女性生殖系統生理

　　女性一生各階段的生理特點

　　胎兒期：兩條副中腎管發育為女性生殖道。

　　新生兒期：出生后4周內稱新生兒期。

　　兒童期：出生后4周至12歲左右稱兒童期，兒童期早期(8歲前)、兒童期晚期(8歲后)。

　　青春期：WHO規定青春期為10——19歲，此期生理特點有：

　　第一性征發育;

　　第二性征出現(音調變高、乳房發育、陰毛腋毛生長);

　　月經初潮(為青春期的重要標志)。

　　性成熟期：18歲開始，歷時約30年，此期卵巢功能成熟，出現周期性排卵。

　　絕經過渡期：是指卵巢功能開始衰退直至最后一次月經的時期。始于40歲后，歷時短1——2年，長10——20余年。圍絕經期由于雌激素水平降低，可出現血管舒縮障礙和神經精神癥狀，表現為潮熱、出汗、情緒不穩定、不安、抑郁或煩躁、失眠等，稱為絕經綜合征。

　　絕經后期：婦女60歲后稱老年期。

　　【進階攻略】此知識點屬于記憶性習題，如若記憶不清，答題時無從下手，各個分期的代表性特點也屬于重點內容，強化此知識點的記憶。

　　卵巢功能與卵巢周期性變化

　　卵巢的功能：卵巢是女性的性腺，其主要功能是產生卵子并排卵的生殖功能和產生性激素的內分泌功能。

　　卵巢生殖功能的周期性變化

　　1.卵泡的發育及成熟：卵巢的基本生殖單位是始基卵泡。胎兒16——20周時，始基卵泡達600萬——700萬個，以后發生退化閉鎖，始基卵泡逐漸減少，新生兒出生時卵泡總數降至200萬個。至青春期卵泡只剩30萬個。進入青春期后，卵泡發育成熟的過程依賴促性腺激素的刺激。性成熟期每月發育一批卵泡，只有一個優勢卵泡完全成熟并排出卵子，其余卵泡自行退化稱為卵泡閉鎖。婦女一生中一般只有400——500個卵泡發育成熟并排卵。根據卵泡的形態、大小、生長速度和組織學特征，可將卵泡生長過程分為始基卵泡、竇前卵泡、竇卵泡和排卵前卵泡4個階段。排卵前卵泡即成熟卵泡，也稱為格拉夫卵泡，為卵泡發育的最后階段，卵泡液急驟增加，卵泡腔增大，卵泡體積顯著增大，直徑達18——23mm，卵泡向卵巢表面突出。自月經第1日至卵泡發育成熟，稱為卵泡期，需10——14日。

　　2.排卵：卵細胞被排出的過程稱為排卵。排卵多發生在下次月經來潮前14日左右。

　　3.黃體形成及退化：排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，卵泡顆粒細胞和卵泡內膜細胞向內侵入，周圍有卵泡外膜包圍，共同形成黃體。在LH排卵峰作用下進一步黃素化，形成顆粒黃體細胞及卵泡膜黃體細胞。排卵日至月經來潮為黃體期，一般為14日。黃體功能衰退后月經來潮，此時卵巢中又有新的卵泡發育，開始新的周期。

　　卵巢性激素的生理作用卵巢合成及分泌的性激素均為甾體激素，主要有雌激素(雌二醇及雌酮)、孕激素和少量雄激素。

　　【進階攻略】卵巢生殖功能的周期性變化此部分內容理解記憶，考試出題也比較靈活，病例題較多出現，計算排卵日為重要考點。

　　子宮內膜的周期性變化與月經

　　子宮內膜的組織學變化子宮內膜分為基底層和功能層。月經周期28日為例，其組織形態的周期性變化分為3期：

　　1.增殖期

　　月經周期第5——14日，相當于卵泡發育成熟階段。

　　(1)增殖期早期：月經周期第5——7日。內膜較薄，僅1——2mm，腺上皮細胞呈立方形或低柱狀;間質較致密，細胞呈星形：間質中的小動脈較直、壁薄。

　　(2)增殖期中期：月經周期第8——10日。腺上皮細胞增生活躍，腺體數目增多并稍呈彎曲形;間質水腫明顯;螺旋小動脈逐漸發育，管壁變厚。

　　(3)增殖期晚期：月經周期第11——14日。內膜增厚至3——5mm，表面高低不平，略呈波浪形。上皮細胞呈高柱狀，增殖為假復層上皮，核分裂象增多;腺體更長呈彎曲狀;間質細胞呈星狀并相互結合成網狀;組織水腫明顯;螺旋小動脈略呈彎曲狀，管腔增大。

　　2.分泌期

　　月經周期第15——28日，相當于黃體期。

　　(1)分泌期早期：月經周期第15——19日。此期內膜腺體更長，屈曲更明顯;腺上皮細胞核下開始出現含糖原小泡，稱為核下空泡，為分泌期早期的組織學特征;間質水腫，螺旋小動脈繼續增生、彎曲。

　　(2)分泌期中期：月經周期第20——23日。內膜較前更厚并呈鋸齒狀;腺體內的分泌上皮細胞頂端胞膜破裂，細胞內的糖原排入腺腔，稱為頂漿分泌，為分泌期中期的組織學特征。此期間質高度水腫、疏松，螺旋小動脈進一步增生、卷曲。

　　(3)分泌期晚期：月經周期第24——28日。此期為月經來潮前期，相當于黃體退化階段。子宮內膜增厚達10mm，呈海綿狀。

　　3.月經期

　　月經周期第1——4日。子宮內膜功能層從基底層崩解脫離，這是孕酮和雌激素撤退的最后結果。

　　月經月經初潮年齡多在13——14歲，可早至11歲或遲至15歲，15歲后仍未月經來潮者應引起臨床重視。

　　1.月經血的特征：月經血呈暗紅色，除血液外，還有子宮內膜碎片、宮頸黏液及脫落的陰道上皮細胞。

　　2.正常月經的臨床表現：正常月經具有周期性。出血第一日為月經周期開始，相鄰兩次月經第一日的間隔時間，稱為一個月經周期。一般為21——35日，平均28日。月經持續時間稱為經期，一般為2——8日，多為4——6日。一次月經總失血量稱為經量，正常經量20——60ml，超過80ml稱為月經過多。

　　【進階攻略】此講內容數值較多，考試出題也比較靈活，強化對數值的區分記憶，是得分的要點。

　　生殖器其他部位的周期性變化

　　輸卵管的周期性變化

　　輸卵管上皮由非纖毛和纖毛細胞組成，月經周期中，雌激素作用使其形態和功能發生與子宮內膜相似的變化。

　　宮頸黏液周期性變化

　　在卵巢性激素影響下，宮頸腺細胞分泌黏液，有周期性改變。月經來潮后，體內雌激素濃度降低，宮頸管黏液很少。隨雌激素濃度不斷增多，宮頸黏液分泌量不斷增加，至排卵期變得稀薄、透明，拉絲度達10cm。這時宮頸外口變圓呈瞳孔樣。黏液涂片檢查干燥后，鏡下見羊齒植物葉狀結晶，月經周期第6——7日開始出現，到排卵期最典型，排卵后受孕激素影響，黏液分泌量逐漸減少，變黏稠渾濁，拉絲度差易斷裂。涂片發現結晶至月經周期第22日左右完全消失，代之以排列成行的橢圓體。檢查宮頸黏液可了解卵巢功能狀態。

　　陰道黏膜的周期性變化

　　陰道上皮是復層鱗狀上皮，分為底層、中層和表層。排卵前，底層細胞增殖，逐漸演變為中層細胞與表層細胞，使陰道上皮增厚，表層細胞角化，排卵期最明顯。

　　乳房的周期性變化

　　雌激素促進乳腺管增生，而孕激素促進乳腺小葉及腺泡生長。某些女性經前期有乳房腫脹和疼痛，月經來潮后大多消退。

　　【進階攻略】此知識點文字內容較多，但不需要識背，理解性掌握較易得分。

　　月經周期的調節

　　月經周期的調節主要涉及下丘腦、垂體和卵巢。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，調節垂體促性腺激素釋放，調控卵巢功能。卵巢分泌性激素對下丘腦-垂體具有反饋調節作用。下丘腦、垂體與卵巢間相互調節、相互影響，形成完整、協調的神經內分泌系統，稱為下丘腦-垂體-卵巢軸。下丘腦生殖調節激素由神經細胞分泌，下丘腦-垂體-卵巢軸的調節屬于神經內分泌調節。

　　下丘腦促性腺激素釋放激素

　　1.化學結構是一種神經激素，為十肽結構。

　　2.產生部位及運輸由下丘腦弓狀核神經細胞分泌，通過垂體門脈系統輸送到腺垂體。

　　3.分泌特點及生理作用促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌呈脈沖式，脈沖間隔為60——90分鐘。生理作用是調節垂體促性腺激素的合成和分泌。

　　4.分泌調控下丘腦是下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動中心。促性腺激素釋放激素的分泌受血激素信號(特別是垂體促性腺激素和卵巢性激素)的反饋調節;也受神經遞質調節。

　　腺垂體對卵巢功能的調節：腺垂體分泌與生殖調節直接相關的促性腺激素和催乳激素。

　　卵巢性激素的反饋調節：卵巢性激素對下丘腦GnRH和FSH、LH合成和分泌具有反饋作用。

　　【進階攻略】下丘腦促性腺激素釋放激素是考試的重點，高頻考點，重中之重，需要熟練掌握。

　　妊娠期母體變化

　　循環系統的變化

　　1.心臟：妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、上、前方移位。心臟容量至妊娠末期約增加10%，心率于妊娠晚期休息時每分鐘增加10——15次。

　　2.心排出量：自妊娠10周逐漸增加，至妊娠32——34周達高峰。臨產后在第二產程心排出量顯著增加。

　　3.血壓：在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓輕度降低，使脈壓稍增大。

　　4.靜脈壓：由于下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈壁擴張，孕婦易發生下肢、外陰靜脈曲張和痔。孕婦長時間仰臥位能引起回心血量減少，心排出量減少使血壓下降，稱為仰臥位低血壓綜合征。

　　血液系統的變化

　　1.血容量于妊娠6——8周開始增加，至妊娠32——34周達高峰，增加40%——45%，平均增加1450ml，維持此水平直至分娩。血漿增加多于紅細胞增加，出現血液稀釋。

　　2.血液成分

　　(1)紅細胞：網織紅細胞輕度增多。由于血液稀釋，紅細胞計數約為3.6×1012/L，血紅蛋白值約為110g/L，血細胞比容降至0.31——0.34。容易缺鐵，應在妊娠中晚期開始補充鐵劑，以防血紅蛋白值明顯降低。

　　(2)白細胞：妊娠7——8周開始輕度增加，至妊娠30周達高峰，主要為中性粒細胞增多。

　　(3)凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態：①凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，僅凝血因子Ⅺ、ⅫⅠ降低;②血小板數無明顯改變;③血漿纖維蛋白原含量比非孕婦女約增加50%;④妊娠晚期凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間輕度縮短，凝血時間無明顯改變;⑤妊娠期纖溶酶原顯著增加，優球蛋白溶解時間明顯延長，表明妊娠期間纖溶活性降低;⑥于妊娠末期紅細胞沉降率加快。

　　(4)血漿蛋白：妊娠早期開始降低，主要是白蛋白減少，以后持續此水平直至分娩。

　　內分泌系統的變化

　　1.垂體稍增大，妊娠末期腺垂體增大明顯。嗜酸性細胞肥大增多形成“妊娠細胞”。

　　(1)促性腺激素(Gn)：在妊娠早期FSH及LH分泌減少，妊娠期間卵巢內的卵泡不再發育成熟，也無排卵。

　　(2)催乳激素(PRL)：妊娠7周開始增多，隨妊娠進展漸增量，妊娠足月分娩前達高峰，為非孕婦女10倍。PRL促進乳腺發育，為產后泌乳作準備。分娩后不哺乳者，于產后3周內降至非孕時水平;哺乳者多在產后80日以后降至非孕時水平。

　　2.腎上腺皮質

　　(1)皮質醇：為理糖激素，妊娠期分泌皮質醇增多3倍，具有活性作用的游離皮質醇僅為10%，故孕婦無腎上腺皮質功能亢進表現。

　　(2)醛固酮：為理鹽激素。妊娠期分泌醛固酮增多4倍，具有活性作用的游離醛固酮僅為30%——40%，不致引起過多的水鈉潴留。

　　(3)睪酮：分泌睪酮增加，孕婦陰毛腋毛增多增粗。

　　3.妊娠期甲狀腺呈中度增大。血中甲狀腺激素雖增多，游離甲狀腺激素并未增多，孕婦無甲狀腺功能亢進表現。促甲狀腺激素(TSH)不能通過胎盤。

　　【進階攻略】此知識點文字內容較多，但不需要識背，理解性掌握較易得分。強化對數值的區分記憶，是得分的要點。

　　受精及受精卵的發育、輸送與著床

　　受精卵發育與輸送：①受精后30小時，受精卵向宮腔方向移動，同時進行“卵裂”;②受精后50小時為8細胞階段;③受精后72小時分裂為16個細胞的“桑葚胚”;④受精后第4日進入宮腔形成早期胚泡;⑤受精后第5——6日早期胚泡透明帶消失，繼續分裂發育形成“晚期囊胚”。

　　受精卵著床需經過定位、黏附和穿透3個過程。

　　受精卵著床必須具備如下條件：

　　①透明帶消失;

　　②胚泡細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞;

　　③胚泡和子宮內膜同步發育且功能協調;

　　④孕婦體內有足夠數量的孕酮;

　　⑤子宮出現允許受精卵著床的窗口期(一個極短的敏感時間段)。

　　【進階攻略】此部分內容為考試的高頻考點，重中之重，需要熟練掌握。受精卵發育與輸送一定重點掌握。

　　胎兒附屬物的形成及功能

　　胎盤的構成由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成。

　　胎盤功能胎盤功能包括：物質交換(氣體交換、營養物質供應)、排出廢物、防御功能和合成功能，是維持胎兒在子宮內營養發育的重要器官。進行物質交換的部位主要在胎盤內絨毛間隙中。

　　胎膜的構成及其功能

　　1.胎膜的構成：胎膜由絨毛膜和羊膜組成。胎膜外層為平滑絨毛膜，胎膜內層為羊膜。

　　2.胎膜的功能：胎膜含甾體激素代謝所需的多種酶活性，故和甾體激素代謝有關。胎膜含大量花生四烯酸(前列腺素前身物質)的磷脂，且含能催化磷脂生成游離花生四烯酸的溶酶體，故胎膜在分娩發動有一定作用。

　　臍帶的構成及其功能

　　1.臍帶的構成：臍帶是連接胎兒與胎盤的條索狀組織，一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤胎兒面。①妊娠足月胎兒的臍帶長30——100cm，平均約55cm，直徑0.8——2.0cm，表面有羊膜覆蓋呈灰白色。②臍帶斷面中央有一條臍靜脈;兩側有兩條臍動脈。

　　2.臍帶的功能：血管周圍為華通膠，有保護臍血管的作用。胎兒通過臍帶血液循環與母體進行營養和代謝物質的交換。

　　羊水的來源及其功能

　　充滿在羊膜腔內的液體，稱為羊水。

　　1.羊水的來源：①妊娠早期主要來自母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液;②妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源。使羊水的滲透壓逐漸降低;③妊娠晚期胎兒肺參與羊水的生成，每日600——800ml從肺泡分泌至羊膜腔;通過胎兒吞咽羊水使羊水量趨于平衡。

　　2.正常羊水量：母兒間的液體交換，主要通過胎盤，每小時約3600ml。母體與羊水的交換，主要通過胎膜，每小時約400ml，以保持羊水量相對恒定。正常羊水量：①妊娠8周：5——10ml。②妊娠10周：約30ml;③妊娠20周：約400ml;④妊娠38周：約1000ml;⑤妊娠40周：約800ml;⑥過期妊娠羊水量明顯減少至300ml以下。

　　3.羊水的功能

　　(1)保護胎兒。

　　(2)保護母體。

　　【進階攻略】胎盤、羊水為考試重點，需要強化記憶，以免考試失分。

　　胎兒發育分期及生理特點

　　胎兒發育分期：

　　受精后8周的人胚稱胚胎，是其主要器官結構完成分化時期。

　　受精后9周起稱胎兒，是其各器官進一步發育漸趨成熟時期。

　　妊娠時間通常以孕婦末次月經第1日計算，妊娠全過程約280日，以4周(28日)為一個妊娠月，共10個妊娠月。

　　不同孕齡胚胎、胎兒發育特征

　　8周末：初具人形，頭占整個胎體近一半。能分辨出眼、耳、鼻、口、手指及足趾。心臟已形成，B型超聲見心臟搏動。

　　12周末：胎兒身長約9cm，頂臀長6——7cm。外生殖器已發育，四肢可活動。

　　16周末：胎兒身長約16cm，頂臀長12cm，體重約110g。外生殖器可辨胎兒性別。出現呼吸運動。皮膚菲薄呈深紅色，頭皮出現毛發。經產婦可感胎動。

　　20周末：胎兒身長約25cm，頂臀長16cm，體重約320g。開始出現吞咽、排尿功能。能聽到胎心。

　　24周末：胎兒身長約30cm，頂臀長21cm，體重約630g。各臟器均已發育，出現眉毛。

　　28周末：胎兒身長約35cm，頂臀長25cm，體重約1000g。眼半張開，出現眼睫毛，四肢活動好。有呼吸運動。出生后易患呼吸窘迫綜合征。

　　32周末：胎兒身長約40cm，頂臀長28cm，體重約1700g。出現腳趾甲，睪丸下降，生后可存活。

　　36周末：胎兒身長約45cm，頂臀長32cm，體重約2500g。乳房突出。指(趾)甲已達指(趾)端，生后能啼哭和吸吮。

　　40周末：胎兒身長約50cm，頂臀長36cm，體重約3400g。皮膚粉紅，頭發長度>2cm。外觀體形豐滿。男性睪丸已降至陰囊內，女性大小陰唇發育良好。

　　常用新生兒身長作為判斷胎兒妊娠月數的依據。

　　妊娠前5個月的胎兒身長(cm)=妊娠月數的平方

　　B型超聲于妊娠11周可見胎兒胸壁運動，妊娠16周出現能使羊水進出呼吸道的呼吸運動，每分鐘30——70次。胎兒窘迫時出現大喘息樣呼吸運動。

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