一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 臨床表現(xiàn)主要是重度右心功能不全的表現(xiàn)，常見的癥狀為易倦、乏力、咳嗽、氣促、腹部飽脹、胃納不佳和消化功能失常等。體格檢查頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫，心搏動減弱或消失，心濁音界一般不增大。心音遙遠(yuǎn)。脈搏細(xì)速，有奇脈。脈壓小，可有胸腔積液征。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性縮窄性心包炎的診斷要綜合病史、體格檢查和輔助檢查，起輔助檢查表現(xiàn)為：

　　1.X線檢查左右心緣變直，可有心包鈣化和胸腔積液表現(xiàn)。

　　2.CT和磁共振檢查可以清楚地顯示心包增厚及鈣化的程度和部位，亦有助于鑒別診斷。

　　3.超聲心動圖可顯示心包增厚、粘連或積液、心房擴(kuò)大、心室縮小和心功能減退。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 慢性縮窄性心包炎需要鑒別的疾病：肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全較為多見，半數(shù)以上病例合并狹窄。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、退行性變腱索斷裂、缺血性乳頭肌功能不全、二尖瓣脫垂等也可造成二尖瓣關(guān)閉不全。所以D選項(xiàng)是正確的。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性二尖瓣關(guān)閉不全，有突發(fā)呼吸困難、心尖部出現(xiàn)收縮期雜音，超聲心動圖典型改變，結(jié)合可能的病因，如急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜、創(chuàng)傷等可以確診。慢性二尖瓣關(guān)閉不全，根據(jù)典型雜音、心臟擴(kuò)大、結(jié)合超聲心動圖可以確定。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 二尖瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥：

　　1.心房顫動約3/4的慢性二尖瓣關(guān)閉不全者有心房顫動。

　　2.感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見。

　　3.栓塞見于左房擴(kuò)大伴慢性房顫者，較二尖瓣狹窄少見。

　　4.心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主動脈瓣狹窄不會在短期內(nèi)并發(fā)瓣膜鈣化，病程長久者可發(fā)生鈣化或合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。所以D選項(xiàng)是錯誤的。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 主動脈瓣狹窄時可在主動瓣區(qū)有粗糙噴射性收縮期雜音。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 超聲心動圖是明確診斷和判定狹窄程度重要的方法，可顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化等。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全常伴有不同從程度不等的主動脈瓣狹窄。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、馬方綜合征、先天性主動瓣畸形、主動脈夾層動脈瘤等也是臨床上造成主動脈瓣關(guān)閉不全的原因。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主動脈瓣關(guān)閉不全時舒張期血流從主動脈反流入左心室，左心室同時接納左心房的充盈血流，左心室容量負(fù)荷急劇增加。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 主動脈瓣關(guān)閉不全時在胸骨左緣第3、4肋間和主動脈瓣區(qū)有嘆息樣舒張早、中期或全舒張期雜音。重度關(guān)閉不全者呈現(xiàn)水沖脈、動脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動征等征象。主動脈瓣區(qū)粗糙噴射性收縮期雜音是主動脈瓣狹窄的表現(xiàn)。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn)：

　　心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可歸納為以下4大表現(xiàn)：

　　1.血流阻塞現(xiàn)象最常見的臨床癥狀是由于房室瓣血流受阻引起。移動度較大的黏液瘤如突然阻塞房室瓣瓣膜口。患者可發(fā)作昏厥、抽搐，甚或引致猝死。

　　2.全身反應(yīng)黏液瘤可引起全身免疫反應(yīng)，常有發(fā)熱、消瘦、貧血、食欲缺乏、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、無力、血沉增快、血清蛋白的電泳改變等表現(xiàn)。

　　3.動脈栓塞少數(shù)病例(15%)出現(xiàn)栓塞現(xiàn)象。

　　4.其他左心房黏液瘤易與風(fēng)濕性二尖瓣病變相混淆。但從超聲心動圖檢查可以看到黏液瘤呈現(xiàn)的能移動的云霧狀光團(tuán)回聲波。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 超聲心動圖檢查可以看到黏液瘤呈現(xiàn)的能移動的云霧狀光團(tuán)回聲波。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 黏液瘤多屬良性，但少數(shù)病例可能發(fā)生惡變，成為黏液肉瘤或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胸主動脈瘤的病因：

　　1.動脈硬化常位于降主動脈，多見于中老年人。

　　2.主動脈囊性中層壞死常位于升主動脈，多見于青年患者，如馬方綜合征等。

　　3.創(chuàng)傷性動脈瘤。

　　4.細(xì)菌性感染。

　　5.梅毒。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胸主動脈瘤壓迫喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，不是進(jìn)食嗆咳。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胸主動脈瘤是的治療動脈瘤切除是最有效的治療方法。

　　1.較小的囊形主動脈瘤，于其頸部放置鉗夾，切除動脈瘤，妥善縫合切口或用織片縫補(bǔ)主動脈切口。

　　2.梭形主動脈瘤或夾層動脈瘤，可在切除病變主動脈后，用人工血管重建血流通道。對夾層動脈瘤，亦可環(huán)狀切開主動脈，分別連續(xù)縫合近、遠(yuǎn)段主動脈壁，使分離的內(nèi)層與外層閉合.再縫合主動脈切口或用人工血管替換。手術(shù)中必須應(yīng)用低溫或人工心肺機(jī)作左心轉(zhuǎn)流或應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)，也可做外分流術(shù)，以便在阻斷主動脈時，能保證重要臟器和組織得到充足的血液供應(yīng)。

　　3.對于升主動脈瘤或升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，則在體外循環(huán)下進(jìn)行升主動脈瘤切除、人工血管重建術(shù)，或應(yīng)用帶人工瓣的復(fù)合人工血管替換升主動脈，并進(jìn)行冠狀動脈口移植術(shù)(Bentall手術(shù))。

　　4.對于主動脈弓部動脈瘤或多段胸主動脈瘤的手術(shù)方法更為復(fù)雜。目前應(yīng)用體外循環(huán)合并深低溫停止循環(huán)，經(jīng)上腔靜脈或右鎖骨下動脈進(jìn)行腦灌注，作主動脈弓切除、人工血管重建術(shù)或更廣泛的人工血管替換術(shù)。

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 夾層動脈瘤形成后，可向遠(yuǎn)段主動脈延伸，累及胸主動脈全長和腹主動脈及其分支。向近段主動脈延伸則累及冠狀動脈和主動脈瓣，導(dǎo)致冠狀動脈循環(huán)血流受阻或主動脈瓣關(guān)閉不全。夾層病變累及頸總動脈則產(chǎn)生腦缺血癥狀;肋間動脈受累則可引致脊髓缺血產(chǎn)生截癱;腎動脈受累則引致腎衰竭;髂、股動脈受累則可引致肢體壞死。

　　20、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主動脈夾層和夾層主動脈瘤心臟或胸背部聽診可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 主動脈夾層和夾層動脈瘤的鑒別診斷：

　　1.急性心肌梗死。

　　2.急性肺栓塞。

　　3.急腹癥。

　　4.急性肢體動脈栓塞。

　　5.腦卒中。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者目前是2處支架完全閉塞，考慮B最為恰當(dāng)。

　　三、B

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心臟聽診　心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限性，左側(cè)臥位時明顯，可伴有舒張期震顫。心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，呈拍擊樣。可在80%～85%的患者胸骨左緣3～4肋間或心尖區(qū)內(nèi)側(cè)聞及二尖瓣開瓣音(openingsnap,OS)，此音緊跟第二心音后，高調(diào)短促而響亮，呼氣時明顯，是隔膜型瓣膜口的主瓣(二尖瓣前葉)在開放時發(fā)生震顫所致，拍擊樣第一心音和二尖瓣開瓣音的存在，高度提示二尖瓣狹窄以及瓣膜仍有一定的柔順性和活動力，有助于隔膜型二尖瓣狹窄的診斷，對決定手術(shù)治療的方法有一定的意義。由于肺動脈高壓，可出現(xiàn)肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)和分裂。嚴(yán)重肺動脈高壓時，可在胸骨左緣第2～4肋間聞及一高調(diào)，遞減型的舒張早中期雜音，呈吹風(fēng)樣，沿胸骨左緣向三尖瓣區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時增強(qiáng)。此乃由于肺動脈及其瓣環(huán)的擴(kuò)張，造成相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音(Graham-Settll雜音)。有時還可聽到肺動脈瓣收縮早期喀喇音，此音呼氣時明顯，吸氣時減輕。嚴(yán)重的二尖瓣狹窄患者，由于肺動脈高壓，右心室擴(kuò)大，引起三尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)大，導(dǎo)致相對性三尖瓣關(guān)閉不全。右心室收縮時部分血流通過三尖瓣口返流到右心房，因而出現(xiàn)三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時明顯。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 起病隱匿，常于急性心包炎數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄。患者有不同程度的呼吸困難、腹部膨脹、乏力、頭暈、胃納減退、咳嗽、體重減輕和肝區(qū)疼痛等。常見的體征為心尖搏動不易觸及，心濁音界正常或輕度增大，第一心音減低，有時在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張早期額外音，響度變化大，有時呈拍擊性稱心包叩擊音。主要由于心室被壓不能充分舒張，心房血液在心室舒張早期迅速進(jìn)入心室，而后突然停止所引起的振動而產(chǎn)生的聲音。心率較快，可有過早搏動、心房撲動或心房纖顫等。心臟受壓和靜脈回流受阻可出現(xiàn);頸靜脈怒張，且在吸氣時怒張更為明顯，只有舒張早期可見塌陷。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 1.勞動力呼吸困難　此乃因左心室順應(yīng)性降低和左心室擴(kuò)大，左心室舒張期末壓力和左心房壓力上升，引起肺毛細(xì)血管術(shù)嵌壓增高和肺動脈高壓所致。隨著病程發(fā)展，日常活動即可出現(xiàn)呼吸困難，以及端坐呼吸，當(dāng)有勞累，情緒激動，呼吸道感染等誘因時，可誘發(fā)急性肺水腫。

　　2.心絞痛　1/3的患者可有勞力性心絞痛，其機(jī)理可能為：肥厚心肌收縮時，左心室內(nèi)壓和收縮期末室壁張力增加，射血時間延長，導(dǎo)致心肌氧耗量增加;心肌收縮使增加的室內(nèi)壓力擠壓室壁內(nèi)的冠狀動脈小分支，使冠脈流量下降;左心室舒張期順應(yīng)性下降，舒張期末壓力升高，增加冠脈灌注阻力，導(dǎo)致冠脈灌注減少，心內(nèi)膜下心肌缺血尤著;瓣口嚴(yán)重狹窄，心排血量下降，平均動脈壓降低，可致冠脈血流量減少。心絞痛多在夜間睡眠時及勞動后發(fā)生。可有咳嗽多為干咳;并發(fā)支氣管炎或肺部感染時，咳粘液樣或膿痰。左心房明顯擴(kuò)大壓迫支氣管亦可引起咳嗽。

　　3.勞力性暈厥　輕者為黑蒙，可為首發(fā)癥狀。多在體力活動中或其后立即發(fā)作。機(jī)理可能為：運(yùn)動時外周血管阻力下降而心排血量不能相應(yīng)增加;運(yùn)動停止后回心血量減少，左心室充盈量及心排血量下降;運(yùn)動使心肌缺血加重，導(dǎo)致心肌收縮力突然減弱，引起心排血量下降;運(yùn)動時可出現(xiàn)各種心律失常，導(dǎo)致心排血量的突然減少。以上心排血量的突然降低，造成腦供血明顯不足，即可發(fā)生暈厥。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn)多而雜，且無特征性，其表現(xiàn)主要取決于瘤體的所在位置、大小、形狀、生長速度、蒂的長短、活動度、有無碎片脫落、瘤體內(nèi)有無出血、變性或壞死、病人反應(yīng)性等。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 (1)右房、右室：由右冠狀動脈供血。(2)左室：其血液供應(yīng)50%來自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來自右冠狀動脈(右優(yōu)勢型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面)、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢型時這些部位由左旋支供血，均衡型時左右冠脈同時供血。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 左心室主要負(fù)責(zé)泵血，若左心室血供受到影響，最易引起猝死，需緊急手術(shù)治療。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動脈供給，40%由左旋支供給;房室結(jié)的血液90%由右冠狀動脈供給，10%由左旋支供給;右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動脈多源供血。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。

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