初級護師基礎學考點：醫療文件概述

　　一、醫療和護理文件的重要性

　　(一)提供病人的信息治療

　　醫療文件反映了病人患病及治療的全過程，是臨床工作的原始文件記錄。

　　(二)提供教學和科研的重要資料

　　完整的醫療文件記錄，為病人再次入院的診斷、治療、護理等工作提供重要依據，有利于對疾病作出更細致和全面的判斷。為醫療、護理、教學和科研工作提供了重要資料。

　　(三)提供評價依據

　　醫療文件為疾病的調查、傳染病管理、流行病的研究等工作提供了醫學統計的原始材料。

　　(四)提供法律的證明文件

　　醫療文件也是法律上的證明文件，在發生醫療糾紛時，在調查處理過程中都要依據病案記錄加以判斷，明確法律責任。

　　二、醫療文件的書寫要求

　　1.及時

　　2.準確、真實

　　3.完整 眉欄、頁碼填寫完整，記錄者簽全名，以明確責任切。

　　4.簡明扼要 內容簡明、扼要、實用，醫學術語應確切。

　　5.清晰 字體清楚、端正，不可任意涂改或剪貼。分別使用紅、藍色鋼筆書寫，格式規范。

　　三、醫療和護理文件保管要求

　　(一)保管要求

　　1.按規定放置。

　　2.保持清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。

　　3.病人及家屬有權復印。

　　4.妥善保管。

　　(二)病歷的排列順序。

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