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　　異常分娩

　　第一節　產力異常

　　子宮收縮力異常：子宮收縮乏力;子宮收縮過強(每類又分為協調性子宮收縮和不協調性子宮收縮)。

　　(一)子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷

　　1.原因

　　(1)頭盆不 稱或胎位異常：先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，不能引起反射性子宮收縮力。

　　(2)子宮因素：子宮發育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎、羊水過多、巨大胎兒等)、經產婦子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等。

　　(3)精神因素：產婦精神緊張、恐懼、進食少臨產后過多消耗體力。

　　(4)內分泌失調：妊娠晚期和臨產后，參與分娩過程的主要激素分泌不足或功能不協調，致使子宮收縮乏力。

　　(5)藥物影響：臨產后使用鎮靜劑與鎮痛劑。

　　2.臨床特點與診斷

　　原發性——產程開始宮縮乏力，間歇長，產程進展慢。

　　繼發性——產程開始宮縮正常，產程進展到某階段(活躍期或第二產程)宮縮轉弱。

　　宮縮乏力有兩類：

　　協調性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)：宮縮具有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續時間短，間歇期長且不規律，宮縮<2次/10分鐘。產程延長或停滯，宮腔內張力低，

　　不協調性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)：宮縮極性倒置，宮縮時宮底部不強，中段或下段強，宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，宮縮不協調，宮口不能擴張，胎先露下降不理想，屬無效宮縮。

　　3.產程曲線異常：有8種：(掌握)

　　①潛伏期延長：從規律宮縮——至宮口擴張3cm。初產婦約需8小時，最大時限16小時，>16小時稱潛伏期延長。

　　②活躍期延長：從宮口擴張大3cm——至宮口開全。初產婦約需4小時，最大時限8小時，>8小時稱活躍期延長。

　　③活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張2小時以上。

　　④第二產程延長：初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未分娩。

　　⑤第二產程停滯：第二產程達1小時胎頭下降無進展。

　　⑥胎頭下降延緩：活躍晚期至宮口開大9～10cm，胎頭下降速度<1cm/小時。

　　⑦胎頭下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時以上。

　　⑧滯產：總產程超過24小時。

　　(二)子宮收縮乏力對母兒的影響

　　1.對產婦的影響

　　由于產程長，產婦疲乏無力、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴重時脫水、酸中毒、低鉀血癥。第二產程延長，膀胱受壓形成尿漏，易引起產后出血。

　　2.對胎兒的影響

　　協調性宮縮乏力使產程延長，增加手術機會，對胎兒不利;不協調性宮縮乏力不能使宮壁完全放松，易發生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，出現胎兒窘迫甚至胎死宮內。

　　(三) 子宮收縮乏力的預防與處理

　　1.預防

　　(1)加強妊娠期保健

　　(2)加強產時監護

　　(3)及時發現和處理難產因素。

　　2.處理

　　(1)協調性子宮收縮乏力：發現頭盆不稱，應及時剖宮產。

　　估計能經陰道分娩者，第一產程加強宮縮措施有：人工破膜、安定靜脈推注、針刺、縮宮素靜滴。第二產程出現宮縮乏力，給予縮宮素靜滴，行胎頭吸引術、產鉗術。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應行剖宮產。第三產程為預防產后出血，當胎肩露于陰道口時，靜注麥角新堿0.2mg，同時縮宮素10～20單位靜滴。

　　(2)不協調性子宮收縮乏力：處理原則是調整宮縮，恢復其極性。給予哌替啶100mg或嗎啡10～15mg肌注，恢復為協調性宮縮。此前嚴禁應用縮宮素。

　　(四)子宮收縮過強

　　1.協調性子宮收縮過強：宮縮的規律性、對稱性和極性正常，宮縮力過強、過頻。發生急產(總產程不足3小時)。

　　(1)對母兒的影響

　　①對母體的影響：宮縮過強過頻，致宮頸、陰道以及會陰裂傷、產褥感染及產后出血。

　　②對胎兒及新生兒的影響：胎兒宮內缺氧，新生兒窒息甚或死亡。胎頭娩出過快，致新生兒顱內出血。易發生感染、骨折、外傷。

　　(2)處理：臨產后不宜灌腸。提前做好接產準備。產后仔細檢查宮頸、陰道、外陰，有撕裂及時縫合。如為未消毒接產，應給抗生素預防感染。

　　2.不協調性子宮收縮過強

　　包括強直性子宮收縮(多因分娩受阻、不恰當應用縮宮素、發生胎盤早剝等，)和子宮痙攣性狹窄環(不恰當應用縮宮素)。

　　第二節　骨產道異常

　　(一)狹窄骨盆及其分類

　　狹窄骨盆——骨盆徑線過短或形態異常，阻礙胎先露部下降，影響產程進展。狹窄骨盆可以一個或多個徑線過短，也可以一個或多個平面狹窄。

　　1.骨盆入口平面狹窄

　　骶恥外徑<18cm，骨盆入口前后徑<10cm。包括單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆。

　　2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄

　　坐骨棘間徑<10cm，坐骨結節間徑<8cm，恥骨弓角度<90°，包括漏斗骨盆和橫徑狹窄骨盆。

　　3.骨盆三個平面狹窄

　　骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆，多見于身材矮小、體形勻稱的婦女。

　　4.畸形骨盆

　　骨盆失去正常形態，包括骨軟化癥骨盆和偏斜骨盆等。

　　(二)狹窄骨盆的診斷

　　1.估計頭盆關系

　　已臨產胎頭仍未入盆，應檢查頭盆是否相稱 ------跨恥征。

　　2.骨盆測量

　　(1)骨盆外測量：骶骨外徑<18cm為扁平骨盆。坐骨結節間徑<8cm，恥骨弓角度<90°，為漏斗型骨盆。

　　(2)骨盆內測量：對角徑<11.5cm，屬扁平骨盆。坐骨棘間徑<10cm為中骨盆平面狹窄。坐骨結節間徑<8cm，與出口后矢狀徑之和<15cm，為骨盆出口平面狹窄。

　　(三)狹窄骨盆對母兒的影響

　　1.對母體的影響

　　骨盆入口狹窄影響胎先露部銜接，易發生胎位異常，引起繼發性宮縮乏力，產程延長或停滯。中骨盆狹窄影響胎頭內旋轉，易發生持續性枕橫位或枕后位。胎膜早破及手術助產增加感染機會;嚴重梗阻性難產可致子宮破裂。

　　2.對胎兒及新生兒的影響

　　頭盆不稱易發生胎膜早破、臍帶脫垂，導致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡;產程延長，胎頭受壓，易發生顱內出血;產道狹窄，手術助產機會增多，易發生新生兒產傷及感染。

　　(四)狹窄骨盆在分娩時的處理

　　原則：明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否，結合年齡、產次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

　　1.一般處理

　　保證營養及水分攝入，必要時補液。監測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

　　2.骨盆入口狹窄的處理

　　(1)明顯頭盆不稱：骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，應行剖宮產。

　　(2)輕度頭盆不稱：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月<3000g，胎心率正常，可試產。出現宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴張3cm時行人工破膜。試產2～4小時，胎頭仍不入盆，或伴胎兒窘迫征象，應及時剖宮產。胎膜已破，為了減少感染，應縮短試產時間。

　　3.中骨盆及骨盆出口狹窄的處理

　　(1)中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內旋轉受阻，易發生持續性枕橫位或枕后位。

　　(2)骨盆出口平面狹窄：不應進行試產。出口橫徑與出口后矢狀徑之和>15cm，可經陰道分娩。

　　4.骨盆三個平面均狹窄的處理

　　主要為均小骨盆。估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產。若胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產道，應盡早剖宮產。

　　5.畸形骨盆的處理

　　畸形嚴重、頭盆不稱明顯者，應及時剖宮產。

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