.畸形骨盆

　　骨盆失去正常形態(tài)，包括骨軟化癥骨盆和偏斜骨盆等。

　　(二)狹窄骨盆的診斷

　　1.估計(jì)頭盆關(guān)系

　　已臨產(chǎn)胎頭仍未入盆，應(yīng)檢查頭盆是否相稱 ------跨恥征。

　　2.骨盆測量

　　(1)骨盆外測量：骶骨外徑<18cm為扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，恥骨弓角度<90°，為漏斗型骨盆。

　　(2)骨盆內(nèi)測量：對角徑<11.5cm，屬扁平骨盆。坐骨棘間徑<10cm為中骨盆平面狹窄。坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，與出口后矢狀徑之和<15cm，為骨盆出口平面狹窄。

　　(三)狹窄骨盆對母兒的影響

　　1.對母體的影響

　　骨盆入口狹窄影響胎先露部銜接，易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長或停滯。中骨盆狹窄影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)增加感染機(jī)會;嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)可致子宮破裂。

　　2.對胎兒及新生兒的影響

　　頭盆不稱易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡;產(chǎn)程延長，胎頭受壓，易發(fā)生顱內(nèi)出血;產(chǎn)道狹窄，手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷及感染。

　　(四)狹窄骨盆在分娩時(shí)的處理

　　原則：明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

　　1.一般處理

　　保證營養(yǎng)及水分?jǐn)z入，必要時(shí)補(bǔ)液。監(jiān)測宮縮強(qiáng)弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

　　2.骨盆入口狹窄的處理

　　(1)明顯頭盆不稱：骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

　　(2)輕度頭盆不稱：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月<3000g，胎心率正常，可試產(chǎn)。出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴(kuò)張3cm時(shí)行人工破膜。試產(chǎn)2～4小時(shí)，胎頭仍不入盆，或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。胎膜已破，為了減少感染，應(yīng)縮短試產(chǎn)時(shí)間。

　　3.中骨盆及骨盆出口狹窄的處理

　　(1)中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。

　　(2)骨盆出口平面狹窄：不應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。出口橫徑與出口后矢狀徑之和>15cm，可經(jīng)陰道分娩。

　　4.骨盆三個(gè)平面均狹窄的處理

　　主要為均小骨盆。估計(jì)胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。若胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)。

　　5.畸形骨盆的處理

　　畸形嚴(yán)重、頭盆不稱明顯者，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

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