A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據題中描述，該患者可為肝硬化后肝性腦病。故選C。尿毒癥和腦血管病均不能診斷。故不選AB。糖尿病酮癥酸中毒時血糖和酮體均高。故不選D。高滲性非酮癥糖尿病昏迷時血糖應高。故不選E。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發病機制。慢性肝性腦病、門體分流性腦病患者多半有血氨升高。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝性腦病時應慎用鎮靜藥。水合氯醛可激活GABA復合受體，此外肝硬化患者由于肝功能減退，藥物半衰期延長，使用鎮靜藥可誘發和加重肝性腦病。如患者出現躁狂，應禁用。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝性腦病的治療：①調整飲食，高蛋白可誘發肝性腦病;②口服果乳糖可減少腸道氨的生成和吸收;③靜滴精氨酸可促進體內氨的代謝;④支鏈氨基酸可減少或拮抗假性神經遞質;⑤用弱酸液進行灌腸可清除腸道積血，減少氨的生成。

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　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者有肝炎病史16年，3年來出現乏力，腹脹，移動性濁音(+)，懷疑是肝硬化，嘔新鮮血含有血塊，共約1000ml，是上消化道出血。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急診胃鏡可明確上消化道出血部位及病因，并可進行止血治療。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化患者極易發生肝性腦病。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 放液不宜過快、過多，以免膈下移，影響呼吸和循環，或誘發肝性腦病和電解質紊亂。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血清脂肪酶測定在病后24～72小時開始上升，持續7～10天，對發病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值。血清淀粉酶在起病后6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續3～5天。尿淀粉酶升高較晚，發病12～14小時開始升高，持續1～2周。但尿淀粉酶值受病人尿量的影響。血清正鐵血白蛋白在重癥胰腺炎起病72小時內常為陽性，有助于判斷急性胰腺炎的病情和預后。一般血糖升高而血鈣降低。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 CT對急性胰腺炎的嚴重程度，對鑒別水腫型和出血壞死型有診斷價值。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 彎腰抱膝位使腹壁放松，減輕腹痛。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者考慮是急性胰腺炎，先予禁食解痙，適當止痛，抗生素預防感染，抑肽酶抑制人體的胰蛋白酶、纖溶酶等。待明確診斷后進一步治療。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發熱。腹痛為最早出現的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發生，多為突然發作，位于正中或偏左。疼痛為持續性進行性加重，似刀割樣，向背部放射。此患者符合急性胰腺炎的診斷，故選E。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血、尿淀粉酶的測定為診斷急性胰腺炎的首選檢查。血清淀粉酶在發病2小時后開始升高，24小時達高峰。尿淀粉酶發病24小時后開始上升。血、尿淀粉酶的測定值超過正常上限的3倍以上才有診斷價值。故選D。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 據酗酒后出現中上腹疼痛，放射至兩側腰部，惡心、嘔吐、腹部有壓痛、腹膜刺激征、兩側腰腹部出現藍棕色斑的典型臨床表現，可診斷急性胰腺炎。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血尿淀粉酶測定是急性胰腺炎最常用的診斷方法。血清淀粉酶在發病后數小時開始升高，24小時達高峰，4-5天恢復正常。尿淀粉酶在發病24小時后開始上升，此后緩慢下降。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹腔穿刺對少數急性胰腺炎診斷困難有確診意義。通過觀察腹腔液的性狀可以間接判斷病情程度。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 在診斷為確立之前禁用鎮痛劑，以免延誤病情。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性出血壞死型胰腺炎是急性胰腺炎的一種類型，系由急性水腫型胰腺炎病變繼發發展所致。胰腺腺泡、脂肪、血管大片壞死，胰腺組織水腫，體積增大，廣泛性出血壞死。腹腔后間隙大量血性滲出液。網膜、系膜組織被滲出的胰酶所消化。此型胰腺炎病情篤重，且發展急劇，并發癥多，病死率很高。CT可顯示胰腺彌漫性增大，外形不規則，邊緣模糊，胰周間隙增寬。故選C。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 大腸桿菌是正常寄生在腸內的機會性感染菌。若腹腔穿刺查出大腸桿菌，說明有消化道的出血穿孔，故應緊急進行剖腹外引流手術。故選C。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該患者腸鏡表現結合病史考慮潰瘍性結腸炎可能性大，糞便病原學檢查目的是要排除感染性結腸炎，是潰瘍性結腸炎診斷的一個重要步驟，需反復多次進行，至少連續三次。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 潰瘍性結腸炎臨床嚴重程度：潰瘍性結腸炎臨床嚴重程度

　　輕度：腹瀉<4次/日，便血輕或無，無發熱、脈速、貧血;

　　重度：腹瀉>6次/分，明顯粘液膿血便，體溫>37.5℃，脈搏>90次/分;

　　中度：介于輕度和重度之間。

　　此題患者屬于中度更合適。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 潰瘍性結腸炎可以并發結腸癌，多見于廣泛性結腸炎，病程漫長者，需行腸鏡及病理活檢鑒別。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 燒瓶狀潰瘍，考慮是阿米巴腸炎，治療首選甲硝唑。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 確診則須大便鏡檢查溶組織阿米巴原蟲。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者起病較緩，腹瀉，次數不太多，右下腹壓痛明顯，中毒癥狀不重，大便鏡檢紅細胞多，故阿米巴痢疾可能性大。慢性期可看到腸黏膜增生肥厚、肉芽腫及息肉等。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者有結核中毒癥狀，低熱，X線鋇透：回盲部充盈缺損，為腸結核X線鋇劑激惹征。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 結腸鏡可在病灶處活檢，發現肉芽腫、干酪壞死或抗酸桿菌時，可以確診。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結核分枝桿菌在抗酸染色呈紅色，典型的結核分枝桿菌是細長、稍彎曲、兩端圓形的桿菌。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結腸鏡活檢是確認腸結核最有價值的檢查。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性萎縮性胃體炎的臨床表現為食欲減退、惡心、噯氣、上腹部飽脹或鈍痛，少數病人可發生上消化道出血、消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮等。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 慢性胃體炎主要由自身免疫反應引起，病變主要累及胃體。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 萎縮性胃體炎病變主要見于胃體部，多彌漫性分布，胃竇黏膜一般正常，血清壁細胞抗體陽性，血清胃泌素增高，胃酸和內因子分泌減少或缺少，易發生惡性貧血。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 黏膜活檢呈重度不典型增生。處于癌前狀態，應該手術處理，以防止癌變。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 萎縮性胃炎的內鏡表現主要是黏膜蒼白、變薄，血管透見。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 萎縮性胃炎也稱慢性萎縮性胃炎，以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征的慢性消化系統疾病。常表現為上腹部隱痛、脹滿、噯氣，食欲不振，或消瘦、貧血等，無特異性。是一種多致病因素性疾病及癌前病變。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 萎縮性胃炎為癌前病變，需動態觀察。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該患者的臨床表現和胃鏡檢查結果“胃黏膜變薄，呈花斑狀，黏膜下血管隱約” 符合萎縮性胃炎的表現。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 慢性胃炎的治療主要是對癥和根除幽門螺桿菌治療，可改善胃黏膜組織學，預防消化性潰瘍面積可能降低胃癌發生的危險性。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 慢性胃體胃炎與自身免疫反應密切相關，血清學檢查血清抗壁細胞抗體、抗內因子抗體陽性，內因子分泌的減少影響維生素B12的吸收，胃液分析示胃酸減少，而組織病理學檢查無特異性。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃鏡下“胃體皺襞稀疏，黏膜血管透見”為慢性萎縮性胃炎的典型表現，結合病史可診斷為慢性萎縮性胃炎。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 從內鏡表現來看，病變主要累及胃體，可診斷為A型胃炎，屬于自身免疫性胃炎，多表現為壁細胞抗體和內因子抗體陽性，因此作壁細胞抗體檢查有助于明確診斷。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者懷疑為上消化道出血，應行胃鏡檢查以確定診斷。故選C。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 上消化道出血最常見的病因為：十二指腸潰瘍病、胃黏膜糜爛、胃潰瘍、食管靜脈曲張、食管潰瘍、食管賁門撕裂癥等。消化道潰瘍中，十二指腸潰瘍比胃潰瘍更易并發出血。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 從題干可知患者中年男性，上腹痛史15年，且有節律性，考慮為十二指腸潰瘍。消化性潰瘍并發幽門梗阻時可使胃排空延遲，上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，惡心、嘔吐隔夜酸性宿食，但不會出現食物和膽汁，大量嘔吐后癥狀可以緩解，嚴重嘔吐可致失水、低鉀低氯性堿中毒。查體可見胃型和蠕動波，清晨空腹時檢查胃內有振水音。所以該患者為十二指腸潰瘍伴幽門梗阻。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 確診消化性潰瘍的首選方法是胃鏡檢查，對于該患者應胃腸減壓后行胃鏡檢查。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 治療上，因該患者經過鉍劑+阿莫西林+甲硝唑治療方案失敗，再次用同樣方法治療較困難，可采用PPI、鉍劑合用兩種抗生素的四聯療法。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 幽門梗阻主要表現是嘔吐大量發酵宿食，特征性體征有：空腹時上腹部飽脹、逆蠕動的胃型及上腹部振水聲。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據題中患者的臨床癥狀與體征最可能的出血原因是十二指腸潰瘍并發出血，由于患者否認肝病史，所以食管靜脈曲張破裂出血的可能性小。故選B。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據患者病因考慮十二指腸潰瘍出血，應選擇質子泵抑制劑。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 消化性潰瘍以上腹痛為主要癥狀，性質可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。十二指腸潰瘍為疼痛在兩餐間發生(饑餓痛)，胃潰瘍胃餐后痛。上腹痛通常在服用抗酸藥后緩解。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 消化性潰瘍常見并發癥有出血、穿孔、幽門梗阻和癌變。其中癌變僅見于胃潰瘍。穿孔后可引起急性腹膜炎，可有腹膜刺激征，癥狀在中上腹劇痛且腹痛持續存在，體征有壓痛、反跳痛和肌緊張。據此判斷穿孔，故選D。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據潰瘍病史和此次發病經過(突然發生的劇烈腹痛和明顯的腹膜刺激征)，特別是肝濁音界縮小或者消失，以及X線檢查膈下游離氣體，即能確診。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 穿孔后可引起急性腹膜炎，可有腹膜刺激征，癥狀有中上腹劇痛且腹痛持續存在，體征有壓痛、反跳痛及肌緊張。X線檢查可見膈下游離氣體，可確診。故選D。

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