☛ 2017年臨床執業醫師《內科學》內容提要匯總

第四章 肺結核

　　【結核分枝桿菌】

　　結核病的病原菌為結核分枝桿菌。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類。人肺結核的致病菌90%以上為人型結核分枝桿菌，少數為牛型和非洲型分枝桿菌。結核分枝桿菌抗酸染色陽性。結核分枝桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。

　　【結核病的發生與發展】

　　(一)原發感染

　　當首次吸人含結核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結核分枝桿菌的毒力和肺泡內巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。結核分枝桿菌的類脂質等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖，這部分肺組織即出現炎性病變，稱為原發病灶。原發病灶中的結核分枝桿菌沿著肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結，引起淋巴結腫大。原發病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結合稱為原發綜合征。

　　當結核分枝桿菌首次侵人人體開始繁殖時，人體通過細胞介導的免疫系統對結核分枝桿菌產生特異性免疫，使原發病灶、肺門淋巴結和播散到全身各器官的結核分枝桿菌停止繁殖，原發病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發感染最常見的良性過程。但仍然有少量結核分枝桿菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為繼發性結核的潛在來源。

　　(二)結核病免疫和遲發性變態反應

　　(三)繼發性結核

　　繼發性結核病的發病，目前認為有兩種方式：原發性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結核分枝桿菌重新活動而發生的結核病，此為內源性復發;據統計約10%的結核分枝桿菌感染者，在一生的某個時期發生繼發性結核病。另一種方式是由于受到結核分枝桿菌的再感染而發病，稱為外源性重染。繼發性結核病與原發性結核病有明顯的差異。繼發性結核病有明顯的臨床癥狀，容易出現空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發性結核病具有重要臨床和流行病學意義，是防治工作的重點。

　　【病理學】

　　結核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結核病的病理過程特點是破壞與修復常同時進行，故上述三種病理變化多同時存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉化。這主要取決于結核分枝桿菌的感染量、毒力大小以及機體的抵抗力和變態反應;狀態。滲出為主的病變主要出現在結核性炎癥初期階段或病變惡化復發時，可表現為局部中性粒細胞浸潤，繼之由巨噬細胞及淋巴細胞取代。增生為主的病變表現為典型的結核結節，直徑約為0.lmm，數個融合后肉眼能見到，由淋巴細胞、上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞以及成纖維細胞組成。結核結節的中間可出現千酪樣壞死。上皮樣細胞呈多角形，由巨噬細胞吞噬結核分枝桿菌后體積變大而形成，染色成淡伊紅色。大量上皮樣細胞互相聚集融合形成多核巨細胞稱為朗格漢斯巨細胞。增生為主的病變發生在機體抵抗力較強、病變恢復階段。干酪樣壞死為主的病變多發生在結核分枝桿菌毒力強、感染菌量多、機體超敏反應增強、抵抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染無結構的顆粒狀物，含脂質多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。

　　【臨床表現】

　　(一)癥狀

　　1.呼吸系統癥狀

　　(1)咳嗽咳痰(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困難

　　2.全身癥狀 發熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經不調。

　　(二)體征

　　滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，則可以有肺實變體征，如觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。較大的空洞性病變聽診也可以聞及支氣管呼吸音。當有較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結核性胸膜炎時有胸腔積液體征：氣管向健側移位，患側胸廓望診飽滿、觸覺語顫減弱、叩診實音、聽診呼吸音消失。支氣管結核可有局限性哮鳴音。

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