五、肝癌

　　【診斷】

　　1.肝區疼痛為最常見的癥狀。多為間歇性脹痛、鈍痛，亦可為持續性。癌腫侵犯膈肌或腹膜后時，可有肩背或腰部脹痛。

　　2.進行性肝腫大或上腹部腫塊 是肝癌最量要的體征，質地堅硬，不規則。

　　3.全身和消化道癥狀腹脹、胃腸功能紊亂、消瘦、無力、發熱、出血等。

　　4.體征 腹水、脾腫大、黃疸等多在晚期出現。

　　5.實驗室檢查血清AFP測定≥400μg/L。

　　【鑒別診斷】

　　1.肝硬化。

　　2.繼發性肝癌。

　　3.肝膿腫。

　　4.肝包蟲。

　　5.其他應與右腎、結腸肝曲、胃、胰腺等處的鄰近器官腫瘤相鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.甲胎蛋白測定 對診斷肝細胞肝癌具有相對專一性。血清AFP測定≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。

　　2.血液酶學檢查肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶同工酶等可高于正常，但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。

　　3.超聲檢查應用超聲檢查，可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等。

　　4.放射性核素肝掃描有助于診斷較大肝癌，但對于直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現出來。

　　5.CT應用增強掃描有助于鑒別診斷。

　　6.MRI診斷價值同CT，對占位病變的良、惡性鑒別優于CT。

　　7.選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 對血管豐富的癌腫可確定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷。

　　8.X線檢查 腹部平片可見肝臟陰影擴大。肝右葉的癌腫常可見右側膈肌抬高，活動受限或呈局限性隆起，位于肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現象。

　　9.肝穿刺行針吸細胞學檢查 有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導下行細針穿刺。

　　【治療原則】

　　早期發現、早期診斷及早期治療并根據不同病情發展階段進行綜合治療，是提高療效的關鍵;而早期施行手術切除仍是最有效的治療方法。對無法手術切除的中、晚期肝癌，可酌情采用肝動脈栓塞區域化療、冷凍治療和中醫中藥治療。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：女性，54歲，右上腹痛3個月，發現上腹部包塊1個月。

　　病史：患者于3個月前無明顯誘因出現右上腹鈍痛，為持續性，有時向右肩背部放射。1個月來，右上腹痛加重，自服止痛藥效果不佳，伴腹脹、納差、惡心，發現右上腹飽滿有包塊，在當地醫院行B超檢查示肝臟占位性病變。自發病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發熱(體溫最高37.8c)。有乙型肝炎病史10年，否認疫區接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

　　查體：T 36.8℃、P 75次/分，R 19次/分，BP 112174mmHg;發育正常，營養一般，神清，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺(一)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，有右上腹壓痛，無腹肌緊張，肝臟肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，Murphy征

　　(一)，脾未觸及。腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，有肝區叩擊痛。肛門指診未及異常。

　　輔助檢查：Hb 79g/L，WBC 7.4×l09/L，ALT 86U/L，AST 78U/L，總膽紅素(TB/L)32μmol/L，結合膽紅素(DB/L) 10μmol/L，堿性磷酸酶(ALP) 177U/L，γ-谷氨酰轉移酶(GGT)84U/L，AFP 1150ng/ml。B超示肝右葉實質性占位性病變，直徑約8cm，肝內外膽管無擴張。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷 肝癌(原發性，肝細胞性)。

　　(2)診斷依據

　　①右上腹持續性痛，伴納差腹脹、惡心等消化道癥狀，有體重下降、發熱全身癥狀。

　　②有乙型肝炎病吏。

　　③右上腹壓痛，肝區叩擊痛。

　　④鞏膜輕度黃染、TBIL升高、GGT升高、AFP升高。

　　⑤B超示肝右葉實質性占位性病變。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①轉移性肝癌。

　　②肝內其他占位病變，如血管瘤、腺瘤等。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①上消化道造影。

　　②腹部CT。

　　③必要時行肝穿刺活檢。

　　4.治療原則(3分)

　　①手術切除。

　　②介入肝動脈栓塞或化療。

　　③肝移植。

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