二、胸痛

　　【復習綱要】

　　1.起病時間及發病情況

　　(1)胸痛出現的具體時間。

　　(2)急性起病還是緩慢起病 胸痛為急性起病的有心絞痛、急性心肌梗死、氣胸、動脈夾層、食管裂孔疝嵌頓、肺梗死;緩慢起病的有胸膜炎、肋間神經炎、肋軟骨炎、神經官能癥等。

　　2.病因及誘因 引起胸痛的疾病主要是胸部疾病。

　　(1)胸壁疾病 急性皮炎，皮下蜂窩織炎，帶狀皰疹，肋間神經炎，肋軟骨炎，流行性胸痛，肌炎，肋骨骨折，多發性骨髓瘤，急性白血病。

　　(2)呼吸系統疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤，自發性氣胸、血胸，肺梗死、支氣管炎、支氣管肺癌等。

　　(3)心血管疾病 冠心病(心絞痛、心肌梗死)，心肌病，二尖瓣或主動脈瓣病變，急性心包炎，動脈夾層，肺動脈高壓等。

　　(4)縱隔疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

　　(5)其他 過度通氣綜合征，食管炎、食管癌、食管裂孔疝，痛風，膈下膿腫，肝膿腫，脾梗死等。

　　3.主要癥狀特點 應詢問患者胸痛部位、性質、放射部位、持續時間和緩解、加重的因素。

　　(1)胸痛部位 心絞痛疼痛部位在心前區;食管炎為胸骨后疼痛;胸壁疾病如炎癥、帶狀皰疹常有局部紅腫熱痛表現或可見皰疹。

　　(2)放射部位 心絞痛疼痛常向左肩部放射，胸膜炎疼痛向胸側部放射，而肺尖肺癌(肺上溝癌)多引起肩部、腋下疼痛，向上肢內側放射。

　　(3)胸痛性質 食管炎呈燒灼樣痛，常伴有呃逆、反酸;肋間神經痛呈灼痛和刺痛;心絞痛或心肌梗死疼痛為胸骨后壓榨疼痛，有瀕死感;胸膜炎為隱痛或鈍痛，劇烈的疼痛常見于帶狀皰疹、動脈夾層、肺梗死和急性心肌梗死。

　　(4)疼痛持續時間 血管痙攣所致胸痛為陣發性，如心絞痛發作時間常小于15min，而炎癥、腫瘤、梗死所致胸痛為持續性。

　　(5)疼痛加重或緩解因素 胸膜炎或心包炎用力呼吸加劇疼痛;心絞痛可因勞累加劇，服用硝酸甘油可緩解;食管炎可于進餐或餐后胸痛加劇，服用促胃動力藥或抗酸藥可緩解疼痛。

　　4.病情發展與演變 胸痛的程度、間隔時間及發作時間的長短變化，均反映病情進展。如心絞痛疼痛時間延長大于15min應考慮有心肌梗死的可能，但有時胸痛程度與病情嚴重程度并不一致，如胸膜炎、心包炎，早期有胸痛，出現積液時疼痛反而緩解。還應詢問是否出現新癥狀，如開始僅有胸痛，以后出現氣促，見于胸膜炎、心包炎大量積液壓迫肺組織或心包填塞。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)胸痛伴有咳嗽、咳痰、發熱，常見于支氣管炎等肺部疾病。

　　(2)胸痛伴有呼吸困難，常見于自發性氣胸、滲出性胸膜炎、急性心包炎、肺梗死。

　　(3)胸痛伴咯血見于支氣管肺癌、肺栓塞、重度二尖瓣狹窄、肺結核。

　　(4)胸痛伴噯氣、反酸，見于反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝。

　　(5)胸痛伴心悸、血壓下降，見于急性心肌梗死、動脈夾層、肺栓塞。

　　6.診治經過

　　(1)就診前是否檢查過血常規、心電圖、胸片、心臟或腹部B超、胸水常規、痰脫落細胞檢查，結果如何。

　　(2)就診前做過何種治療，包括藥物名稱、劑量、療程及效果。

　　7.飲食及精神 詢問起病以來的一般情況飲食、精神、體力、大小便及睡眠情況。

　　8.相關病史 既往史、個人史、家族史等。

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