A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 癲癇連續發作，且發作間期意識不緩解，為癲癇病持續狀態，首選地西泮靜脈緩慢注射，肌內注射苯妥英鈉不妥。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 癲癇X線檢查不出來。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 癲癇持續狀態的腦電圖有背景節律的異常。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 考慮患者為癲癇，故應查EEG(腦電圖)。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 癔癥是在各科臨床上較為常見的一類神經癥，但近年來發病有所減少。在綜合醫院的心理咨詢門診中，本病也較少見，僅占全部咨詢病例的0.3%。

　　本病的病人在病前常已有情感豐富，富于幻想，善于模仿，易受暗示，自我中心等人格特點。這類人常在某些心理一社會因素的刺激下或暗示下，突然出現短暫性精神異常或運動、感覺、植物神經、內臟方面的紊亂。這些癥狀可由暗示而產生，亦可通過暗示而使之消失。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 卡馬西平對癲癇部分性發作、復雜部分性發作、簡單部分性發作和繼發性全身發作全身性發作、強直陣攣強直陣攣發作均有效。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據患者既往有癲癇病史，有不規則用藥誘因，典型的發作癥狀，可診斷。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 治療常用的藥物包括地西泮、苯巴比妥鈉、苯妥英鈉。發作時首選地西泮靜注。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 由于腦供血不足所引起的短暫性、彌漫性缺血性暈厥與癲癇發作的主要區別是前者的缺血癥狀多于刺激癥狀，肢體的無力、肌張力低下更多見。腦源性的暈厥多有動脈硬化的指征。癲癇全身發作，可表現意識喪失，雙側強直后緊接著有陣攣的序列活動;全身骨骼肌持續性收縮;眼球上翻或凝視，咀嚼肌收縮出現口強張，隨后猛烈閉合，之后轉為痙攣，過后肌張力松弛，意識逐漸恢復。故選D。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腦電圖上的癲癇放電是人類癲癇的一個重要特征，也是診斷癲癇的主要佐證。理論上講，任何一種癲癇發作都能用腦電圖記錄到發作或發作期間癇樣放電。癲癇的腦電圖的典型表現是棘波、尖波、棘-慢復合波或尖-慢復合波。故選B。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 通過腦電圖與臨床癥狀診斷為癲癇，因此服用抗癲癇藥。故選E。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心房顫動最嚴重的并發癥是附壁血栓脫落造成重要器官的栓塞。患者兩周來發作頻繁，但持續時間短，且24小時內恢復，也無神經系統異常，腦CT無異常。因此，符合TIA的臨床表現，導致相應供血區局灶性神經功能受損或視網膜功能障礙。而ABC可在CT上有表現且臨床表現很嚴重。D起病多以兒童和青少年多見。故選E。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性房顫的患者有較高的栓塞發生率。過去有栓塞史、瓣膜病、糖尿病、老年患者等是發生栓塞的危險性更大。存在以上任何一種情況，均應接受長期抗凝治療。口服華法林，不宜應用的患者、無以上危險因素的患者可改用阿司匹林。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據患者喚之不醒，意識不清，角膜反射減弱，瞳孔大小正常，對光發射遲鈍，眼球固定及腦膜刺激征陰性，可判斷為中度意識障礙。故選E。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者在原有慢性氣管炎的基礎上，使用中樞抑制劑地西泮(安定)，出現神經和精神癥狀，可判斷為肺性腦病。故選B。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者有慢性氣管炎史40年，長時間影響使肺循環阻力增加，肺動脈高壓，加之患者的快速心律失常，使心臟心電圖表現為高聳的P波，又稱肺型P波。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 隨著缺氧和二氧化碳潴留的進一步加重，使中樞抑制愈加嚴重，可對任何刺激無反應，并可出現呼吸衰竭等生命體征的變化，故選E。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 面癱的臨床表現十分特殊：多數病人往往于清晨洗臉、漱口時突然發現一側面頰動作不靈、嘴巴歪斜。病側面部表情肌完全癱瘓者，前額皺紋消失、眼裂擴大、鼻唇溝平坦、口角下垂，露齒時口角向健側偏歪。病側不能作皺額、蹙眉、閉目、鼓氣和噘嘴等動作。鼓腮和吹口哨時，因患側口唇不能閉合而漏氣。進食時，食物殘渣常滯留于病側的齒頰間隙內，并常有口水自該側淌下。由于淚點隨下瞼內翻，使淚液不能按正常引流而外溢。

　　所以，張口下頜向左偏斜考慮不是面神經麻痹。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 其治療應用糖皮質激素，可減輕神經水腫，減少神經受壓，改善局部循環的作用。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腦出血常發生于50歲以上的患者，多有高血壓病史，在活動中或情緒激動時突然起病，發病后癥狀在數分鐘至數小時內達到高峰，血壓常明顯升高，并出現頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癇性發作等。故選B。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 頭顱CT是確診腦出血的首選檢查，早期血腫在CT上表現為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚，通過CT可以準確顯不出血的部位、大小，腦水腫情況及是否破入腦室等，有助于治療和判斷預后。故選C。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 帕金森開關現象是部分病人服用左旋多巴后，后期出現的癥狀波動，藥物發生作用時能夠恢復到正常人的功能狀態，藥效過后，又出現帕金森病的癥狀，如患者突然出現肌僵直，震顫、運動不能，持續數分鐘至1小時后緩解，此時病人可活動如平常或出現多動。一日中，可反復迅速交替出現多次。這種變化速度可以非常快，并且是不可預測的。病人形容病情的變化就象是電源的開、關一樣，所以臨床上形象地稱這種現象為“開關現象”

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 帕金森病其生化最主要的改變是腦部黑質-紋狀體系統多巴胺能通路損害，即多巴胺含量減少，當減少到正常的60~80%可導致椎體外系功能失調。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者65歲以前，無智能減退，首選非麥角類DR激動劑，所以選溴隱亭。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 震顫麻痹又稱為帕金森病，是—種影響患者活動能力的中樞神經系統慢性疾病，本病早期主要表現包括靜止性震顫、肌強直、行動緩慢、動作起動困難和姿勢異常等。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 左旋多巴對肌強直和運動徐緩較震顫效果為好。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 左旋甲基多巴是一種α2受體激動型心血管藥物。主要用于治療高血壓，包括腎病時的高血壓。妊娠期伴有高血壓首選治療藥物。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題從發病特點看是帕金森，具有典型的靜止性震顫的特點，且伴有關節活動受限，自覺阻力增高，這是帕金森鉛管樣強直的特點。所以診初步考慮診斷帕金森，根據其治療原則年齡≥65歲，或伴有智力減退者，首選復方左旋多巴，必要時再加用DR激動劑、MAO-B抑制劑等。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 苯海索可以控制帕金森患者的運動癥狀，對靜止性震顫有很好的效果，但是由于苯海索副作用非常大，常導致心律不齊、尿潴留，并可產生幻覺、瞻望、中毒等，故治療中盡可能不用，除非是有嚴重的震顫，已經影響到患者日常生活時才可使用。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該患者出現的舞蹈樣表現，是異動癥的表現，這是非常棘手的一種副作用，它的特點是常出現在血液藥物濃度高峰時期(1~2小時)，與藥物過量有關，需要減少復方左旋多巴單次劑量，可緩解異動癥，晚期患者同時加用DR激動劑。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發性與繼發性三叉神經痛的鑒別要點是：前者不伴三叉神經麻痹，后者伴三叉神經麻痹。一側三叉神經麻痹常表現為同側面部感覺減退、張口時下頜偏向患側、同側角膜反射減退或消失。因此本例診斷為原發性三叉神經痛的條件是不應合并三叉神經麻痹的征象，即同側面部痛溫覺正常、張口時下頜居中、同側角膜反射存在。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 原發性三叉神經痛的首先藥物是卡馬西平，其有效率為70%-80%。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 ACDE均為開顱手術，均需全身麻醉，不適合本例的治療。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 三叉神經由眼支(第一支)、上頜支(第二支)和下頜支(第三支)匯合而成。上頜神經，故考慮受累神經為第二支可能性最大。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 刷牙時常出現右上牙部及右面部疼痛，首先考慮有沒有牙的病變，可以做：牙部X線片來排除。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者病前3周有上呼吸道感染癥狀，4天前出現雙下肢對稱性遲緩性癱瘓，有感覺障礙，伴雙下肢肌力下降，膝反射減弱，應診斷為吉蘭——巴雷綜合征。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 吉蘭——巴雷綜合征是一種自身免疫介導的周圍神經病，可行血漿置換直接去除血漿中的致病抗體，療效滿意。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 對稱性周圍神經病

　　1.遠端原發性感覺性周圍神經病 最常見的類型。多起病隱匿，首先累及下肢遠端，表現為肢體遠端對稱的多發性周圍神經病，自下向上進展，很少波及上肢，粗有髓纖維受累時主要表現為深感覺障礙，出現行走不穩，易跌倒等感覺性共濟失調癥狀。細有髓纖維受累時表現為痛性周圍神經病或痛溫覺缺失，出現發自肢體深部的鈍痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間尤著。雙下肢有襪套樣的感覺減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失。嚴重的感覺神經病時可累及軀干下半部分的腹側，為糖尿病軀干多神經病。

　　2.自主神經病 幾乎見于所有病程較長的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累。心血管系統可有心律失常、體位性低血壓;消化系統為糖尿病胃輕癱正、腹瀉、便秘;泌尿生殖系統可有陽痿、尿潴留。還可有排汗異常、瞳孔改變、糖尿病足等其他自主神經癥狀。

　　3.慢性進行性感覺運動自主神經病/慢性進行性運動感覺自主神經病 少數患者除有四肢遠端感覺障礙外，還同時合并遠端肌無力和肌萎縮，腱發射減低或消失，也可同時合并自主神經功能損害。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 糖尿病性周圍神經病

　　治療

　　(一)病因治療

　　控制糖尿病;肌醇治療6g/d;醛糖還原酶抑制劑索比尼爾用于糖尿病自主神經病;免疫抑制治療用于糖尿病性肌萎縮，丙種球蛋白400mg/d×5天。

　　(二)對癥治療

　　糖尿病周圍神經病的疼痛癥狀可口服苯妥英鈉0.1g，2次/日或3次/日，也可用卡馬西平0.1g，2次/日或3次/日。疼痛伴有焦慮癥狀的患者可用阿普唑侖0.4mg，2次/日或阿米替林25mg，2次/日或3次/日均可獲得滿意療效。吲哚美辛對頑固性的神經痛可能有一定療效。糖尿病胃腸輕癱綜合征可用多潘立酮10mg，3次/日。對低張性神經源性膀胱可用新斯的明0.25～0.5mg，肌內或皮下注射，同時加用諾氟沙星預防和治療泌尿系感染。

　　(三)促神經代謝和神經營養治療

　　維生素B1、B6、B12、ATP，煙酸。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本例起病首發四肢無力進行性加重，肌力0級，腱反射弱，考慮是格林巴利綜合征。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 格林-巴利綜合征 應首選與周期性癱瘓的低血鉀做鑒別。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 格林-巴利綜合征 患者血液中可能存在免疫致病因子，故血漿換血療法治療較為適宜。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者急性起病，病前有上呼吸道感染史，迅速出現脊髓橫貫傷的表現，如雙下肢癱瘓，大小便障礙，胸4以下感覺喪失，雙下肢肌張力減退，腱反射消失，應診斷為急性脊髓炎。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性脊髓炎急性期，可采用大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法，可控制病情進展。

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 蛛網膜下腔出血的臨床表現：1.出血癥狀，發病前有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因，半數病人可出現精神癥狀，以一過性的意識障礙多見，嚴重者呈昏迷狀態，甚至出現腦疝而死亡;2.腦神經損傷，以一側動眼神經麻痹常見;3.偏癱;4.視力視野障礙，蛛網膜下腔出血可沿視神經鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血，發病后1小時內出現，是診斷蛛網膜下腔出血的有力證據。故選B。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 頭部CT診斷急性蛛網膜下腔出血的準確率近100%，顯示腦溝與腦池密度增高。出血后1周內CT顯示最清晰，1～2周后出血逐漸吸收。另外，CT可見腦內血腫、腦積水、腦梗死和腦水腫。故選D。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 全頭劇烈疼痛，惡心、嘔吐，輕度意識障礙，腦脊液呈均勻一致血性，腦血管造影是確定蛛網膜下腔出血病因的必須手段，應視為常規檢查。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 蛛網膜下腔出血各年齡均可發病，以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發生，部分患者可有反復發作頭痛史。表現為突發劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。

　　多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安，少數可出現癲癇發作和精神癥狀。青壯年病人多見腦膜刺激征且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 動眼神經受損表現為：上瞼下垂，有外斜視、復視、瞳孔散大、光反射及調節反射消失，眼球不能向上、向內運動，向下運動亦受到很大限制。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本例是突然性的劇烈頭痛，是蛛網膜下腔出血的典型表現，同時CT診斷顯示腦溝、腦池密度增高提示蛛網膜下腔出血。

　　(1)內囊出血 最常見，主要是出現"三偏癥"：對側偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。癱瘓肢體早期肌張力偏低、反射消失，很快肌張力逐漸增高，腱反射增強、病理反射陽性。主側半球出血時伴有失語癥。

　　(2)腦橋出血 雙側面肌及四肢肌癱瘓，腱反射增強，病理反射陽性，雙側瞳孔針尖樣大小。

　　(3)腦室出血 表現為劇烈頭痛、嘔吐，很快進入深昏迷，并可有全身強直性痙攣發作。

　　(4)小腦出血 表現為眩暈、頭痛、嘔吐、共濟失調、瞳孔縮小、腦膜刺激征陽性。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 蛛網膜下腔出血的常見病因是動脈瘤，所以腦血管造影查找病因同時給予糾正。

　　21、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患突然頭痛嘔吐四肢肌張力肌力改變不明顯，頸項強直(+)，應高度懷疑蛛網膜下腔出血，頭CT左側裂池有高密度影像提示腦脊液血性。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 蛛網膜下腔出血是指腦底或腦淺表部位的血管破裂血液直接進入蛛網膜下腔而言，不含腦實質內出血血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者。蛛網膜下腔出血最常見的病因為先天性腦底動脈瘤，其次是腦血管畸形和動脈硬化。少見的病因有腦基底異常血管網膜病，動脈炎、腫瘤破壞血管、血液病等。蛛網膜下腔出血可發生于任何年齡，多見于40~60歲之間。腦脊液檢查、CT以及腦血管造影等可以明確診斷。一般的臨床癥狀是頭疼，腦膜刺激征，出血一般是腦表面的淺表出血而流入蛛網膜下腔。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 由于出血來源常見因素為動脈瘤所致，故出血不易自行停止，治療上常選用動脈瘤夾閉術來針對性的起到止血目的。

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