>>>2016年臨床執業醫師《生理學》考試大綱

　　>>>2016臨床執業醫師《生理學》重難點講義全十節

第七章 尿的生成和排出

　　第一節 腎的功能解剖和腎血流量

　　一、腎的功能解剖

　　1.腎單位及其分類：腎單位是腎的基本結構和功能單位。 按所在部位不同，腎單位可分為皮質腎單位和近髓腎單位。①皮質腎單位的主要功能是生成尿液、分泌腎素。②近髓腎單位在尿液濃縮過程中起著重要作用。集合管不屬于腎單位，但功能上與遠曲小管有相同之處。其在尿生成過程中，特別是在尿液濃縮過程中起著重要作用。

　　2.球旁器：球旁器主要分布在皮質腎單位。由顆粒細胞、球外系膜細胞和致密斑三種細胞組成。(1)顆粒細胞可分泌腎素。(2)致密斑可感受小管液中NaCl含量的變化，并將信息傳遞至球旁細胞，調節腎素的分泌。(3)球外系膜細胞具有吞噬和收縮功能。

　　二、腎臟血液循環的特征和調節

　　1.腎血流特征：(1)血流量大。(2)腎臟不同部位供血不均。(3)經兩次毛細血管分支，兩級血管網壓力不同。

　　2.腎血流量的調節：(1)腎血流量的自身調節 在沒有外來神經支配的情況下，腎血流量在動脈血壓80~180mmHg的變動范圍內能保持恒定的現象，稱為腎血流量的自身調節。(2)腎血流量的神經和體液調節：①神經調節：腎交感神經興奮可引起腎血管強烈收縮，腎血流量減少;引起腎素分泌增加等。②體液調節：腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素、血管緊張素Ⅱ和內皮素等均可引起腎血管收縮，腎血流量減少。腎組織局部生成的舒血管物質則使腎血管舒張，腎血流量增加。

　　第二節 腎小球的濾過功能

　　一、腎小球濾過的結構基礎——濾過膜

　　1.濾過膜的構成

　　腎小球濾過膜包括三層結構：(1)毛細血管內皮細胞層(內層)：小分子溶質和小分子量的蛋白質可自由通過，但血細胞不能通過。(2)基膜層(中層)：是阻礙血漿蛋白濾過的重要屏障。(3)腎小囊上皮細胞層(外層)：膜上的小孔構成濾過膜的最后一道屏障。

　　2.濾過膜的通透性：濾過膜的通透性取決于被濾過物質的分子大小及其所帶的電荷。

　　(1)濾過量與物質分子的有效半徑成反比，有效半徑大于4.2nm的物質不能濾過。

　　(2)由于濾過膜各層含有帶負電荷的蛋白質，可排斥帶負電荷的血漿蛋白，因此，帶正電荷的物質易于通過，帶負電荷的物質則不易通過。

　　二、腎小球濾過的動力—有效濾過壓

　　有效濾過壓是指促進濾過的動力與對抗濾過的阻力之間的差值。

　　腎小球有效濾過壓=腎小球毛細血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內壓)

　　1.腎小球毛細血管血壓 較其他器官毛細血管血壓高，是促進濾過的力量，入球端和出球端血壓幾乎相等。

　　2.血漿膠體滲透壓

　　3.腎小囊內壓 與近曲小管內壓力相近。

　　三、超濾液及濾液量

　　1.超濾液：當血液流經腎小球毛細血管時，除蛋白質分子外的血漿成分被濾過進入腎小囊腔而形成超濾液(也稱原尿)。超濾液除了蛋白質含量甚少之外，各種晶體物質的濃度都與血漿中非常接近，而且滲透壓及酸堿度也與血漿的相似，所以腎小球的濾過液就是血漿的超濾液。

　　2.腎小球濾過率(GFR) ：單位時間內(每分鐘)兩腎生成的超濾液量稱為腎小球濾過率。正常成人腎小球濾過率約為125ml/min，每晝夜兩腎腎小球濾過液的總量約為180L。

　　3.濾過分數：腎小球濾過率與腎血漿流量的比值稱為濾過分數。按腎血漿流量為660ml/min算，濾過分數為：125/660´100%=19%。它表明流過腎臟的血漿約有1/5由腎小球濾入腎小囊腔，形成超濾液，其余4/5從出球小動脈流走。

　　四、影響腎小球濾過的因素

　　1.腎小球有效濾過壓的改變

　　(1)腎小球毛細血管血壓 當動脈血壓降低或升高超出80～180mmHg，腎小球毛細血管血壓將發生相應的變化，有效濾過壓、腎小球濾過率隨之改變。

　　(2)血漿膠體滲透壓 血漿膠體滲透壓在正常情況下較穩定。靜脈快速輸入生理鹽水或肝臟合成血漿蛋白減少，導致血漿蛋白濃度降低，血漿膠體滲透壓下降，使有效濾過壓升高，腎小球濾過率隨之增加。

　　(3)腎小囊內壓 一般腎小囊內壓也比較穩定。當輸尿管阻塞，腎盂內壓顯著升高時，將引起腎小囊內壓升高，有效濾過壓降低，腎小球濾過率降低。

　　2.腎血漿流量的改變：腎血漿流量主要影響濾過平衡點的位置。腎血漿流量增加，腎小球毛細血管內血漿膠體滲透壓上升速度減慢，濾過平衡點向出球小動脈端移動，有濾過作用的毛細血管段加長，而使腎小球濾過率增加;反之，當腎血漿流量減少時，濾過平衡點則靠近入球小動脈端，故腎小球濾過率減少。

　　3.濾過膜的改變

　　(1)面積：正常情況下，人兩側腎臟全部腎小球濾過膜的總面積約1.5m2左右，保持相對穩定。在急性腎小球腎炎時，腎小球毛細血管內皮細胞增生、腫脹使管腔變窄或阻塞，致使有效濾過面積減少，濾過率下降，出現少尿或無尿。

　　(2)通透性：某些病理情況下，濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失，以致帶負電荷的血漿蛋白濾過量明顯增加，而出現蛋白尿。

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