第三節　持續性枕后(橫)位

　　1.概念

　　持續性枕后(橫)位—— 在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕骨持續不能轉向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側方，使分娩發生困難者。

　　2.原因

　　(1)骨盆異常：常發生于男型骨盆或類人猿型骨盆。

　　(2)胎頭俯屈不良。

　　(3)子宮收縮乏力。

　　(4)頭盆不稱。

　　(5)其他。

　　3.診斷

　　(1)臨床表現：臨產后胎頭銜接較晚，由于胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內口——協調性宮縮乏力。產婦自覺肛門墜脹及排便感，過早使用腹壓，導致宮頸前唇水腫和產婦疲勞，影響產程進展。

　　(2)腹部檢查：胎背偏向母體后方或側方,在對側明顯觸及胎兒肢體。胎心在臍下一側偏外方聽得最響亮。

　　(3)肛門檢查或陰道檢查：

　　枕左(右)后位——胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左(右)后方。

　　枕左(右)橫位——胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左(右)側方。

　　行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。

　　(4)B型超聲檢查：根據胎頭顏面及枕部位置。

　　4.對母兒影響

　　(1)對產婦的影響：繼發性宮縮乏力→產程延長→手術助產，

　　(2)發生軟產道損傷

　　(3)產后出血

　　(4)感染機會

　　(5)生殖道瘺。

　　(6)對胎兒的影響：胎兒窘迫和新生兒窒息，圍生兒死亡率增高。

　　5.處理

　　持續性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產。試產時應嚴密觀察產程，注意胎頭下降、宮口擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變。

　　(1)第一產程

　　潛伏期：保證產婦充分營養與休息。讓產婦向胎腹的方向側臥，以利胎頭枕部轉向前方。若宮縮欠佳，靜脈滴注縮宮素。

　　活躍期：①人工破膜②靜脈滴注縮宮素③試產過程中，出現胎兒窘迫征象，行剖宮產術結束分娩。

　　(2)第二產程：徒手將胎頭枕部轉向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致。陰道助產(低位產鉗術或胎頭吸引術)轉成枕前位困難時，也可向后轉成正枕后位——產鉗助產胎頭位置較高，行剖宮產術。中位產鉗禁止使用。

　　(3)第三產程：胎盤娩出后應立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發生產后出血。有軟產道裂傷者，應及時修補。

　　第四節　臀先露

　　1.臨床分類

　　根據兩下肢所取的姿勢分為：

　　(1)單臀先露或腿直臀先露：胎兒雙髖關節屈曲，雙膝關節伸直，以胎臀為先露。

　　(2)完全臀先露或混合臀先露：胎兒雙髖關節及雙膝關節均屈曲，以胎臀和雙足為露。較多見。

　　(3)不完全臀先露：以一足或雙足，一膝或雙膝或一足一膝為先露。較少見。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現：發生宮縮乏力，宮頸擴張緩慢，產程延長。

　　(2)腹部檢查：宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭;恥骨聯合上方觸到不規則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。

　　(3)肛查及陰道檢查：

　　(4)B型超聲檢查：能確定臀先露類型及胎兒大小，胎頭姿勢。

　　3.對母兒的影響

　　(1)對母體的影響：①胎膜早破②繼發性宮縮乏力③產后出血④產褥感染機會⑤宮頸撕裂

　　(2)對胎兒的影響：胎膜早破→臍帶脫出;臍帶受壓→胎兒窘迫;后出胎頭牽出困難→新生兒窒息、鎖骨骨折、臂叢神經損傷及顱內出血。

　　4.妊娠期處理：妊娠30周后仍為臀先露應予矯正。

　　方法有：

　　(1)胸膝臥位每日2次，每次15分鐘，連續作1周后復查;

　　(2)激光照射或艾炙至陰穴每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程;

　　(3)外倒轉術用于上述矯正方法無效者，于妊娠32～34周行外倒轉術。術前半小時口服硫酸舒喘靈4.8mg。

　　5.分娩期處理：分娩前作出正確判斷，決定分娩方式。

　　(1)剖宮產指征：狹窄骨盆、軟產道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產、有難產史、不完全臀先露等。

　　(2)經陰道分娩的處理

　�、俚谝划a程：不灌腸，少做肛查。必要時陰道檢查。嚴密觀察胎心及產程進展。為使宮頸和陰道充分擴張，消毒外陰后，用“堵”外陰法。

　�、诘诙a程：導尿，初產婦作會陰側切術。有3種分娩方式：

　　1)自然分娩：胎兒娩出不作任何牽拉。

　　2)臀助產術：當胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產者協助娩出。臍部娩出后，一般應在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。

　　3)臀牽引術：胎兒全部由接產者牽拉娩出，對胎兒損傷大不宜采用。

　�、鄣谌a程：產程延長易并發子宮乏力性出血。胎盤娩出后，肌注縮宮素防止產后出血。行手術操作及軟產道損傷應及時縫合，并給抗生素預防感染。

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