第五節　肩先露

　　1.概念

　　肩先露——胎體縱軸與母體縱軸相垂直，胎兒橫臥在骨盆入口之上。除死胎及早產兒胎體折疊娩出外，足月活胎不能經陰道娩出。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現：易發生宮縮乏力。或形成嵌頓性(或稱忽略性)肩先露。甚至形成病理縮復環→子宮破裂先兆→將發生子宮破裂。

　　(2)腹部檢查：宮底部及恥骨聯合上方空虛，在母體腹部一側觸到胎頭，胎心在臍周兩側最清楚。

　　(3)肛門檢查及陰道檢查：胎膜已破、宮口已擴張，陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩。

　　(4)B型超聲檢查：確定肩先露具體胎位。

　　3.分娩期處理

　　(1)足月活胎伴產科指征(如狹窄骨盆、前置胎盤、有難產史等)應于臨產前剖宮產。

　　(2)初產婦、足月活胎：應剖宮產。

　　(3)經產婦、足月活胎：剖宮產。若宮口開大5cm以上，破膜不久，羊水未流盡，可在乙醚深麻醉下行內倒轉術，轉成臀先露，待宮口開全助產娩出。

　　(4)出現先兆子宮破裂或子宮破裂征象，無論胎兒死活，均應立即剖宮產，術中發現宮腔感染嚴重，應將子宮一并切除。

　　(5)胎兒已死，無先兆子宮破裂征象，宮口近開全，在全麻下行斷頭術或毀胎術，術后應常規檢查子宮下段、宮頸及陰道有無裂傷。有裂傷應及時縫合。預防產后出血，給抗生素預防感染。

　　第六節　巨大胎兒

　　1.定義

　　巨大胎兒—— 胎兒體重達到或超過4000g。巨大胎兒約占出生總數的6.49%，超過4500g胎兒僅占1.04%。

　　2.病因

　　母親糖尿病、肥胖。相關因素：雙親身材高大，尤其是母親;某些經產婦胎兒體重隨分娩次數增多而增加;部分過期妊娠。

　　3.診斷

　　(1)臨床表現：妊娠晚期出現呼吸困難、腹部沉重及兩肋脹痛等癥狀，孕期體重增加迅速。

　　(2)腹部檢查：腹部明顯膨隆，胎體大，宮底明顯升高，子宮長度大于35cm，先露部高浮，若為頭先露胎頭跨恥征陽性。

　　(3)B型超聲檢查：胎體大，測胎頭雙頂徑>10cm、股骨長度≥8.0cm，同時排除雙胎、羊水過多等情況。

　　4.處理

　　根據胎兒成熟度及胎盤功能及糖尿病情況，擇期行剖宮產。臨產后，由于胎頭大且硬不易變形，不宜試產過久。第一產程及第二產程延長，估計胎兒體重大于4000g，胎頭停滯在中骨盆者也以剖宮產為宜。若胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平以下、第二產程延長時，應做較大的會陰側切以產鉗助產，同時做好處理肩難產的準備工作。分娩后應行宮頸及陰道檢查。

　　第七節　肩難產

　　1.定義及可能發生的條件

　　肩難產——巨大胎兒的胎頭娩出后，顯著增大的雙肩娩出困難，前肩嵌頓在恥骨聯合上方。肩難產發生率與胎兒體重成正比，>4000g發生率為3%～12%，4500g或以上發生率為8.4%～14.6%。胎兒肩圍>頭圍4.8cm→發生肩難產。

　　2.診斷

　　肩難產多因巨大胎兒。較大胎頭娩出后，胎頸回縮，雙肩徑位于骨盆出口前后徑，使胎兒頦部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，此時應診斷為肩難產。

　　3.處理措施

　　估計胎兒過大應及時剖宮產。若已發生肩難產，應采取以下措施助產：

　　(1)屈大腿法：讓產婦雙腿向上盡可能屈曲緊貼腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使前肩自然松解，適當用力向下牽拉胎頭，前肩即娩出。

　　(2)壓前肩法：在產婦恥骨聯合上方向胎兒前肩加壓，有助于嵌頓的前肩娩出。

　　(3)旋肩法：助產者以示、中兩指伸入陰道緊貼胎兒后肩，并將后肩向側上旋轉，助手協助將胎頭同向旋轉，當后肩逐漸旋轉至前肩位置時娩出。

　　(4)先牽出后臂娩出后肩法：助產者的手順骶骨進入陰道，握住胎兒后上肢及手臂，沿胎兒胸面部滑出陰道而娩出胎兒后肩及后上肢，后肩娩出后，將胎肩旋轉至骨盆斜徑上，再牽拉胎頭使前肩入盆后即可娩出。

　　(5)以上方法無效，剪斷胎兒鎖骨，娩出后縫合軟組織，鎖骨能愈合。

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