心臟病

　　1.類型：

　　(1)先天性心臟病

　　1)左向右分流型先天性心臟病

　　2)右向左分流型先天性心臟病：臨床上以法洛四聯癥及艾森門格綜合征最常見。

　　3)無分流型先天性心臟病

　　(2)風濕性心臟病

　　1)二尖瓣狹窄

　　2)二尖瓣關閉不全

　　3)主動脈瓣狹窄及關閉不全

　　(3)妊娠期高血壓疾病性心臟病

　　(4)圍產期心肌病：指發生于妊娠晚期至產后6個月內的擴張性心肌病。

　　(5)心肌炎：可發生于妊娠任何階段。

　　2.并發癥：

　　心力衰竭

　　亞急性感染性心內膜炎

　　靜脈栓塞和肺栓塞

　　3.處理

　　心臟病育齡婦女：要求做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態，并確定能否妊娠。

　　(1)妊娠期

　　不宜妊娠的處理--12周前終止妊娠、避孕;

　　繼續妊娠的處理--加強檢查、提前入院、預防心衰、心衰治療;

　　一般醫囑：情緒、睡眠(≥10h)飲食(高蛋白)、體重(不超過12kg為宜)。

　　防治誘因：呼吸道感染、貧血;

　　心衰處理：地高辛(少、快、停)、易中毒;

　　妊娠晚期發生心力衰竭，原則是待心力衰竭控制后，再行產科處理，應放寬剖宮產指征。

　　(2)分娩期于妊娠晚期，應提前選擇好適宜的分娩方式。

　　1)經陰道分娩：僅適用于心功能Ⅰ——Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好的孕婦，在嚴密監護下經陰道分娩。

　　2)剖宮產：對有產科指征及心功能Ⅲ——Ⅳ級者，均應擇期剖宮產。近年主張對心臟病產婦放寬剖宮產指征。不宜再妊娠者，可同時行輸卵管結扎術。

　　(3)產褥期

　　產后3日內，尤其產后24小時內，仍是發生心力衰竭的危險時期，產婦須充分休息并密切監護。產后出血、感染和血栓栓塞是嚴重的并發癥，極易誘發心力衰竭，應重點預防。心功能Ⅲ級及以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產后1周行絕育術。

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　　糖尿病

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　　【考點精講】

　　妊娠期糖代謝的特點及與糖尿病的相互影響

　　1.妊娠期糖代謝的特點

　　(1)妊娠早中期

　　1)孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。

　　2)孕婦腎血流量及腎小球濾過率均增加，糖的再吸收率不能相應增加，致部分孕婦排糖量增加。

　　3)雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。

　　4)孕婦空腹血糖較非孕婦低，易發生低血糖及酮癥酸中毒。

　　(2)妊娠中、晚期

　　1)胎盤合成多種激素產生胰島素抵抗，孕婦體內胰島素分泌量相應增加。

　　2)胰島素分泌受限的孕婦不能代償這一生理變化而致血糖升高。

　　3)使原有糖尿病加重或出現妊娠期糖尿病。

　　2.妊娠與糖尿病的相互影響

　　(1)妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重。

　　(2)孕期和分娩過程，容易發生低血糖，甚至出現低血糖昏迷及酮癥酸中毒。

　　(3)妊娠期高血壓疾病發生率增高。

　　(4)孕婦易發生外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、無癥狀菌尿癥、產褥感染及乳腺炎等。

　　(5)易發生流產和早產，甚至胎兒死亡。

　　(6)羊水過多和巨大胎兒發生率明顯增多。

　　(7)胎兒生長受限(FGR)發生率增高。

　　(8)胚胎發育異常，胎兒畸形發生率增高;以心血管畸形和神經系統畸形最常見。

　　(9)新生兒呼吸窘迫綜合征發生率增高。

　　(10)新生兒低血糖發生率增高。

　　臨床表現及診斷

　　1.病史

　　有糖尿病高危因素，包括：

　　(1)糖尿病家族史、年齡>30歲、肥胖。

　　(2)巨大兒分娩史、無原因反復流產史、死胎、死產、胎兒畸形史。

　　(3)足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。

　　2.臨床表現

　　(1)妊娠期有多飲、多食、多尿三多癥狀。

　　(2)外陰陰道假絲酵母菌感染反復發作。

　　(3)孕婦體重>90kg。

　　(4)本次妊娠并發羊水過多或巨大胎兒者，應警惕合并糖尿病的可能。

　　3.糖尿病合并妊娠的診斷

　　(1)妊娠前已確診為糖尿病患者。

　　(2)妊娠前未進行過血糖檢查，但肥胖、一級親屬患2型糖尿病、有GDM史或大于胎齡兒分娩史、患多囊卵巢綜合征及妊娠早期空腹尿糖反復陽性，存在以下任何一項，應診斷為糖尿病合并妊娠。

　　1)空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)。

　　2)糖化血紅蛋白(GHbAlc)≥6.5%。

　　3)伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L。

　　4)如果沒有明確的高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/L，次日復測1)或2)陽性。

　　(3)不建議孕早期常規葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢查。

　　4.妊娠期糖尿病(GDM)的診斷

　　(1)葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢查

　　1)75g葡萄糖耐量試驗：試驗前3日正常體力活動，每日進食碳水化合物不少于150g，實驗前1日晚餐后禁食8——12小時。

　　2)5分鐘內口服含25%葡萄糖水300ml。

　　3)分別抽取服糖前、服糖后1小時、服糖后2小時的靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。

　　4)診斷標準：空腹、服糖后1小時、服糖后2小時的血糖正常值分別為≤5.1mmol/L,≤10.0mmol/L、≤8.5mmol/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。

　　(2)妊娠24——28周空腹血糖檢查：≥5.1mmol/L者可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT;4.4mmol/L至≤5.1mmol/L者，做75gOGTT;≤4.4mmol/L者可暫不行75gOGTT。

　　(3)具有GDM高危因素的孕婦，首次OGTT正常者，在妊娠晚期可重復OGTT。

　　(4)妊娠28周后首次孕檢者，建議初診查空腹血糖或75gOGTT。

　　5.處理

　　(1)糖尿病患者可否妊娠的指標。

　　(2)孕期母兒監護。

　　(3)分娩時機：應盡量推遲終止妊娠的時機。

　　(4)分娩方式。

　　(5)產后處理：產褥期胰島素用量應減少至分娩前1/3——1/2。

　　急性病毒性肝炎

　　病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起，分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及輸血傳播型肝炎7個類型，以乙型肝炎最常見。病毒性肝炎是孕婦肝病和黃疸的最常見原因。

　　臨床癥狀與體征妊娠期出現不能用早孕反應或其他原因解釋的消化系統癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區疼痛、乏力、畏寒、發熱等，部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃。妊娠早中期可觸及肝大，并有肝區叩擊痛。

　　急性重癥肝炎臨床表現

　　(1)肝炎癥狀明顯加重，出現食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，腹水等。

　　(2)黃疸迅速加深;出現肝臭氣味，肝臟進行性縮小。

　　(3)肝功能明顯異常：酶膽分離，白/球蛋白倒置，血清總膽紅素值>171μmo1/L(10mg/dl)。

　　(4)DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。

　　處理與預防

　　1.妊娠前咨詢

　　(1)乙型肝炎疫苗接種：適用于HBV抗體陰性的育齡女性。

　　(2)感染HBV者在妊娠前應行肝功能、血清HBVDNA檢測以及肝臟B型超聲檢査。

　　(3)抗病毒治療：①孕前有抗病毒指征，首選干擾素，停藥半年后可以妊娠;②抗病毒藥物用替比夫定、替諾福韋，可持續使用至妊娠期。

　　(4)最佳的受孕時機是肝功能正常、血清HBVDNA低水平、肝臟B型超聲無特殊改變。

　　2.妊娠期處理

　　(1)非重型肝炎

　　1)一般治療

　　2)產科處理

　　(2)重型肝炎

　　1)護肝治療

　　2)支持治療

　　3)對癥治療

　　4)防治并發癥

　　5)防治感染

　　6)早期識別、及時轉送

　　7)產科處理

　　3.分娩方式及子宮切除

　　(1)剖宮產保留子宮：適于病情較輕、凝血功能較好、PTA近40%、子宮收縮良好、術中出血不多、探查肝臟縮小不明顯者。可采用：①子宮動脈結扎;②B-lynch縫合術;③術中、術后應用促子宮收縮藥物等防治產后出血。

　　(2)子宮次全切除：重型肝炎常發生產時、產后出血，必要時剖宮產同時行子宮次全切除術。在子宮下段部位行子宮次全切除手術，可明顯改善預后。

　　(3)切口與盆腹腔處理：①取下腹正中縱切口，有利于術中出血處理及探查肝臟;②關腹前用無醇型安爾碘液浸泡盆腹腔數分鐘，繼之大量溫生理鹽水沖洗，以殺滅腹腔內細菌，清除腹腔內毒素。

　　4.圍術期護理：①術前行中心靜脈插管，建立靜脈通路，監測中心靜脈壓;②留置導尿管，用精密尿袋測量尿量;③盆腔部位放置腹腔引流管;④腹部切口可用50%葡萄糖20ml加胰島素8U局部浸潤注射，以促進切口愈合;⑤無醇型安爾碘液行陰道沖洗;⑥注意口腔、腹部切口、腹腔引流管、導尿管、中心靜脈插管、補液留置管等管道的護理;⑦術后繼續抗感染、補充凝血因子、白蛋白、護肝對癥支持治療。

　　預防：

　　1.HBV母嬰傳播途徑：(1)宮內感染(2)產時感染(3)產后感染。

　　2.HBV母嬰傳播阻斷：血清HBVDNA超過106拷貝/ml時容易出現宮內感染，導致產后免疫阻斷失敗。進行規范的抗病毒治療是治療的關鍵，有利于病情穩定和減少母嬰傳播。

　　【進階攻略】此內容并非考試重難點，簡單了解即可，不需要識背，理解性掌握較易得分。

　　【易錯易混辨析】妊娠早期應與妊娠劇吐引起的肝損害相鑒別;妊娠晚期應與子癇前期引起的肝損害、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝和妊娠期藥物性肝損害相鑒別。

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