第 1 頁：A1

第 2 頁：A2

第 3 頁：A3/A4

第 4 頁：參考答案

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 導致腹水生成的并不是血漿晶體滲透壓，血漿晶體是可以自由通過毛細血管的，毛細血管兩側晶體滲透壓相等。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化的組織學改變是正常肝小葉結構消失或破壞，被假小葉所取代。典型假小葉由再生肝細胞結節構成，有的假小葉則由幾個不完整的肝小葉構成。假小葉內的肝細胞排列不規則，常有不同程度的變性，脂肪浸潤以至壞死和再生。匯管區因結締組織增生而顯著增寬。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化失代償期往往會出現腹水，俗稱肝腹水。肝腹水是肝硬化失代償期最為顯著的臨床表現，一般來說肝腹水量越大，反復次數越多，預后越不好。肝硬化失代償期門靜脈高壓表現為食道靜脈曲張、脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導致大出血。其來勢兇猛，出血量急而多，常涌吐而出。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝功能減退臨床表現：

　�、偃�身情況較差，有肝病面容、消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑等;

　�、谙�化道癥狀明顯，有腹脹、惡心、嘔吐，進食脂肪和蛋白質后易引起腹瀉，可伴有黃疸;

　�、塾谐鲅獌A向和貧血。出血傾向的原因可能與毛細血管脆性增加、維生素K缺乏、凝血因子合成障礙、血小板質和量異常(脾功能亢進)等因素有關。

　　④內分泌紊亂，因肝對雌激素及醛固酮滅活作用減弱導致，男性有性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫落及乳房發育癥，女性有月經失調、閉經、不孕等，可出現蜘蛛痣和肝掌;

　�、堇^發性醛固酮增多和抗利尿激素增多，導致水鈉潴留、尿量減少、腹水加重和浮腫;

　�、揠娊赓|和酸堿平衡紊亂：常見低鈉血癥，低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化的內分泌紊亂主要有雌激素增多(雌激素在肝臟代謝滅活，當肝功能受損時，肝臟對雌激素的滅活作用減弱)，雄激素減少，有時糖皮質激素亦減少。肝硬化患者肝合成凝血因子減少�；颊叱Ｓ胁煌�程度的貧血，血紅蛋白減低。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 失代償期肝硬化

　　1.癥狀

　　(1)食欲減退：為最常見癥狀，在進展性肝病病人中十分明顯，有時伴惡心、嘔吐。

　　(2)乏力：為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感到嚴重乏力，常與肝病活動程度一致。

　　(3)腹脹：為常見癥狀，可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹腔積液和肝脾腫大所致。

　　(4)腹痛：常常為肝區隱痛，與肝腫大累及包膜有關，有脾周圍炎時可有左上腹疼痛，也可因伴發潰瘍病、膽道及腸道感染引起。

　　(5)腹瀉：較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調有關。

　　(6)體重減輕：為多見癥狀，晚期病人伴腹腔積液及浮腫時會使體重減輕不明顯。

　　(7)出血傾向：凝血功能障礙可出現牙齦、鼻腔出血、皮膚粘膜紫斑或出血點，女性常有月經過多。

　　(8)內分泌系統失調：男性有性功能減退，男性乳房發育，女性常有閉經及不孕。肝硬化病人的糖尿病發病率增加，表現為高血糖、糖耐量試驗異常、高胰島素血癥和外周性胰島素抵抗。進展性肝硬化伴嚴重肝細胞功能衰竭病人常發生低血糖。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝內門體分流術是一種以介入放射學的方法在肝內的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性胰腺炎是由胰酶的自身消化引起胰腺組織的化學性炎癥。正常情況下胰腺內除淀粉酶、脂肪酶以及核糖核酸酶為活性酶外，其余酶均以酶原形式存在。一旦胰酶在胰腺內被激活，即對胰腺本身起消化作用。胰液進入十二指腸后，在腸激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶啟動各種酶原活化的級聯，使各種胰消化酶原被激活，對食物進行消化。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 各種病因導致胰腺分泌過度旺盛、胰液排泄障礙、胰腺血循環紊亂與生理性胰蛋白酶抑制物質減少等發病基礎，胰腺在膽汁或十二指腸液反流、細菌毒素、缺血與缺氧等因素參與下，其自身消化的防衛作用被削弱，胰腺消化酶原被激活，即導致胰腺自身消化的病變過程。急性重癥胰腺炎的主要病理特點是腺泡細胞及脂肪壞死、血管出血。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關聯，部分患者的胰酶可不升高。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 Crohn病的臨床表現：

　　1、腹痛：是最常見的癥狀，多位于右下腹或臍周，一般為中等度疼痛，呈痙攣性，餐后加重，禁食、休息、局部熱敷可減輕。如炎癥波及腹膜或急性腸穿孔時可出現全腹劇痛，呈急性腹膜炎表現。

　　2、腹瀉：糞便呈糊狀，一般每日3-4次，常無膿血及粘液，病變位于結腸遠端常有粘液血便。

　　3、腹塊：�？捎谟蚁赂箳屑鞍鼔K，比較固定，邊緣不很清楚，有壓痛。

　　4、瘺管形成：為本病的特征性體征。

　　5、肛門直腸周圍病變。

　　6、全身表現：約三分之一的病人有間歇性低熱或中等度發熱，偶有高熱。嚴重者可有貧血、消瘦、低蛋白血癥及水電解質紊亂。

　　7、腸外表現：部分病人有鵝口瘡性口炎、結節性紅斑、杵狀指、皮膚潰瘍、關節炎和肝腫大等。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 柳氮磺吡啶僅適用于病變局限在結腸的輕中型患者。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 并發癥：1、中毒性巨結腸;2、腸穿孔;3、大量出血;4、直、結腸癌;5、腸梗阻;

　　6、瘺管形成：腸腔與腸腔或腸腔與其他空腔臟器(如膀胱、陰道等)互相粘連，形成內瘺;腸腔與皮膚相通形成外瘺，偶有發生;

　　7、肛門、直腸周圍病變。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 膽堿能受體拮抗劑指阿托品、東莨菪堿等，對消化道有解痙作用。但因抑制受體節后膽堿能神經支配的平滑肌與腺體活動，誘發中毒性巨結腸。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 柳氮磺吡啶主要是對輕中型或者重型的輔助藥物，重型首選激素。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶僅適用于病變局限在結腸的輕、中型患者。美沙拉嗪能在小腸、結腸定位釋放，對病變在小腸和結腸的輕、中型患者適用。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胃竇炎不會導致惡性貧血。

　　18、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 A型胃炎為胃體胃炎，B細胞萎縮，胃酸絕對缺乏。

　　19、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本科教材有如下描述：

　　約70%～80%的患者可無任何癥狀。有癥狀者主要表現為非特異性的消化不良，如上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛，這些癥狀一般無明顯節律性，進食可加重或減輕。此外也可有食欲不振、噯氣、反酸、惡心等癥狀。這些癥狀的有無和嚴重程度與慢性胃炎的內鏡所見和組織病理學分級無明顯相關性。胃粘膜有糜爛者可有上消化道出血，長期少量出血可引起缺鐵性貧血。惡性貧血者常有疲軟、舌炎和輕微黃疸，一般消化道癥狀較少。體征多不明顯，有時可有上腹輕壓痛。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 慢性胃炎本病在臨床上缺乏特異性癥狀,不少患者無明顯癥狀出現。故選擇E

　　臨床表現上，慢性胃炎缺乏特異癥狀，癥狀的輕重與胃黏膜的病變程度并非一致。大多數慢性胃炎病人常無癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、泛脹、泛酸等。慢性萎縮性胃炎患者可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等，個別慢性萎縮性胃炎病人伴黏膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血。

　　21、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A

　　慢性胃體胃炎是自身免疫引起的，自身免疫性胃炎以富含壁細胞的胃體粘膜萎縮為主，血液中有抗壁細胞抗體，伴惡性貧血的可查到內因子抗體，自身抗體攻擊壁細胞，使壁細胞總數減少，導致胃酸分泌減少或喪失，血清胃泌素顯著升高，對發生癌變的幾率相關流行病學并未闡述。

　　22、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 A型萎縮性胃炎病變主要見于胃體部，多彌漫性分布，胃竇粘膜一般正常，血清壁細胞抗體陽性，血清胃泌素增高，胃酸和內因子分泌減少或缺少，易發生惡性貧血，又稱為自身免疫性胃炎。

　　B型萎縮性胃炎病變多見于胃竇部，呈多灶性分布，血清壁細胞抗體陰性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正�；蜉p度減低，無惡性貧血，較易并發胃癌，這是一種單純性萎縮性胃炎。

　　23、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 慢性胃炎癥狀無特異性，體征很少，X線檢查一般只有助于排除其他胃部疾病，故確診要靠胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查。在我國約有50-80%患者在胃粘膜中可找到幽門螺旋桿菌。

　　24、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 A型胃炎時胃酸分泌降低，重癥者無酸，同時壁細胞抗體和內因子抗體陽性，維生素B12的吸收需要和內因結合，故A型胃炎患者機體吸收維生素B12障礙，易出現惡性貧血，治療需注射維生素B12。此題選E。

　　25、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。所以應該是以Trietz為界。

　　26、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 出血量<400ml時不引起血壓降低。

　　27、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 食管下段靜脈曲張最能支持其存在門脈高壓。

　　28、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胃癌的癌前狀態分為癌前狀態分為癌前疾病和癌前病變。前者指與胃癌相關的胃良性疾病，有發生胃癌的危險性，如慢性萎縮性胃炎，胃息肉(炎性息肉約占80%，直徑多在2cm以下，癌變率低，腺瘤性息肉癌變概率較高，特別是直徑>2cm的廣基息肉)，胃潰瘍，殘胃炎(癌變多在畢Ⅱ氏胃切除術后10-15年發生)。后者指較易轉變為癌組織的病理學變化，如腸型化生(分為小腸及大腸型)和異性增生。

　　29、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 Barret食管是指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替換的一種病理現象。本身可無特殊癥狀，當呈現食管炎、潰瘍、癌變時才會出現相應的反流癥狀，是食管腺癌的主要癌前病變。

　　30、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胃癌中，活檢永遠是最可靠的診斷。

　　31、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胃液細胞學檢查是用顯微鏡觀察胃液沉淀物中有無癌細胞。胃液標本需要插胃管抽取胃液。胃灌洗液沉淀法查癌細胞，可提高陽性率，早發現、早診斷是提高胃癌療效的關鍵。對下列病人應保持高度警惕，做X線鋇餐、纖維胃鏡或胃液細胞學檢查，必要時定期復查。①40歲以上，以往無胃病史而近期出現上腹部不適者。②長期潰瘍病史，而近期疼痛規律出現變化者。③患有胃酸缺乏、胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎者。④胃液中胃酸缺乏或減少，大便隱血持續陽性者。

　　32、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃癌的手術包括根治性手術和姑息性手術。根治性手術是指原發腫瘤連同轉移淋巴結及受浸潤的組織一并切除，無腫瘤殘余，否則為姑息性手術。當胃癌的轉移比較局限時，可以行根治性手術，但是當有肝、腹膜、腸系膜廣泛轉移時，根治性手術不現實，所以正確答案是C。

　　33、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 潰瘍的大小、大便潛血試驗、胃液分析結果有助于潰瘍良惡性的鑒別，胃黏膜組織病理學檢查為鑒別良惡性潰瘍的最準確方法。幽門螺桿菌檢查對潰瘍良惡性的鑒別并無幫助。

　　34、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 消化性潰瘍手術適應證：①大量出血不止;②出血量雖不大，但經長期保守治療無效;③癌變;④穿孔;⑤器質性梗阻。

　　35、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此題中正確的選項為B。

　　請記憶以下知識：潰瘍病最佳治療方案是胃大部切除。胃潰瘍用畢Ⅰ式 ，十二指腸潰瘍用畢Ⅱ 式。

　　36、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 潰瘍的的復發與幽門螺桿菌有直接關系。在幽門螺桿菌根除后，消化性潰瘍可得到根治。

　　37、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 奧美拉唑是近年來研究開發的作用機制不同于H2受體拮抗作用的全新抗消化性潰瘍藥。它特異性地作用于胃粘膜壁細胞，降低壁細胞中的氫鉀ATP酶的活性，從而抑制基礎胃酸和刺激引起的胃酸分泌。由于氫鉀ATP酶又稱做"質子泵"，故本類藥物又稱為"質子泵抑制劑"。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 約10%結節性肝硬化可并發門靜脈血栓形成，與門脈阻力增高時門靜脈內血流緩慢、門靜脈硬化、門靜脈內膜炎等因素有關。如血栓緩慢形成，側支循環豐富，可無明顯臨床癥狀。如突然產生完全性梗阻，可出現劇烈腹痛、腹脹、發熱、便血、嘔血、休克等。此外，由于門靜脈壓力急劇增高，脾常迅速增大，腹水加速形成

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 對于肝性腦病患者不宜用堿性物質灌腸，不利于氨的排泄。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據患者的胰腺炎病史、臨床癥狀和體征及實驗室檢查【確診為急性胰腺炎，內科正規治療2周后體溫仍在38℃～39℃，左上腹部壓痛明顯。尿淀粉酶256U(Winslow法)，血白細胞16×109/L】符合胰腺炎并發胰腺膿腫。胰腺假性囊腫常在病后3～4周形成，多位于胰體尾部。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 嗎啡可使Oddi括約肌收縮，不利于胰液引流，可加重病情，急性胰腺炎時禁用。如患者出現劇烈腹痛可考慮應用哌替啶(度冷丁)。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 克羅恩病主要累及回腸末端及臨近的結腸。結腸鏡檢查示：病變呈節段性(非連續性)分布，見縱行潰瘍，潰瘍周圍粘膜正�；蛟錾�呈鵝卵石樣。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 ⑴典型克羅恩病內鏡下腸黏膜為鋪路石樣改變(但現在由于治療及時，很少病例會發展為典型病變，多數僅見潰瘍)，而腸結核為與腸縱軸垂直的潰瘍(現潰瘍多見，但垂直的潰瘍很難分辨)。

　�、瓶肆_恩病有許多腸外表現，如：口腔，食道，外陰等部位的潰瘍反復發作，虹膜睫狀體炎，結節性紅斑，關節炎等。而腸結核則少見。

　　⑶典型克羅恩病的病理為非干酪樣肉芽腫，而腸結核為干酪樣壞死。

　�、然颊哂袩o其他部位結核病史(如肺結核常見)。

　　⑸血沉，結核菌素試驗

　�、嗜缛圆幻鞔_，可先行抗結核治療后觀察。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者右下腹痛，鋇劑灌腸檢查示末段回腸縱行潰瘍、鵝卵石征，病變節段性分布，應診斷為克羅恩病。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者考慮為克羅恩病，存在腹腔膿腫。糖皮質激素適用于中重型患者，不適用于存在腹腔膿腫的患者。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本病潰瘍性結腸炎的可能性大，結腸鏡可明確診斷。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 潰瘍性結腸炎X線征主要有：

　�、兖つご謥y或顆粒樣改變;

　�、诙喟l性淺潰瘍，表現為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀或小龕影;

　�、劢Y腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，腸腔變窄呈鉛管狀。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 “長期間斷腹瀉，黏液膿血便”為潰瘍性結腸炎的典型臨床表現，好發于乙狀結腸和直腸，故常表現為左下腹痛。由于不是細菌感染所致，故抗生素治療無效(利復星為甲磺酸左氧氟沙星)，答案為C。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本病考慮潰瘍性結腸炎的可能性大，結腸鏡可明確診斷。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胃鏡示“胃竇皺襞平坦，粘膜血管透見”為慢性萎縮性胃炎的典型表現。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者上消化道癥狀明顯，為明確診斷，當然首選胃鏡檢查。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 建議根除幽門螺桿菌適用于下列幽門螺桿菌感染的慢性胃炎患者：①有明顯異常的慢性胃炎，如胃粘膜有糜爛、中至重度萎縮等;②有胃癌家族史;③伴糜爛性十二指腸炎;④消化不良癥狀經常規治療療效差者。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該患者上腹部隱痛6個月，1天前飲酒后出現上消化道出血，既往無肝病史，考慮消化性潰瘍導致出血可能性大，目前尚無大量出血，故選擇奧美拉唑治療其原發病。

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 消化道出血的鑒別診斷包括兩大方面：出血部位及病因的鑒別。上消化道出血以黑便為主要臨床表現，可伴或不伴嘔血，而下消化道出血則多表現為暗紅色或鮮紅色血便。

　　18、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性胃粘膜病變(Acute Gastric Mucosal Lesions，AGML)是以胃粘膜發生不同程度糜爛、淺潰瘍和出血為特征的病變，以急性粘膜糜爛病變為主者稱急性糜爛性胃炎;以粘膜出血改變為主可稱為急性出血性胃炎，發生于應激狀態，以多發性潰瘍為主者可稱為應激性潰瘍。服用有關藥物發生應激性潰瘍，常表現為上消化道出血。

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上腹部脹痛不適伴嘔吐宿食半月余，體檢于上腹部可捫及一個3.5㎝×3㎝之腫塊，質地偏硬，活動度小;B也有可能，只是題中描述“3.5㎝×3㎝之腫塊，質地偏硬，活動度小”，這樣的信息比較明顯的是按腫瘤的一些特性進行的描述，從做題的角度出發，考慮為C。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胃癌的確診需胃鏡+活檢病理檢查。該患者有潰瘍病史，疼痛規律改變，內科治療效差，提示惡變可能大，遂直接胃鏡檢查。

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 乙狀結腸鏡和纖維結腸鏡檢查：75%的大腸癌位于乙狀結腸鏡所能窺視的范圍內。鏡檢時不僅可以發現癌腫，還可觀察其大小、位置以及局部浸潤范圍。通過乙狀結腸鏡可以采取組織做病理檢查。

　　22、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 提示患者器質性疾病的“報警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現消化不良癥狀;有消瘦、貧血、嘔血、黑便、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等;有報警癥狀和體征者，必須進行徹底檢查知道找到病因。因此題干中患者出現上述癥狀，需要考慮胃癌，選C

　　23、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 慢性萎縮性胃炎常伴有腸上皮化生，可以逐漸演變為異型增生，出現癌變，故老年萎縮性胃炎病人出現消瘦，應警惕胃癌的發生。

　　24、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 口服PPI后會出現尿素酶檢測假陰性，故對于潰瘍復發者，應胃鏡下組織活檢查Hp，以協助治療。

　　25、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 非甾體抗炎藥主要是抑制環氧化酶，阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉化，從而減少前列腺素(PGE)和血栓素的產生。PGE包括PGE1、PGE2、PEI2等，其作用是擴張血管，保護胃粘膜，增加局部神經疼痛的敏感性，PGE合成減少后炎癥部位的充血、滲出、腫脹、疼痛等炎癥反應均得以控制。NSAIDs的鎮痛作用屬于中等強度，對關節、神經、肌痛等鈍痛有效，對創傷性劇痛和內臟平滑肌痙攣痛(痛經除外)效果差。NSAIDs解熱作用是通過抑制下丘體溫中樞前列腺素的合成，而使散熱過程加強，達到使過高的體溫有一定程度下降的目的。其抗炎作用是由于前列腺素(前列環素)的合成被抑制后可以減少血管滲出，減輕組織水腫，這在慢性關節炎減輕關節腫脹時明顯。NSAIDs的鎮痛解熱、抗炎都屬對癥性的，絕非病因治療。

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