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　　問題索引：

　　一、【問題】咳嗽與咳痰的常見病因和臨床特點有哪些?

　　二、【問題】咳嗽與咳痰常見的輔助檢查有哪些?

　　三、【問題】咳嗽與咳痰的處理原則有哪些?

　　具體解答：

　　一、【問題】咳嗽與咳痰的常見病因和臨床特點有哪些?

　　【解答】

　　1.咳嗽的持續時間

　　(1)急性咳嗽(持續時間<3周)：常見的原因有上呼吸道感染(包括急性鼻炎、鼻竇炎、咽炎、喉炎、支氣管炎)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發作、肺炎、氣管異物、哮喘等;其他有肺栓塞、心力衰竭等。

　　(2)亞急性咳嗽(持續時間3～8周)：原因較為復雜。

　　(3)慢性咳嗽(持續時間﹥8周)：常見的原因有慢性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征(又名鼻后滴流綜合征，表現為上呼吸道如鼻部、咽喉感染等基礎疾病后出現的氣道高反應性，以咳嗽為主要臨床表現、伴或不伴有鼻后滴流感)、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、藥物如血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI);其他有惡性腫瘤、結核或真菌感染等。

　　2.咳嗽的特點

　　(1)是否伴有咳痰

　　①干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少，常見于急性或慢性咽峽炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄等，還可見于使用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)。

　　②濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結核等。

　　(2)咳嗽的時間與規律

　　①突發性咳嗽：常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。

　　②發作性咳嗽：可見于百日咳、支氣管內膜結核、以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘(變異性哮喘)等。

　　③長期慢性咳嗽：多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結核、肺膿腫。

　　④夜間咳嗽：常見于左心衰竭、肺結核。

　　(3)咳嗽的音色

　　①咳嗽聲音嘶啞：多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經所致。

　　②雞鳴樣咳嗽：表現為連續陣發性劇咳伴有高調吸氣回聲，多見于百日咳、氣管受壓、會厭或喉部疾患。

　　③金屬音咳嗽：常見于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致。

　　④咳嗽聲音低微或無力：見于嚴重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。

　　3.伴隨癥狀

　　(1)伴發熱：多見于急性呼吸道感染、肺結核、胸膜炎等。

　　(2)伴胸痛：常見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發性氣胸等。

　　(3)伴呼吸困難：見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、COPD、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫(左心衰竭)、氣管或支氣管異物。

　　(4)伴咯血：常見于支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。

　　(5)伴大量膿痰：常見于支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫合并感染。

　　(6)伴有哮鳴音：多見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、氣管與支氣管異物等;當支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時可出現局限性分布的哮鳴音。

　　(7)伴有杵狀指(趾)：常見于支氣管擴張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。

　　4.咳痰的性質

　　(1)白色泡沫黏液痰：多見于支氣管炎和支氣管哮喘。

　　(2)黃色膿樣痰：化膿性感染所致。

　　(3)粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征。

　　(4)鐵銹色痰：肺炎雙球菌引起的大葉性肺炎的典型特點。

　　(5)黑色或灰白色痰：多見于煤塵肺和各種硅沉著病。

　　(6)紅色膠樣痰：見于支氣管肺癌、肺炎克雷伯菌肺炎。

　　(7)果醬樣痰：肺吸蟲病的典型表現之一。

　　(8)大量稀薄痰：肺泡細胞癌的特征。

　　(9)大量膿性泡沫痰：肺膿腫和支氣管擴張的典型特點。

　　(10)清水樣痰伴有“粉皮”樣囊壁：肺包囊蟲病臨床診斷的重要依據。

　　二、【問題】咳嗽與咳痰常見的輔助檢查有哪些?

　　【解答】

　　1.有發熱的患者，應行血常規檢查。

　　2.有呼吸困難、咯血或高度疑似肺炎的患者需進行指尖氧飽和度和胸片的檢查。

　　3.有體重下降或危險因素的患者應行胸片以及結核和HIV感染的檢查。

　　4.其他檢查包括：肺功能(哮喘、COPD);鼻竇部CT(鼻竇疾病);食管pH監測(胃食管反流病);痰培養(結核等感染性疾病);痰細胞學檢查、胸部CT、支氣管鏡(惡性腫瘤)等。

　　三、【問題】咳嗽與咳痰的處理原則有哪些?

　　【解答】

　　治療咳嗽主要是治療引起咳嗽的病因。咳嗽是一種將氣道分泌物清除的重要機制，對呼吸道感染的恢復有輔助作用，因此應謹慎使用鎮咳劑。

　　1.鎮咳藥 上呼吸道感染和經過基礎疾病治療后咳嗽癥狀仍未得到緩解的患者可使用。

　　(1)臨床上常用的是右美沙芬和可待因(或含其成分的復方制劑)，作用機制是抑制延髓咳嗽中樞而止咳。可待因有鎮咳、止痛和鎮靜作用，但可能出現藥物依賴，常見的不良反應為惡心、嘔吐、便秘和耐藥。右美沙芬是阿片類物質左啡諾的同類物，作用與可待因相似，但無鎮靜作用和成癮性，臨床中更為常用。

　　(2)其他阿片類藥物(如美沙酮、嗎啡、罌粟殼等)雖能鎮咳但極易形成藥物依賴和導致濫用，應避免使用。

　　2.祛痰藥 能降低呼吸道分泌物的黏性，使其易于咳出。

　　(1)愈創甘油醚因其不良反應小而得到廣泛應用。

　　(2)其他鎮咳劑，如溴己新、吐根，臨床上亦可使用。

　　(3)確保充足的水化，如霧化吸入等可能有助于排痰。

　　3.支氣管舒張劑(沙丁胺醇和異丙托溴銨)、糖皮質激素吸入劑對上呼吸道感染后咳嗽和以咳嗽為主要癥狀的變異性哮喘有效。

　　4.沒有明確病因的患者、如果不伴危險信號，有些醫生會憑經驗進行治療：針對上氣道咳嗽綜合征可使用抗組胺藥，減輕黏膜充血藥(如鹽酸偽麻黃堿)，鼻腔糖皮質激素噴劑等;針對胃食管反流病給予質子泵抑制劑，H2受體阻斷劑進行治療。經過這類治療后癥狀充分緩解的患者，一般無須進一步檢查。

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