二、A2題型

　　1.男性，28歲吸煙患者，因低熱、咳嗽2個月，痰中帶血1周來院門診。查體：T37.5度，雙側頸后可觸及多個可活動之淋巴結，右上肺可聞及支氣管肺泡音，胸片示右上肺云霧狀陰影。最可能的診斷是

　　A.原發型肺結核

　　B.血行播散型肺結核

　　C.浸潤型肺結核

　　D.支氣管肺癌

　　E.慢性纖維空洞型肺結核

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　該青年男性病人，有低熱等結核中毒癥狀，有咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，查體和胸片均支持為浸潤型肺結核，其他均可能性小。

　　下列內容供參考

　　肺結核

　　后前位普通X線胸片是診斷肺結核十分有用的輔助方法。它對了解病變部位、范圍、性質及其演變有幫助，典型X線改變有診斷價值。原發性肺結核早期胸片可以完全正常;典型特征有原發灶、淋巴管炎和肺門或縱隔腫大的淋巴結組成啞鈴狀病灶。肺門淋巴結腫大85%為單側，15%可表現為雙側。急性血行播散型肺結核在X線胸片上呈現分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。繼發型肺結核的常見X線表現包括浸潤性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對較淡;干酪樣病灶，密度相對較高，且不均一;空洞即形成不同形狀的透亮區;纖維鈣化的硬結病灶，如條索、結節狀、斑點狀病灶，邊緣清楚，密度相對較高。肺結核X線表現多樣、復雜，在一個病灶中可以有幾種影像改變同時存在，常以某一種病變為主，病變分布以上葉尖后段或下葉尖段常見。浸潤、干酪樣變和空洞形成，均考慮為活動性病灶。值得注意的是，X線胸片診斷肺結核缺乏特異性，尤其病變在非好發部位及形態不典型時更是如此。

　　支氣管肺癌

　　1.中央型肺癌的X線特征

　　腫瘤發生于總支氣管、葉和段支氣管。

　　(1)直接X線征象：多為一側肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，可有分葉或切跡等表現，腫塊與肺不張、阻塞性肺炎并存時，可呈現反"S"形X線征象、支氣管造影可見支氣管壁不規則增厚、狹窄、中斷或腔內腫物。

　　(2)間接X線征象：由于腫塊在氣管內生長，可使支氣管完全或部分阻塞，可形成局限性肺氣腫，肺不張、阻塞性肺炎和繼發性肺膿瘍等征象。

　　2.周邊型肺癌的X線特征

　　腫瘤發生于段以下支氣管。早期常呈現局限性小斑片狀陰影，也可呈結節狀、球形直徑<2cm、網狀陰影。腫塊周邊可有毛刺、切跡和分葉、常有胸膜被牽曳，也稱胸膜皺縮征。動態觀察可見腫塊逐漸增大，引流的肺門淋巴結腫大、胸腔積液、肋骨被侵犯等。

　　如發生癌性空洞，多呈偏心性，內壁不規則，凹凸不平，應與肺膿腫和肺結核空洞相鑒別。

　　3.細支氣管一肺泡癌的X線特征

　　可表現為肺部孤立結節陰影、肺炎型或雙肺彌漫性小結節型，后者頗似血行播散型肺結核，部分病灶發展緩慢，可經歷數年無變化，易于被誤診為浸潤型或粟粒型肺結核、肺炎和間質性肺炎。

　　2.女性，21歲患者，因發熱、干咳、乏力20天，咯血2天入院。查體：T38.5度，消瘦，右上肺觸覺語顫增強、叩診濁音、可聞及支氣管呼吸音。PPD(1單位)硬結20mm，表面有水泡。X線胸片于右上肺2～4前肋處見密度高、濃淡不均陰影。最可能的診斷是

　　A.右上肺癌

　　B.右上肺結核

　　C.右上包裹性積液

　　D.右上大葉性肺炎

　　E.右上支氣管擴張癥

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該青年女性患者有結核中毒癥狀和呼吸道癥狀，查有右上肺實變征。X線胸片見右上肺高密度、濃淡不均影，再加上PPD強陽性，最可能的診斷是右上肺結核，其他均可能性小。

　　3.50歲男性，咳嗽伴聲音嘶啞3個月，右鎖骨上窩觸及一個腫大的淋巴結，質硬無壓痛，提示該患者的診斷是

　　A.喉炎

　　B.肺癌

　　C.胃癌

　　D.鼻咽癌

　　E.肺結核

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該中年男性患者有咳嗽伴聲音嘶啞，右鎖骨上窩可觸及一個腫大淋巴結支持腫瘤轉移病變(因質硬無壓痛)，此部位淋巴結轉移最常見于肺癌，而左鎖骨上窩淋巴結轉移最常見于胃癌，因此答案是B。

　　4.男性，52歲患者，因咳嗽、胸悶、氣短1周收入院。查體：T37.5度，R24次/分，口唇發紺，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結，質硬、固定、無壓痛，氣管向左側移位，右肺叩診呈濁音，語顫明顯減弱，呼吸音消失。胸液常規示蛋白含量35g/L，WBC 850×106/L，N20%，180%，細胞學見大量淋巴細胞。LDH 800U/L，PPD(+)。最可能的診斷是

　　A.右側大葉性肺炎

　　B.右側結核性胸膜炎

　　C.右側惡性胸腔積液

　　D.右側化膿性胸腔積液

　　E.右側漏出性胸腔積液

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該中年男性患者有右側明顯胸腔積液，胸液常規為滲出液，細胞雖然以淋巴為主，且PPD(+)，但胸液中LDH過高，不支持結核性，再加上左鎖骨上可觸及一淋巴結，質硬、固定、無壓痛，支持腫瘤轉移，所以最可能是右側惡性胸腔積液。

　　5.女性，58歲患者。因發熱、咳嗽、胸悶、氣短l周收入住院。查體：T37。5℃，R24次/分，口唇發紺。雙下肺叩診呈濁音，語顫明顯減弱，呼吸音消失。腹部隆起，叩診移動性濁音(+)。雙側胸腔積液、腹水呈乳糜樣，蘇丹染色陰性，胸腔積液、腹水常規均示滲出液，淋巴細胞為主，LDH1 200U/L，CEA明顯增高，PPD(-)。最可能的診斷是

　　A.化膿性胸膜炎

　　B.結核性胸膜炎

　　C.惡性胸腔積液

　　D.乳糜樣胸腔積液

　　E.結締組織疾病

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該中年女性患者病情重，口唇發紺，有乳糜樣胸腹水，可見于腫瘤和結核，胸腔積液和腹水中LDH和CEA明顯增高，支持癌腫引起的積液，因此最可能的診斷是惡性胸腔積液。

　　6.男性，67歲，肺源性心臟病急性加重期患者。血氣分析：pH7.25，PaO2 9.3kPa(70mmHg)，HCO3-30mmol/L。對其酸堿失衡的治療措施應為

　　A.靜脈滴注5%碳酸氫鈉

　　B.靜脈滴注鹽酸精氨酸

　　C.給予利尿劑

　　D.補充氯化鉀

　　E.改善通氣功能

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該老年男性患者患肺源性心臟病，目前為急性加重期，血pH低為酸中毒，結合PaC02和HC03一增高，符合呼吸性酸中毒，C02潴留，所以治療主要是改善通氣。

　　7.女性，25歲。2小時前做室內清潔時突然出現咳嗽、胸悶、呼吸困難，追問病史近3年來每年秋季常有類似發作。體檢：兩肺滿布哮鳴音，心臟無異常。X線胸片顯示心肺無異常。該例診斷應為

　　A.慢性喘息型支氣管炎

　　B.慢性阻塞性肺疾病

　　C.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

　　D.支氣管哮喘

　　E.心源性哮喘

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該青年女性患者做室內清潔時突然咳嗽、胸悶、呼吸困難，兩肺滿布哮鳴音，近3年每年秋季常有類似發作，符合支氣管哮喘，因心臟無異常，不支持心源性哮喘，其他3種疾病也不符合，所以答案是D。

　　8.男性，50歲。反復咳嗽、咳痰4年，近半年來發作時常伴呼吸困難。體檢：雙肺散在哮鳴音，肺底部有濕啰音。肺功能測定;一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量為55%，殘氣容積/肺總量為35%。診斷應考慮為

　　A.慢性單純型支氣管炎

　　B.慢性喘息型支氣管炎

　　C.支氣管哮喘

　　D.慢性支氣管炎合并肺氣腫

　　E.支氣管哮喘合并肺氣腫

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該中年男性患者有慢性咳嗽、咳痰史，病程4年，支持慢性支氣管炎，近半年來發作時伴呼吸困難，查體除有哮嗚音外，肺底部有濕性啰音，肺功能測定有阻塞性通氣功能障礙，因而診斷考慮為慢性喘息型支氣管炎。其他診斷均可能性不大。

　　9.男性，62歲。慢性咳嗽10年，近半月來出現陣發性干咳，持續痰中帶血。X線胸片顯示左肺下葉不張。為明確診斷最有意義的檢查方法為

　　A.纖維支氣管鏡檢查

　　B.痰細菌培養

　　C.結核菌素試驗

　　D.肺功能測定

　　E.血清癌胚抗原測定

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該老年男性患者有10年慢性咳嗽病史，近半個月發生陣發性干咳，持續痰中帶血，無法用10年的慢性咳嗽加重解釋，X線胸片顯示左下肺不張，考慮肺癌可能性大，所以對診斷意義最大的是纖維支氣管鏡檢查，不僅可發現病變，還可取活組織進行病理檢查，以明確診斷。

　　10.女性，20歲。反復發作喘息、呼吸困難、咳嗽2年。體檢：雙肺散在哮鳴音，心臟無異常。下列檢查結果中有助于明確診斷的是

　　A.最大呼氣流量顯著降低

　　B.一秒鐘用力呼氣容積降低

　　C.最大呼氣中段流量降低

　　D.支氣管舒張試驗陽性

　　E.X線胸片顯示肺紋理稍多

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該青年女性患者有反復發作的哮喘史，同時伴咳嗽，雙肺散在哮喘音，考慮診斷為支氣管哮喘，若診斷至少應有下列三項中的一項：①支氣管激發試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性;③晝夜呼氣峰值流速(PEF)變異率≥20%。所以有助于明確診斷的檢查是支氣管舒張試驗陽性。

　　11.男性，25歲學生，近2周來因“備考”較勞累后感覺乏力，今日突發寒戰、發熱，咯血而就診。查體：T39℃，右上肺可聞及少許濕啰音。WBC10.8×109，/L，N0.85，胸片見右上肺大片狀濃淡不均、密度增高陰影。最可能的診斷是

　　A.右上肺肺炎球菌肺炎

　　B.右上肺干酪性肺炎

　　C.右上肺支原體肺炎

　　D.右上肺過敏性肺炎

　　E.右上肺癌

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該青年男性學生有發熱、寒戰等感染中毒癥狀，咯血一Vl，支持結核，胸片見大片狀密度增高、濃淡不均陰影也支持結核。肺炎球菌肺炎常為鐵銹色痰，不易出現咯血，年輕人肺癌也少見。所以最可能的診斷是右上肺干酪性肺炎。

　　12.男性，63歲，吸煙。反復咳嗽、咳白色泡沫痰20余年，氣促10年，近2天因受涼后出現發熱伴咳黃膿痰，氣喘不能乎臥。查體雙肺語顫減弱，可聞及散在干、濕啰音，心界縮小，心率110次/分，該患者最可能的診斷是

　　A.慢性支氣管炎急性發作

　　B.支氣管哮喘

　　C.支氣管擴張

　　D.肺結核

　　E.肺癌

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該老年男性患者多年反復咳嗽、咳痰史，以后出現氣促，支持慢性支氣管炎診斷。近2天來加重，發熱伴黃膿痰，心率增快，兩肺散在干濕啰音，支持慢性支氣管炎急性發作。氣促10年，結合查體雙肺語顫減弱，心界縮小，說明多年慢性支氣管炎已引起肺氣腫。所以該患者最可能診斷是慢性支氣管炎急性發作。

　　13.女陛，36歲。今日晨練時突發喘氣、胸悶1小時，查體：端坐呼吸，口唇發紺，雙肺叩診過清音，呼吸音減弱，未聞及哮鳴音及濕啰音，心率120次/分。血氣分析Pa0250mmHg，PaCO230mmHg。該患者首先考慮的診斷是

　　A.急性左心衰竭

　　B.急性肺栓塞

　　C.哮喘急發

　　D.氣胸

　　E.肺癌

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該青年女性患者于晨練時突發喘氣，胸悶、有發紺，雙肺叩診過清音，呼吸音弱為肺氣腫征，心率快，血氣分析為1型呼吸衰竭，系換氣功能障礙所致，由于肺氣腫明顯，不易查出氣胸體征，總體看首先考慮的診斷是氣胸，其余均不支持。

　　14.女性，28歲。于咳、低熱、盜汗半月，今日突然咯血兩口而就診。左上肺可聞及濕啰音。首先考慮的診斷是

　　A.肺炎球菌肺炎

　　B.支氣管擴張

　　C.肺膿腫

　　D.肺結核

　　E.肺癌

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該青年女性病人，有于咳、低熱、盜汗的肺結核表現，今日突然咯血、左上肺可聞及濕啰音，支持左上肺浸潤性肺結核或干酪性肺炎，因此首先考慮診斷為肺結核。因病史太長，不支持肺炎球菌肺炎，其他診斷可能性均小。

　　15.男，68歲。反復咳嗽、咳痰、氣促41年，心悸、水腫5年，近1周來癥狀加重入院。查體：呼吸急促，雙肺可聞及干濕啰音，P2亢進，三尖瓣區聞及3/6級收縮期雜音。肝右肋下4cm，壓痛，肝頸回流征陽性，下肢水腫。此時首選的治療是使用.

　　A.強心劑

　　B.利尿劑

　　C.心血管擴張劑

　　D.抗生素

　　E.祛痰劑

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該老年男性患者的41年病史符合COPD，近5年心悸、水腫，最可能并發肺心病，近l周來癥狀加重，結合雙肺干濕噦音，考慮肺部感染使病情加重，出現右心衰竭，首選的治療應當針對加重原因即肺部感染，所以應當首選抗生素治療，其他治療除血管擴張劑不必應用外，均可應用，但不是首選。

　　16.女，31歲。反復發作性干咳伴胸悶3年，多于春季發作，無發熱、咯血及夜間陣發性呼吸困難，多次胸片檢查無異常，常用抗生素治療效果不明顯。無高血壓病史。全身體檢無陽性體征。為明確診斷首選的檢查是

　　A.胸部CT

　　B.心臟超聲波

　　C.支氣管激發試驗

　　D.動脈血氣分析

　　E.纖維支氣管鏡

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該青年女性患者有3年反復發作性干咳胸悶史，多予春季發作，多次胸片檢查無異常，抗生素治療無效。最可能的診斷是支氣管哮喘，所以支氣管激發試驗為明確診斷的首選的檢查。

　　17.男，67歲吸煙者。家屬發現患者呼之不應半小時急送醫院。有COPD病史30余年。查體：BP 150/75mmHg,淺昏迷狀，球結膜水腫，雙肺可聞及于濕啰音，A2　　A.動脈血氣分析

　　B.胸部X線片

　　C.心臟超聲波

　　D.動態心電圖

　　E.肺功能

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該老年男性患者有COPD病史30余年，半小時前呼之不應，淺昏迷狀，球結膜水腫，支持肺性腦病，雖然血壓偏高，但與淺昏迷無關，為明確診斷首選的檢查是動脈血氣分析，以確定肺性腦病的診斷。

　　18.男，64歲。膽結石術后5天突發呼吸困難1小時，有COPD史20余年。查體：BP110/80mmHg，端坐呼吸，煩躁不安，大汗，口唇發紺，雙肺可聞及少量干濕啰音，心率120次/分。該患者呼吸困難最可能的原因是并發

　　A.急性呼吸窘迫綜合征

　　B.急性左心衰竭

　　C.繼發肺部感染

　　D.自發性氣胸

　　E.右心衰竭

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該老年男性患者膽石癥術后5天突發呼吸困難，煩躁不安，大汗，口唇發紺，該患者呼吸困難最可能是急性呼吸窘迫綜合征，盡管患者表現端坐呼吸，但雙肺僅聞及少許干濕啰音，不支持急性左心衰竭，其余疾病可能性更小，所以答案是A。