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　　第三章　用藥教育與咨詢

　　考點1　一、二、三級信息源的定義

　　藥物信息可按照對文獻資料的加工層次不同，分為：

　　一級信息

　　二級信息

　　三級信息

　　考點2　一、二、三級信息源的優缺點

	優點	缺點	來源
一級信息	①內容最新 ②看到細節 ③自己評價	①信息量少 ②不易看懂 ③太廢時間	期刊雜志（研究結果、病例報道）
二級信息	可方便地對想要的一級文獻的信息、數據和文章進行篩選	①不夠全 ②不夠新 ③電子版優于印刷版	摘要、引文、索引、目錄
三級信息	①對某具體問題提供的信息簡明扼要 ②內容廣泛，使用方便； ③有的還提供疾病與藥物治療的基礎知識	①出版太慢 ②作者水平 ③可能有誤	參考書（工具書、教科書、手冊、指南等）、數據庫（光盤或在線數據庫）、藥學應用軟件、系統評價或綜述性的文章等

　　考點3　臨床常用資料

　　(一)藥品說明書

　　(二)常用中外文藥學專著及期刊

　　(三)常用藥學數據庫及網站

　　(四)治療指南

　　(一)藥品說明書

　　藥品說明書——是載明藥品重要信息的法定文件，具有重要的法律意義和技術意義。

　　藥品說明書理論上應該包含最新的藥物有效性和安全性信息。

　　藥品說明書的主要內容包括：“全部……”

　　藥品說明書應當充分包含藥品不良反應信息，詳細注明藥品不良反應。藥品說明書核準日期和修改日期應當在說明書中醒目標出。

　　(二)常用中外藥學專著及期刊

　　一級文獻

　　常用中文藥學期刊有：

　　《中國藥學雜志》

　　《中國醫院藥學雜志》

　　《藥物不良反應雜志》

　　《中國新藥雜志》

　　《中國藥事》

　　《中國藥理學報》

　　《中國中藥雜志》

　　二級文獻(包括索引和摘要)

　　1.醫藥文獻數據庫

　　(1)國家科技圖書文獻中心網絡資源(http：//www.nstl.gov.cn)

　　(2)中國醫院數字圖書館(www.chkd.cnki.net)

　　(3)萬方數據資源系統

　　(4)Pubmed/ Medline數據庫

　　(5)Embase數據庫(http：//www.embase.com)

　　(6)Toxnet毒理網數據庫(http：//toxnet.nlm.nih.gov)

　　2.常用國內外文摘的名稱

　　(1)國內常用 《中國藥學文摘》

　　《中文科技資料目錄：醫藥衛生》

　　《中文科技資料目錄：中草藥》

　　(2)國外常用

　　《國際藥學文摘》(International Pharmaceutical Abstracts，IPA)

　　《化學文摘》(Chemical Abstracts，CA)

　　《生物學文摘》(Biological Abstracts，BA)

　　《醫學索引》(Index Medicus，IM)

　　《醫學文摘》(Excerpta Medica，EM)

　　三級文獻(參考書和數據庫)

　　1.《中國國家處方集》

　　2.《中華人民共和國藥典》2015年版

　　3.《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》

　　4.《新編藥物學》

　　5.《馬丁代爾藥物大典》

　　6.《美國醫院處方集服務處：藥物信息》

　　7. Drugdex System

　　8.《藥物的事實與比較》

　　9.《醫師案頭參考》

　　10.《美國藥典藥物信息》

　　11.《英國國家處方集》

　　12.《藥物信息手冊》

　　1.《中華人民共和國藥典》2015年版：

　　分四部出版：

　　一部 中藥

　　二部 化學藥

　　三部 生物制品

　　四部 通則和藥用輔料

　　2.《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》

　　該書是《中華人民共和國藥典》配套叢書之一，由國家藥典委員會組織編寫，分為：

　　化學藥和生物制品卷

　　中藥飲片卷

　　中藥成方制劑卷

　　3.《中國國家處方集》

　　“以病帶藥”的方式

　　以優先使用基本藥物為藥物選用原則

　　充分結合各專業臨床經驗和國際共識

　　——就臨床上常見的20個醫學系統的199種常見疾病的藥物治療方案提出了選藥原則(首選、次選和備選)和用藥指導(不良反應、注意事項、重要提示、禁忌證和藥物相互作用)。

　　4.《新編藥物學》

　　由人民衛生出版社出版，該書對國內外常用藥品的性狀、藥理及應用、用法、注意事項及制劑均有簡略的介紹。

　　——該書中的引論和附錄部分有助于解決藥學實踐中遇到的問題。

　　5.《馬丁代爾藥物大典》

　　(Martindale：the Complete Drug Reference)

　　該書除了印刷版，還可以提供CD-ROM以及在線訂閱瀏覽的電子版。

　　這部大型藥物參考工具書2年更新一次，目前37版已經翻譯成中文，由化學化工出版社出版。

　　考點4　藥物信息的管理

　　藥物信息的處理一般經歷5個循環往復的階段：

　　一、患者用藥咨詢(了解)

　　1.咨詢環境

　　2.咨詢方式

　　3.咨詢內容

　　4.藥師應主動向患者提供咨詢的幾種情況

　　5.需要特別關注的問題

　　患者咨詢過程中需要特別關注的問題

　　(1)對特殊人群需注意的問題

　　老年人→聲音大、語速慢、圖文好

　　女性→是否懷孕及計劃懷孕、是否哺乳、是否月經

　　肝腎功能不良→有無藥物蓄積、有無肝腎損害

　　(2)解釋的技巧 → 描述性語言 + 書面資料

　　(3)為特殊患者應盡量提供書面的宣傳材料→第一次用藥的、依從性差的、治療窗窄的

　　(4)尊重患者的意愿，保護患者隱私

　　(5)及時回答不拖延

　　二、醫師用藥咨詢

　　(一)提高藥物治療效果的咨詢內容

　　(1)新藥信息

　　——“ 醫藥代表 ”

　　(2)合理用藥信息

　　——“藥物信息智囊團”

　　(3)血藥濃度監測(TDM)

　　——“軍功章，有你的一半也有我的一半”

　　(二)降低藥物治療風險的咨詢內容(☆☆☆)

　　1.藥品不良反應(ADR)

　　2.禁忌證

　　3.藥物相互作用

　　1.藥品不良反應(ADR)

　　﹡阿昔洛韋——可致腎功能異常、腎小管損害及急性腎衰竭

　　﹡利巴韋林——可致畸、胎兒異常、腫瘤和溶血性貧血

　　﹡人促紅素——可引起純紅細胞再生障礙性貧血

　　﹡肝素——誘發血小板減少癥(HIT)，并由HIT而出現血栓并發癥。

　　頭 孢

　　﹡長時間、大劑量應用：

　　頭孢菌素類(頭孢孟多、頭孢唑林、頭孢特侖匹酯、頭孢泊肟匹酯、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢布烯、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢美唑)

　　碳青霉烯類(美羅培南、厄他培南、亞胺培南)

　　氧頭孢烯類(拉氧頭孢、氟氧頭孢)

　　頭霉素類(頭孢米諾)等抗生素

　　——均可引起牙齦出血、手術創面滲血等反應。

　　機制：與維生素K競爭性結合谷氨酸-γ羥化酶

　　還可抑制腸道正常菌群，減少維生素K合成

　　——導致維生素K依賴性凝血因子合成障礙(低凝血酶原血癥)而致出血。

　　藥師提示：長期應用頭孢菌素類等抗生素時

　　須注意適當補充維生素K、B;

　　警惕與抗凝藥合用可致大出血，合用時應監測凝血功能和出血。

　　﹡藥師有責任對藥品不良事件(ADE)、新藥上市后被召回或撤市的案例要及時報告臨床醫師。

　　如：抗震顫麻痹藥培高利特導致的心臟瓣膜病;

　　治療腸易激綜合征藥替加色羅存在的嚴重的心血管不良事件風險(心絞痛、心臟病、中風);

　　含釓造影劑(釓雙胺、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺等)應用于腎功能不全者所引起的腎源性纖維化和皮膚纖維化等。

　　2.禁忌證

　　藥師有責任提示醫師防范有用藥禁忌證的患者，尤其是醫師在使用本專業(科室)以外的藥物時。

　　§加替沙星——對糖尿病患者可能增加患者出現低血糖或高血糖癥狀的隱患，并影響腎功能，故糖尿病患者禁用。

　　§脂肪乳——急性胰腺炎伴脂質腎病、腫瘤患者禁用，其可致脂肪代謝嚴重紊亂，甚至死亡。

　　§坦洛新——不能作為抗高血壓藥應用，尤其是女性。

　　3.藥物相互作用

　　◇氟喹諾酮類藥培氟沙星等——可致跟腱炎癥，聯合應用糖皮質激素更為危險，嚴重者可致跟腱斷裂。

　　◇抗抑郁藥(氟西汀、帕羅西汀)——不可與單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)合用，否則易引起5-羥色胺綜合征。

　　兩類藥替代治療時應至少間隔14日。

　　◇單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)包括：嗎氯貝胺、呋喃唑酮、異煙肼、異卡波肼、帕吉林、司來吉蘭等。

　　◇氟西汀：需停藥5周才能換MAOIs

　　◇他汀類在治療劑量下不與下列藥物合用：

　　①不與...對CYP3A4有抑制作用的藥品

　　——合用時他汀血藥濃度升高，易產生不良反應。

　　②不與...吉非貝齊、煙酸合用

　　——可能出現肌無力和致死性橫紋肌溶解癥。

　　“酶抑制劑：紅梅環抱夕陽美，異鄉獨坐葡萄醉”

　　③安全措施——其初始劑量宜小

　　并將肌病的危險性告之患者，叮囑他們及時報告所發生的肌痛、觸痛或肌無力并每4～6周監測肝酶(AST、ALT)和磷酸肌酸激酶(CPK)、肌紅蛋白水平。

　　三、護士用藥咨詢——嘰嘰喳喳

　　哪些藥物不宜選用氯化鈉為溶劑?

　　①普拉睪酮

　　②洛鉑

　　③兩性霉素B

　　④紅霉素

　　⑤哌庫溴銨 與氯化鉀、氯化鈉、氯化鈣等聯合使用，可使其療效降低。

　　⑥氟羅沙星 應用氯化鈉、氯化鈣等注射液溶解，可出現結晶。

　　記憶方法：兩個羅漢派小紅去洛陽買糖啦!

　　哪些藥物不宜選用葡萄糖注射液溶解?

　　①青霉素

　　②頭孢菌素

　　③苯妥英鈉

　　④阿昔洛韋

　　⑤瑞替普酶

　　⑥依托泊苷、替尼泊苷、奈達鉑

　　阿喜伯伯血糖高——不吃糖

　　替普酶妹要減肥——不吃糖

　　英娜不敢親頭孢——不吃糖

　　頭孢曲松鈉的配伍禁忌是什么?

　　【答】

　　注意頭孢曲松鈉不宜與含鈣注射液直接混合，可發生頭孢曲松鈣的白色細微渾濁或沉淀。

　　含鈣注射液有：

　　葡萄糖酸鈣、氯化鈣、復方氯化鈉注射液、復方乳酸鈉葡萄糖注射液、乳酸鈉林格注射液。

　　曲奇餅干很松軟

　　加了鈣片變壓縮

　　氯化鉀注射液在使用過程中有什么注意事項?

　　【答】

　　切忌直接靜脈注射——必須于臨用前稀釋，否則不僅引起劇痛，且致心臟停搏。

　　濃度不宜過高——濃度一般不宜超過0.2%～0.4%，心律失常可用0.6%～0.7%。

　　對滴注速度有嚴格要求的藥物有哪些?

　　*萬古霉素

　　給藥途徑：不宜肌內注射或直接靜脈注射，只能靜滴

　　給藥速度：慢!

　　藥師提醒：每1g——至少加入200ml液體

　　靜脈滴注時間——控制在2h以上

　　*兩性霉素B

　　藥師提醒：靜脈滴注時間控制在6h以上。

　　靜滴速度過快可引起心室顫動和心搏驟停

　　遇光易變色，在滴注過程中藥液必須遮光的藥物有哪些?

　　【答】

　　對氨基水楊酸鈉、

　　硝普鈉、尼莫地平、

　　培氟沙星、氧氟沙星

　　放線菌素D、長春新堿等

　　煞星怕光

　　你莫害怕

　　對岸長春

　　小鋪訪仙

　　考點7　患者用藥指導——藥品服用的適宜時間

　　選擇最適宜的服藥時間，可達到：

　　應用人體生物節律的變化，充分調動人體內積極的抗病和免疫能力;

　　增強藥物療效，提高生物利用度;

　　減少或規避藥物的不良反應;

　　降低給藥劑量，節約醫療資源;

　　提高用藥的依從性。

服用時間	藥品類別	藥品名稱	注釋
清晨	糖皮質激素	潑尼松、潑尼松龍、地塞米松	減輕對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的抑制，防止發生腎上腺皮質功能不全
	抗高血壓藥	氨氯地平、拉西地平 依那普利、貝那普利 氯沙坦、纈沙坦、 索他洛爾	有效控制杓狀血壓
	抗抑郁藥	氟西汀、帕羅西汀 瑞波西汀、氟伏沙明	抑郁、焦慮、煩躁等表現為晨重晚輕
	利尿藥	呋塞米、螺內酯	避免夜間排尿次數過多
	瀉藥	硫酸鎂	鹽類瀉藥可迅速在腸道發揮作用
餐前	胃黏膜保護藥	硫酸鋁、復方三硅酸鎂、復方鋁酸鉍	可充分附著于胃壁，形成一層保護屏障
	收斂藥	鞣酸蛋白	可迅速通過胃到達小腸，遇堿性小腸液而分解出鞣酸，起到止瀉作用
	促胃動力藥	甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙比利	以利于促進胃蠕動和食物向下排空，幫助消化
	降糖藥	氯磺丙脲、格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、 格列喹酮、羅格列酮	餐前服用療效好，血漿達峰濃度時間比餐中服用提早
	鈣磷調節藥	阿侖膦酸鈉、丙氨膦酸二鈉、氯屈膦酸鈉	便于吸收，避免對食管和胃的刺激
	抗菌藥物	頭孢拉定、頭孢克洛、氨芐西林、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素、利福平	進食可延緩藥物吸收
	廣譜抗線蟲藥	伊維菌素	餐前1小時服用可增強療效
餐中	降糖藥	二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲	減少對胃腸道的刺激及不良反應
	助消化藥	酵母、胰酶、淀粉酶	發揮酶的助消化作用，并避免被胃酸分解
	非甾體抗炎藥	①舒林酸 ②吡羅昔康、伊索昔康、美洛昔康、奧沙普嗪	①與食物同服可促使鎮痛作用持久；②與食物同服減少胃黏膜出血的幾率
	肝膽輔助用藥	熊去氧膽酸	于早、晚進餐時服用，可減少膽汁、膽固醇的分泌，有利于結石中膽固醇溶解
	抗血小板藥	噻氯匹啶	提高生物利用度，減輕胃腸道不良反應
	減肥藥	奧利司他	進餐時服用，有效減少脂肪吸收率
	分子靶向抗腫瘤藥	伊馬替尼	進餐時服用或與大量水同服可減輕對消化道刺激
	抗結核藥	乙胺丁醇、對氨基水楊酸	進餐時服用可減少對胃腸道的刺激
餐后	非甾體抗炎藥	阿司匹林、二氟尼柳、貝諾酯、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利、布洛芬、雙氯芬酸、甲氯芬那酸、甲芬那酸	減少對胃腸道的刺激； 除外塞來昔布，因食物可延緩其吸收速度，延長作用時間
	維生素	維生素B1 、B2	有利于吸收
	組胺H2受體阻斷劑	西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁	餐后服比餐前服效果為佳，因為餐后胃排空延遲，有更多的抗酸和緩沖作用時間
睡前	催眠藥	水合氯醛、咪達唑侖、艾司唑侖、異戊巴比妥、地西泮、硝西泮、苯巴比妥	失眠者可擇時選用，服后安然入睡
	平喘藥	沙丁胺醇、二羥丙茶堿 （氨茶堿應早晨7～8點使用為佳）	哮喘多在凌晨發作，睡前服用可有效止喘
	調節血脂藥	洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀	肝臟合成膽固醇多在夜間，晚餐后服藥有助于提高療效
	抗過敏藥	苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏、特非那定、賽庚定、酮替芬	服后易出現嗜睡、困乏，睡前服用安全并有助于睡眠
	鈣劑	碳酸鈣	以清晨和睡前服用為佳，以減少食物對鈣吸收的影響
	緩瀉藥	比沙可啶，液體石蠟	服后約12h排便，于晨起瀉下
	組胺H2受體阻斷劑	西咪替丁	對基礎胃酸分泌抑制較好，睡前服用可用于消化性潰瘍急性期或病理性高分泌狀態

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