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　　診斷和鑒別診斷

　　通過迅速和盡可能詳盡的詢問病史、體格檢查、實驗室及其它輔助檢查以確定血壓顯著升高和靶器官損害的存在，進而鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥。這是對存在嚴重高血壓患者診斷及治療的關鍵一步。需要注意的是患者血壓的高低并不完全代表病情危重程度，是否出現靶器官損害是高血壓急癥診斷的重點，而血壓較基礎值升高的幅度也比血壓的絕對值更為重要。

　　病史

　　了解高血壓病程、基礎血壓水平、抗高血壓藥物治療和治療依從性、血壓控制情況及有無心腦血管危險因素;明確有無非處方藥物如擬交感神經藥物、非甾體消炎藥或違禁藥物如可卡因等用藥史;評估有無潛在的靶器官損害的癥狀，包括：胸痛(心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層)，胸背部撕裂樣疼痛(主動脈夾層)，呼吸困難(肺水腫或充血性心衰)，以及神經系統癥狀，如頭痛、意識改變(高血壓性腦病)。

　　體格檢查

　　除測量血壓以確定血壓準確性外，應仔細檢查心血管系統、眼底和神經系統，以了解靶器官損害程度。測量雙側上臂血壓;雙上臂血壓明顯不同(>20mmHg)應警惕主動脈夾層可能;眼底鏡檢查如有新發的出血、滲出、視神經乳頭水腫存在則提示高血壓急癥;心血管方面的檢查應側重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕羅音、奔馬律等;神經系統檢查應該注意評估意識狀態、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征(腦卒中)等;腹部連續性雜音提示腎動脈狹窄可能。

　　實驗室檢查

　　血常規、尿常規、血生化(電解質、肝腎功能)應列為常規檢查，可評估腎臟受累的情況，與基礎血清肌酐水平比較可助于區別急慢性腎臟疾病。依病情選擇心肌損傷標記物、鈉尿肽(BNP或pro-BNP)、血氣分析。

　　其它檢查

　　胸部X線可評估有無肺淤血(心力衰竭)及縱隔增寬(主動脈夾層)、心電圖有助于心肌缺血或梗死的診斷以及有無左室肥厚，必要時行CT、核磁共振(MRI)和超聲心動圖等檢查

　　高血壓急癥的治療治療原則

　　迅速、有序、個體化的平穩降壓以更好保護靶器官是高血壓急癥治療的原則。因為高血壓急癥的患者已經存在靶器官的損害，不恰當的降壓導致靶器官的血流減少，會造成進一步的損害。對于大多數高血壓急癥患者，通常需要選用靜脈降壓藥物，依據靶器官損害的不同制定不同的降壓目標值，有計劃、分步驟的快速平穩降低血壓。

　　降壓目標

　　高血壓急癥患者除特殊情況外，一般建議第1h內使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%。在后續的2～6小時內將血壓降至約160/100～110mmHg，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩定，在以后24—48 小時逐步降低血壓達到正常水平。

　　高血壓急癥伴隨的靶器官損害程度不同，降壓的緊急程度以及血壓安全水平的范圍也不同。對于伴主動脈夾層的患者，應該在允許的情況下盡量將收縮壓降至100mmHg以下,一般需要聯合使用降壓藥，并要給予足量B受體阻滯劑;對于急性冠脈綜合征、急性肺水腫患者，應在1 小時內將血壓降至正常范圍;對于子癇患者，可以在6～24 小時內將血壓降至正常范圍;對于高血壓腦病患者，則要求在2-4小時內將舒張壓降至100-110mmHg(或降低10-15mmHg)。而對于腦卒中患者迅速降壓的利弊仍有爭議。對于這些患者，降低顱內高壓，保證腦組織的灌注，比單純降壓更為重要。一般缺血性腦卒中患者血壓>220/120mmHg或平均動脈壓>130mmHg，出血性腦卒中患者血壓>180/105mmHg時才考慮予降壓藥物治療[4]。

　　常用的靜脈降壓藥物

　　高血壓急癥時既需要血壓迅速下降至安全水平，又不能過度或過快的降壓避免出現局部或全身灌注不足，靜脈外給藥起效慢且不易于調整，通常需靜脈給藥。應根據高血壓急癥不同類型選出療效最佳、不良反應最小的降壓藥，在降壓過程中減少對心輸出量，腦血流量的影響。臨床常用的降壓藥如下：

　　(1)硝普鈉：直接血管擴張劑，能同時直接擴張動脈和靜脈，降低心臟前、后負荷。可用于高血壓急癥伴有急性肺水腫、嚴重心功能衰竭和主動脈夾層患者。但是，硝普鈉在降壓同時會增加顱內壓并且減少腦血流量，因此，對于高血壓腦病和近期有腦血管事件的患者，不宜應用硝普鈉。在有冠狀動脈疾病的患者，硝普鈉可以降低病變部位的冠狀動脈血流量(冠脈竊血)。其優點為起效快、作用時間短，降壓作用強。但肝腎功能不全的患者慎用，并需注意氰化物中毒。不良反應為惡心、嘔吐、肌顫、出汗。常用劑量0.25～10ug/kg/min。

　　(2)硝酸甘油：主要擴張周圍靜脈，同時具有擴張周圍小動脈及冠狀動脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停藥后數分鐘作用消失。其作用強度呈劑量相關性。主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥。有顱內高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見不良反應包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。

　　(3)尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，通過抑制血管平滑肌的收縮而擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦血管，增加心搏量和冠脈血流，有益于有冠脈病變患者。其降壓作用快速、明顯，起效時間5～10分鐘，持續時間1～4小時;用量5～15mg/h。它可引起反射性心率增快，對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全者禁用;心功能不全、顱內高壓或腦水腫也需慎用。不良反應有心動過速、頭痛和潮紅。

　　(4)地爾硫卓：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，能擴張外周血管，降低全身血管阻力，同時具有改善冠狀動脈血流和降低竇房結、房室結自律性和及傳導性，控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征。用法是5～15ug/kg/min靜脈點滴。不良反應有心功能抑制，可能出現房室傳導阻滯，低血壓、心動過緩。病態竇房結綜合征、II度以上房室傳導阻滯、嚴重充血性心力衰竭患者禁用。

　　(5)烏拉地爾 ：具有外周和中樞雙重降壓作用，外周作用主要阻斷突觸后α1受體，使血管擴張，顯著降低外周阻力;中樞作用主要通過激動5羥色胺-1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調節而降壓。具有減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量，降低肺動脈高壓和增加腎血流量，且不增加顱內壓等優點，適用于大多數高血壓急癥，尤其對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。另外，烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，不影響腎功能，腎功能不全者也可以使用。在降壓的同時，降低交感活性，不會引起反射性心動過速。烏拉地爾不良反應較少，靜脈輸注過快可出現頭暈、惡心、心悸等癥狀。

　　(6)艾司洛爾：為超短效的選擇性β1受體阻滯劑，起效快，靜脈注射后即刻產生β受體阻滯作用，5min后最大效應，單次注射持續時間為l0～30min。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數高血壓急癥，尤其是圍手術期包括手術麻醉過程中的血壓控制。支氣管哮喘、嚴重慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、II～III度房室傳導阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對本品過敏者禁用。不良反應有低血壓、頭暈和惡心，停藥后在短時間內可消失。

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