第28題
試題答案：D
第29題
試題答案：E
考點：
☆☆☆☆☆考點2：醫學倫理學的具體原則;
醫學倫理學的基本原則是指反映特定社會背景及醫學發展階段要求的醫學道德的基本精神，是調節各種醫學道德關系必須遵循的要求準則和最高要求。
1.不傷害：不傷害原則指在診治過程中不使病人的身心受到損傷，這是醫務工作者應遵循的基本原則。一般地說，凡是醫療上必需的，屬于醫療的適應證，所實施的診治手段是符合不傷害原則的。相反，如果診治手段對病人是無益的、不必要的或者禁忌的，是有意或無意的強迫實施，使病人受到傷害，就違背了不傷害原則。
不傷害原則不是絕對的。因為很多檢查和治療，即使符合適應證，也會給病人帶來生理上或心理上的傷害。如腫瘤的化療，雖能抑制腫瘤，但對造血和免疫系統會產生不良影響。臨床上的許多診斷治療具有雙重效應。一個行動的有害效應并不是直接的、有意的效應，而是間接的、可預見的。如當妊娠危及胎兒母親的生命時，可進行人工流產或引產，這種挽救母親的生命是直接的、有益的效應，而胎兒死亡是間接的、可預見的效應。
臨床上可能對病人造成傷害的情況有：醫務人員的知識和技能低下;對病人的呼叫或提問置之不理;歧視、侮辱、謾罵病人或家屬;強迫病人接受某項檢查或治療措施;施行不必要的檢查或治療;醫務人員的行為疏忽、粗枝大葉;不適當地限制約束病人的自由;威脅或打罵病人;拒絕對某些病人提供醫療照護活動，如艾滋病病人等;拖拉或拒絕對急診病人的搶救等。對此，醫務人員負有道德責任，應該避免發生。
不傷害原則與其他原則沖突的情況：第一，不傷害原則與有利原則的沖突。如一足部有嚴重潰瘍的糖尿病病人，經治療病情末減輕，有發生敗血癥的危險，此時為保住病人的生命而需對病人截肢。表面上看，這樣做對病人將造成很大的傷害，但是為了保全病人的生命，這樣做是符合有利原則的，因為，“兩害相權”要取其輕;第二，不傷害原則與公正原則的沖突。如在稀有衛生資源的使用上，一個病房有四個腎衰病人同時需要腎移植，但因腎源有限，不可能使每個需要的人都得到，只能按公正原則進行病人選擇，未得到腎的病人在身心上將受到傷害，這是不傷害原則和有利原則同時與公正原則相沖突的情況;第三，不傷害原則與尊重原則與沖突。這多表現為醫務人員為尊重患者的自主性而無法選擇使病人不受到傷害的醫療行為。
2.有利：有利原則是指醫務人員的診治行為以保護病人的利益、促進病人健康、增進其幸福為目的。
有利原則要求醫務人員的行為對病人確有助益，必須符合以下條件：病人的確患有疾病;醫務人員的行動與解除病人的疾苦有關;醫務人員的行動可能解除病人的疾苦;病人受益不會給別人帶來太大的損害。
有利原則與其他原則的沖突：第一，有利原則與不傷害原則的沖突。醫務人員的行為，往往不單純給病人帶來益處常常伴有副作用，此時有利原則要求醫務人員權衡利害，使醫療行為能夠得到最大可能的益處，而帶來最小可能的危害。在人體實驗中，受試者可能并不得益，而且很可能受到傷害，然而這種實驗對其他大量的病人、對社會、乃至下一代有好處，即有利于社會大多數人;第二，有利原則與自主原則的沖突。當醫務人員合乎科學的選擇與病人的自主決定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如經濟原因或情感方面的原因等)引起，如某孕婦若繼續妊娠將對健康很不利，但孕婦出于某種原因抱一線希望要把孩子生下來，這就便醫生基于有利原則勸孕婦終止妊娠的決定與孕婦的自主決定產生矛盾;第三，有利原則與公正原則的沖突。這可見不傷害原則與公正原則的沖突的論述，而且用在這里更恰當。
現實中的醫療傷害現象，依據其與醫方主觀意愿的關系，可以分為：有意傷害、可知傷害、可控傷害和責任傷害。有意傷害、責任傷害是應當杜絕的，可知傷害、可控傷害是應當盡可能避免或降低的。
不傷害原則與有利原則是善待病人的兩個方面，兩者調節的都是醫務人咒與服務對象之間的基本道德關系。醫療行為的特殊性質，決定著醫療行為必須對服務對象至少不傷害、或者把不避免的傷害降低到最低程度，在此基礎上方能到達有利于病人伯目的。
3.尊重：尊重原則是指醫務人員要尊重病人及其做出的理性決定。
醫務人員尊重病人的自主性絕不意味著放棄自己的責任，必須處理好病人自主與醫生之間的關系。尊重病人包括幫助、勸導、甚至限制患者進行選擇。醫生要幫助患者選擇診治方案，必須向患者提供正確，易于理解，適量，有利于增強病人信心的信息。當患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的選擇和醫生的建議往往是一致的。當患者的自主選擇有可能危及其生命時，醫生應積極勸導患者做出最佳選擇。當患者(或家屬)的自主選擇與他人或社會的利益發生沖突時，醫生既要履行對他人、社會的責任，也要使患者的損失降低到最低限度。對于缺乏或喪失選擇能力的患者，如嬰幼兒和兒童患者、嚴重精神病和嚴重智力低下等患者，其自主選擇權由家屬或監護人代理。
4.公正：醫療公正系指社會上的每一個人都具有平等合理享受衛生資源或享有公平分配的權利，享有參與衛生資源的分配和使用的權利。在醫療實踐中，公正不僅指形式上的類似，更強調公正的內容。如在稀有衛生資源分配上，必須以每個人的實際需要、能力和對社會的貢獻為依據。應該依次按照醫學標準、社會價值標準、家庭角色標準、科研價值標準、余年壽命標準來綜合權衡。其中，醫學標準是優先保證的首要標準。
第30題
試題答案：E
考點：
第一單元 醫療與婦幼保健監督管理法規 ☆☆☆☆☆考點2：第二章 考試和注冊;
第八條 國家實行醫師資格考試制度。醫師資格考試分為執業醫師資格考試和執業助理醫師資格考試。
醫師資格統一考試的辦法，由國務院衛生行政部門制定。
醫師資格考試由省級以上人民政府衛生行政部門組織實施。
第九條 具有下列條件之一的，可以參加執業醫師資格考試：
(一)具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的。
(二)取得執業助理醫師執業證書后，具有高等學校醫學專科學歷，在醫療、預防、保健機構中工作滿二年的;具有中等專業學校醫學專業學歷，在醫療、預防、保健機構中工作滿五年的。
第十條 具有高等學校醫學專科學歷或者中等專業學校醫學專業學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的，可以參加執業助理醫師資格考試。
第十一條 以師承方式學習傳統醫學滿三年或者經多年實踐醫術確有專長的，經縣級以上人民政府衛生行政部門確定的傳統醫學專業組織或者醫療、預防、保健機構考核合格并推薦，可以參加執業醫師資格或者執業助理醫師資格考試。考試的內容和辦法由國務院衛生行政部門另行制定。
第十二條 醫師資格考試成績合格，取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格。
第十三條 國家實行醫師執業注冊制度。
取得醫師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛生行政部門申請注冊。
除有本法第十五條規定的情形外，受理申請的衛生行政部門應當自收到申請之日起30日內準予注冊，并發給由國務院衛生行政部門統一印制的醫師執業證書。醫療、預防、保健機構可以為本機構中的醫師集體辦理注冊手續。
第十四條 醫師經注冊后，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。
未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。
第十五條 有下列情形之一的，不予注冊：
(一)不具有完全民事行為能力的;
(二)因受刑事處罰，自刑罰執行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的;
(三)受吊銷醫師執業證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的;
(四)有國務院衛生行政部門規定不宜從事醫療、預防、保健業務的其他情形的。
受理申請的衛生行政部門對不符合條件不予注冊的，應當自收到申請之日起三十日內書面通知申請人，并說明理由。申請人有異議的，可以自收到通知之日起十五日內，依法申請復議或者向人民法院提起訴訟。
第十六條 醫師注冊后有下列情形之一的，其所在的醫療、預防、保健機構應當在三十日內報告準予注冊的衛生行政部門，衛生行政部門應當注銷注冊，收回醫師執業證書：
(一)死亡或者被宣告失蹤的;
(二)受刑事處罰的;
(三)受吊銷醫師執業證書行政處罰的;
(四)依照本法第三十一條規定暫停執業活動期滿，再次考核仍不合格的;
(五)中止醫師執業活動滿二年的;
(六)有國務院衛生行政部門規定不宜從事醫療、預防、保健業務的其他情形的。
被注銷注冊的當事人有異議的，可以自收到注銷注冊通知之日起十五日內，依法申請復議或者向人民法院提起訴訟。
第十七條 醫師變更執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項的，應當到準予注冊的衛生行政部門依照本法第十三條的規定辦理變更注冊手續。
第十八條 中止醫師執業活動二年以上以及有本法第十五條規定情形消失的，申請重新執業，應當由本法第三十一條規定的機構考核合格，并依照本法第十三條的規定重新注冊。
第十九條 申請個體行醫的執業醫師，須經注冊后在醫療、預防、保健機構中執業滿五年，并按照國家有關規定辦理審批手續;未經批準，不得行醫。
縣級以上地方人民政府衛生行政部門對個體行醫的醫師，
應當按照國務院衛生行政部門的規定，經常監督檢查，凡發現有本法第十六條規定的情形的，應當及時注銷注冊，收回醫師執業證書。
第二十條 縣級以上地方人民政府衛生行政部門應當將準予注冊和注銷注冊的人員名單予以公告，并由省級人民政府衛生行政部門匯總，報國務院衛生行政部門備案。
第31題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆考點3：原發性肺結核病的病變特點及結局;
原發性肺結核病是指機體第一次感染結核桿菌引起的肺結核病，多發生于兒童，少數可發生于免疫功能低下的成人。
1.病變特點
結核桿菌經呼吸道進入肺內，首先在肺通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處，形成肺內原發灶。原發灶一般為一個，圓形，直徑多在1cm左右，色灰黃。病灶開始為滲出性，繼而發生干酪樣壞死。結核桿菌很快侵入淋巴管，隨淋巴液到所屬肺門淋巴結，引起結核性淋巴管炎和肺門淋巴結腫大及干酪樣壞死。肺的原發灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核三者合稱原發綜合征，是原發性肺結核病的病變特點。
2.發展和結局
絕大多數原發性肺結核病患者在感染過程中因機體免疫力增強而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纖維化，較大的干酪樣壞死灶可發生纖維包裹和鈣化。少數患兒因營養不良或同時患有其他傳染病，使病情惡化，肺內及肺門淋巴結病變繼續擴大，結核桿菌可通過淋巴道、血道和支氣管播散。
(1)淋巴道播散：肺門淋巴結病變進展時，結核桿菌可沿淋巴管蔓延到氣管、支氣管、縱隔、鎖骨上下淋巴結，也可逆行至腹膜后及腹股溝淋巴結引起病變。初期淋巴結腫大，繼之出現干酪樣壞死并液化。淺表淋巴結結核有時可穿破皮膚，形成經久不愈的賽道。
(2)血道播散：多為原發性肺結核病的播散方式。
①全身粟粒性結核病：肺內原發灶干酪樣壞死擴大，破壞肺靜脈分支，大量結核桿菌一次性進入血循環，形成結核性敗血癥，播散到全身各臟器，如肺、肝、腎、脾、腦及腦膜、腹膜等處。形成密集分布、大小一致、灰白色粟粒狀的結核病灶，可發生干酪樣壞死。臨床上，病情危重，有明顯中毒癥狀。如細菌少量多次進入體循環，病灶大小、新舊各異，稱慢性全身粟粒性結核病;
②肺粟粒性結核病：常為全身粟粒性結核病的一部分。有時可僅局限于肺內，這是由于支氣管周圍或縱隔淋巴結干酪樣壞死物破入附近靜脈，或液化壞死物隨淋巴液經靜脈角入血到右心，經肺動脈播散至兩肺所致。肺原發綜合征鈣化后，結核桿菌也可由肺外結核病灶少量多次侵入血流，再播散于兩側肺內，形成大小、新舊各異的病灶，稱慢性肺粟粒性結核病。
(3)肺外器官結核病：大多是原發性肺結核病經血道播散的后果。當機體抵抗力強時，少量入血液中的結核桿菌在骨、腎、腦等器官潛伏下來，成為日后肺外器官結核病的來源。
第32題
試題答案：C
第33題
試題答案：D
考點：
☆☆☆☆考點2：氯丙嗪的不良反應;
1.一般不良反應
表現為嗜睡、無力、視力模糊、鼻塞、心動過速、口干及便秘等中樞神經及自主神經系統副作用。長期應用可致乳房腫大、閉經及生長減慢等。本品靜注后由于其α受體阻斷作用，可致體位性低血壓。
2.錐體外系反應
(1)帕金森綜合征
肌張力增高，面部表情呆板，動作遲緩，肌震顫，流涎等。
(2)急性肌張力障礙
多在用藥后1～5天出現，可見舌、面、頸背部肌肉痙攣，患者出現強迫性張口、仲舌、斜頸、呼吸運動障礙及吞咽困難。
(3)靜坐不能
患者出現坐立不安，反復徘徊。
(4)遲發性運動障礙
表現為不自主、有節律的刻板運動，如吸吮、舐舌、咀嚼等。
一般認為，上述前三種癥狀可用中樞抗膽堿藥治療。而遲發性運動障礙可能與氯丙嗪長期阻斷突觸后DA受體，使DA受體數目增加有關，用抗膽堿藥治療反可使之加重。
3.過敏反應
常見皮疹、光敏性皮炎。少數患者出現肝細胞內微膽管阻塞性黃疸及急性粒細胞缺乏，應立即停藥。
第34題
試題答案：A
考點：
☆☆☆☆☆考點10：消化性潰瘍的并發癥的臨床表現;
1.上消化道出血
消化性潰瘍為最常見的病因。DU者容易發生。出血量與被侵蝕的血管大小有關。輕者(出血50～100ml)表現為黑糞，重者出現嘔血，超過1000ml可致循環障礙，發生眩暈、出汗、血壓下降和心率加速，在半小時內出血量超過1500ml會發生休克。
2.潰瘍穿孔
(1)游離穿孔：潰瘍穿孔潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。多發生于前壁或小彎側。有突發性劇烈腹痛，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，伴氣腹癥。
(2)穿透性潰瘍：潰瘍穿透至毗鄰實質性器官如肝、胰、脾等。腹痛規律改變，頑固而持續。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。
(3)潰瘍穿透入空腔器官可形成瘺管。
3.幽門梗阻
主要由DU或幽門管潰瘍引起，潰瘍急性發作時因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時梗阻，而瘢痕收縮則可引起持久性慢性梗阻，胃排空延遲，上腹部有蠕動波，嘔吐酸酵宿食，清晨空腹時體檢胃有振水聲。
4.癌變：少數GU可發生癌變。
第35題
試題答案：B
第36題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆☆考點8：缺鐵性貧血的臨床表現;
1.原發病表現
如黑便、腹部不適(消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡)、腹痛、大便性狀改變(腸道寄生蟲感染)、月經量過多等。
2.貧血表現
常見癥狀為乏力、易倦、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短及皮膚粘膜蒼白。
3.組織缺鐵表現
精神行為異常;體力、耐力下降;兒童生長發育遲緩、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難;毛發干枯、脫落;皮膚干燥、皺縮;指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂、重者變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)。
第37題
試題答案：E
第38題
試題答案：A
考點：
☆☆☆☆☆考點1：短暫性腦缺血發作的臨床表現;
短暫性腦缺血發作(TIA)是由于局部腦組織一過性血液供應障礙而引起局灶性神經功能缺損。每次發作持續數分鐘至l小時，癥狀在24小時內完全恢復，但可反復發作。可能病因為動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血流動力學變化等。臨床表現如下：
1.頸內動脈系統TIA
(1)常見癥狀：對側單肢無力或輕偏癱，可伴有對側面部輕癱，系大腦中動脈供血區或大腦中動脈與大腦前動脈皮層支的分水嶺區缺血的表現。
(2)特征性癥狀
①眼動脈交叉癱(病變側單眼一過性黑蒙或失明、對側偏癱及感覺障礙)和Homer征交叉癱(病變側Horner征、對側偏癱)。
②主側半球受累可出現失語癥。
(3)可能出現的癥狀
①對側單肢或半身感覺異常，如偏身麻木或感覺減退，為大腦中動脈供血區缺血的表現。
②對側同向性偏盲。
2.椎-基底動脈系統TIA
(1)常見癥狀：眩暈、平衡失調，大多數不伴有耳鳴(腦干前庭系缺血表現);少數可伴耳鳴(內聽動脈缺血致內耳受累)。
(2)特征性癥狀
①跌倒發作：表現患者轉頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，常可很快自行站起;系下部腦干網狀結構缺血所致。
②短暫性全面性遺忘癥(TGA)：發作時出現短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續數分鐘至數十分鐘;發作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力保持，是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。
③雙眼視力障礙發作：因雙側大腦后動脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質盲。
(3)可能出現的癥狀
①吞咽障礙、構音不清。
②共濟失調。
③意識障礙伴或不伴瞳孔縮小。
④一側或雙側面、口周麻木或交叉性感覺障礙。
⑤眼外肌麻痹和復視。
⑥交叉性癱瘓。
第39題
試題答案：C
考點：
☆☆☆考點15：意志及其障礙;
意志是指個體自覺地確立目標，同時自覺地采取行動，并在行動中克服困難以最終達到目的的心理過程。意志活動的特征為：①指向性;②目的性：③自覺性;④果斷性。⑤自制性。常見的意志障礙有：
1.意志增強
表現為意志活動增多，與其他精神活動有密切的內在聯系，或以其為基礎，或受其支配和影響。如在被害妄想者的反復訴訟上告;嫉妒妄想者對其配偶的跟蹤影視行為等。
2.意志減退或缺乏
患者在日常生活中缺乏主動性要求與行動，常與情感淡漠或情緒低落有關。對任何事物缺乏興趣，對處境無所要求，對今后沒有打算，整日臥或呆坐、呆立、生活懶散，需要督促或照料、護理。意志缺乏屬于精神分裂癥的陰性癥狀之一，也見于抑郁癥。
3.猶豫不決
表現為遇事缺乏果斷，常常反復考慮，不知如何是好。矛盾指向表現為同一事物，同時出現兩種完全相反的意向和情感。
第40題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆☆考點8：思維形式障礙;
包括思維過程障礙和思維邏輯結構障礙。前者可表現為聯想的速度、結構和連貫性等方面的障礙，后者是指概念的運用和判斷推理等方面的邏輯紊亂。主要癥狀有：
1.思維奔逸：表現為聯想速度明顯加快，概念大量涌現，甚至來不及表達，患者的言語增多，口若懸河，滔滔不絕，詼諧風趣，引人發笑。由于注意力易隨境轉移而致話題隨之改變，缺乏重點。聯想奔逸時的前后概念之間均存在有內在的聯系，出現音連或意連，見于躁狂狀態。
2.思維遲緩：與思維奔逸相反，思維受到抑制，概念形成緩慢，思維速度受阻，應答反應遲鈍，思考困難，言語緩慢。見于抑郁癥、癡呆等。
3.思維貧乏：此癥狀在外表上雖與上述癥狀相似，但本質則不相同。其主要特點是思維內容空虛，概念和詞匯貧乏，對一般詢問往往無明確應答性反應，或僅簡單的答以“不知道”，“沒有什么”，平時也不主動說話，病人對此漠然處之。思維貧乏往往與情感淡漠，意志缺乏相伴隨出現，構成精神分裂癥的三項基本陰性癥狀。思維貧乏也可見于癡呆狀態。
4.思維散漫：是思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙，表現為聯想松弛、內容混亂，對很簡單的問題也很難說清楚，交談困難。一般情況下談話的語句尚完整，但語句之間的結構缺乏緊密聯系，使人難以理解其主題和意義。見于精神分裂癥。
5.思維破裂：思維結構的松弛較思維散漫時更為嚴重，甚至不能表達一個完整的句子，言語支離破碎，或為詞匯的雜亂堆積，稱“詞的雜拌”。見于精神分裂癥。思維不連貫：在意識障礙情況下出現類思維破裂，其言語內容可能更加雜亂、語句片斷，毫無主題可言。常見于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識障礙、癲 性精神障礙。
6.病理性贅述：以思維過程中主題轉換帶有粘滯性、停留在某些枝節問題上而抓不住主要環節為其主要特征。病人表現講話哆嗦，講半天講不到主題上。當醫生要求病人回答簡要的中心，病人固執地按照自己的思維過程贅述下去。此種思維聯想障礙多見于各種腦器質性損害所致的精神障礙，最典型的是癲 性精神障礙。
7.思維中斷：在無意識障礙或外界干擾等情況下的思路突然被阻，表現為談話突然中斷，停頓片刻后再開口時，已換了內容或另一話題，患者常形容此刻的思路出現了“空白”或不能解釋。見于精神分裂癥。
8.思維被奪：在意識清晰時無外界原因，病人體驗到其思維被某種外力奪走。是診斷精神分裂癥的重要癥狀。
9.思維插入：患者感到某種思維不屬于自己，而是別人或某種外力將思維強行塞入患者的大腦，部分病人可對這些不自主的思潮過程作出妄想性的解釋。
10.思維云集：又稱強制性思維，是指思潮不受患者意愿的支配，強制性的大量涌現在腦內。內容往往雜亂無章。患者也感到意外，甚至是厭惡的。常突然出現、迅速消失。多見于精神分裂癥。
11.思維化聲：病人思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己能聽到，是精神分裂癥的特征性癥狀之一。
12.思維擴散：病人體驗到自己的思想一出現，即盡人皆知，覺得自己的思想與人共享，毫無隱私可言，是診斷精神分裂癥的重要癥狀。
13.象征性思維：患者將一事物的具體概念與抽象概念混淆，病人以無關的具體概念來代表某一抽象概念，不經病人自己解釋，別人無法理解。多見于精神分裂癥。
14.語詞新作：病人將不同含義的概念或詞融合、濃縮在一起，或作無關的拼湊，或自創文字、圖形、符號，并賦予特殊的概念，如不經患者解釋，旁人無法理解。多見于精神分裂癥。
15.邏輯倒錯性思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。見于精神分裂癥等。
16.強迫觀念：是一些反復出現的想法、沖動、印象或觀念，患者明知不必要、不合理或毫無意義而想排除，卻難以克制，無法擺脫。常伴有緊張、焦躁不安或強迫行為。見于強迫癥、精神分裂癥(早期或恢復期)等。
第41題
試題答案：A
第42題
試題答案：D
考點：
☆☆☆☆☆考點11：硬膜外血腫;
1.形成機制
與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，又可撕破一些小血管，使血腫更加增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離。顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬膜外血腫多位于顱蓋部。引起顱內壓增高與腦疝的出血量，可因出血速度、代償功能、原發性腦損傷的輕重等而異。一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成腦疝，絕大多數屬急性型，需手術治療。
出血來源包括：(1)腦膜中動脈損傷;(2)矢狀竇損傷;(3)板障靜脈出血;(4)腦膜前動脈損傷;(5)橫竇損傷
2.臨床表現與診斷
(1)外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過腦膜中動脈或靜脈竇者。
(2)意識障礙：進行性顱內壓增高引起腦疝造成意識障礙，多發生在傷后數小時至1～2天內。由于受原發傷的影響，意識障礙分三種形式。典型表現為中間清醒期。
①昏迷-清醒-昏迷：原發損傷輕，昏迷時間短，繼發損傷緩。原發昏迷清醒后，經過一段中間清醒期后，進入繼發昏迷。
②持續昏迷：原發損傷重，原發昏迷尚未清醒即進入繼發昏迷。
③清醒-昏迷：原發損傷甚輕，無昏迷，直接進入繼發昏迷。
大多數患者在進入繼發昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準、遺尿等表現，足以提示已進入腦疝前期。
(3)瞳孔改變：腦疝早期動眼神經受刺激，患側瞳孔縮小，對光反射遲鈍。隨著動眼神經和中腦受壓，患側瞳孔進行性散大，對光反射消失、眼瞼下垂，隨后對側瞳孔散大。
(4)錐體束征：對側肢體進行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性。去大腦強直為晚期表現。
(5)生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩、脈搏減緩、體溫升高。
(6)CT表現：在顱骨內板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。
第43題
試題答案：E
考點：
☆☆☆☆考點9：狹窄骨盆在分娩時的處理;
原則是明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否，結合年齡、產次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。
1.一般處理
安慰產婦，保證營養及水分攝入，必要時補液。監測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。
2.骨盆入口平面狹窄的處理
(1)明顯頭盆不稱：骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經陰道分娩，應行剖宮產。
(2)輕度頭盆不稱：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月<3000g，胎心率正常，應試產。出現宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴張3cm時行人工破膜。破膜后宮縮較強，產程進展順利，多能經陰道分娩。若試產2～4小時，胎頭仍不入盆，或伴胎兒窘迫征象，應及時剖宮產。胎膜已破，為了減少感染，應適當縮短試產時間。
3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理
(1)中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內旋轉受阻，易發生持續性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經陰道助產。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現胎兒窘迫征象，應剖宮產。
(2)骨盆出口平面狹窄：不應進行試產。常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計出口大小。兩者之和>15cm，可多經陰道分娩;兩者之和在13～15cm時，多需胎頭吸引器或產鉗助產;兩者之和<13cm，足月活胎不能經陰道分娩，應行剖宮產。
4.骨盆三個平面均狹窄的處理
主要是均小骨盆。估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產。若胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產道，應盡早剖宮產。
5.畸形骨盆的處理
畸形嚴重、頭盆不稱明顯者，應及時剖宮產。
第44題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆☆考點2：子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷;
1.原因
(1)頭盆不稱或胎位異常：胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能引起反射性子宮收縮，導致繼發性子宮收縮乏力。
(2)子宮因素：子宮發育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎、羊水過多、巨大胎兒等)、經產婦子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等，均能引起子宮收縮乏力。
(3)精神因素：產婦精神緊張、恐懼、進食少臨產后過多消耗體力，均可導致子宮收縮乏力。
(4)內分泌失調：妊娠晚期和臨產后，參與分娩過程的主要激素分泌不足或功能不協調，如雌激素、縮宮素、前列腺素分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對乙酰膽堿的敏感性降低，致使子宮收縮乏力。
(5)藥物影響：臨產后不適當使用鎮靜劑與鎮痛劑，如嗎啡、苯巴比妥派替啶等，使子宮收縮受到抑制。
2.臨床特點與診斷
分為原發性和繼發性兩種。原發性指產程開始宮縮乏力，間歇長，產程進展慢;繼發性指產程開始宮縮正常，產程進展到某階段(多在活躍期或第二產程)宮縮轉弱。宮縮乏力有兩類。
(1)協調性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)：宮縮具有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續時間短，間歇期長且不規律，宮縮<2次/10分鐘。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現凹陷，產程處長或停滯，宮腔內張力低，對胎兒影響不大。
(2)不協調性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)：宮縮極性倒置，宮縮時宮底部不強，中段或下段強，宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現為宮縮不協調，這種宮縮不能使宮口擴張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮。產婦自覺下腹持續疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質紊亂，腸脹氣，尿潴留;出現胎兒窘迫。檢查下腹有壓痛，胎位觸不清，胎心不規律，宮口擴張緩慢或不擴張，胎先露部下降延緩或停滯，產程延長。
(3)產程曲線異常：宮縮乏力導致產程曲線異常，有以下8種：
①潛伏期延長：從規律宮縮至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產婦約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。
②活躍期延長：從宮口擴張3cm至宮口開全稱活躍期。初產婦約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長。
③活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張2小時以上。
④第二產程延長：初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未分娩。
⑤第二產程停滯：第二產程達1小時胎頭下降無進展。
⑥胎頭下降延緩：活躍晚期至宮口開大9～10cm，胎頭下降速度<1cm/小時。
⑦胎頭下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時以上。
⑧滯產：總產程超過24小時。
第45題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆考點11：臀先露;
1.臨床分類
根據兩下肢所取的姿勢分為：
(1)單臀先露或腿直臀先露：胎兒雙髖關節屈曲，雙膝關節直伸，以胎臀為先露。最多見。
(2)完全臀先露或混合臀先露：胎兒雙髖關節及雙膝關節均屈曲，以胎臀和雙足為先露。較多見。
(3)不完全臀先露：以一足或雙足，一膝或雙膝或一足一膝為先露。較少見。
2.診斷
(1)臨床表現：胎臀不能緊貼宮頸，常發生宮縮乏力，宮頸擴張緩慢，產程延長。
(2)腹部檢查：子宮呈縱橢圓形。宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭;恥骨聯合上方觸到不規則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。
(3)肛查及陰道檢查：肛查觸及軟而不規則的胎臀或胎足、胎膝。肛查不能確定需行陰道檢查。陰道檢查時，了解宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破，可直接觸及胎臀、外生殖器及肛門。手指放入肛門內有環狀括約肌收縮感，取出手指見有胎糞。
(4)B型超聲檢查：能確定臀先露類型及胎兒大小，胎頭姿勢。
3.對母兒的影響
(1)對母體的影響：容易發生胎膜早破或繼發性宮縮乏力，增加產后出血和產褥染機會。宮口未開全強行牽拉，易造成宮頸撕裂，甚至延及子宮下段。
(2)對胎兒的影響：發生胎膜早破，臍帶容易脫出，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡。后出胎頭牽出困難，易發生新生兒窒息、鎖骨骨折、臂叢神經損傷及顱內出血。
4.妊娠期處理
臀先露于妊娠30周前多能自行轉為頭先露，不需處理。妊娠30周后仍為臀先露應予矯正。常用方法有：1胸膝臥位每日2次，每次15分鐘，連續作1周后復查;2激光照射或艾炙至陰穴每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程;3外倒轉術用于上述矯正方法無效者，于妊娠32～34周行外倒轉術。術前半小時口服硫酸舒喘靈4.8mg。
5.分娩期處理
分娩初期作出正確判斷，決定分娩方式。
(1)剖宮產指征
狹窄骨盆、軟產道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產、有難產史、不完全臀先露等。
(2)決定經陰道分娩的處理
①第一產程：應側臥，不宜站立走動。不灌腸，少做肛查，避免胎膜破裂。一旦破膜立即聽胎心。若胎心變慢或變快應肛查，必要時陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，需立即剖宮產。若無臍帶脫垂，嚴密觀察胎心及產程進展。為使宮頸和陰道充分擴張，消毒外陰后，用“堵”外陰法。宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口。讓胎臀下降，待宮口及陰道充分擴張后才讓胎臀娩出。
②第二產程：導尿排空膀胱。初產婦應作會陰側切術。有3種分娩方式：
1)自然分娩：胎兒娩出不作任何牽拉。極少見。
2)臀助產術：當胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產者協助娩出。臍部娩出后，一般應在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。后出胎頭娩出用單葉產鉗效果佳。
3)臀牽引術：胎兒全部由接產者牽拉娩出，對胎兒損傷大不宜采用。
③第三產程：產程延長易并發子宮乏力性出血。胎盤娩出后，肌注縮宮素防止產后出血。行手術操作及軟產道損傷應及時縫合，并給抗生素預防感染。
第46題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆☆考點3：21-三體綜合征的鑒別診斷;
典型病例根據其特殊面容、皮膚紋理特點和智能低下，即可確定診斷。嵌合型患兒、新生兒或癥狀不典型的智能低下患兒都應作染色體核型分析鑒別。
本病應與先天性甲狀腺功能減低癥鑒別，后者在出生后可有嗜睡、哭聲嘶啞、喂養困難、腹脹、便秘等癥狀，舌大而厚，但無本癥的特殊面容。可檢測血清TSH，T4和染色體核型分析進行鑒別。
第47題
試題答案：A
考點：
☆☆☆☆☆考點6：房間隔缺損的臨床表現和并發癥;
房間隔缺損的癥狀隨缺損大小而有區別，輕者可無全身癥狀，僅在體格檢查時發現胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音。大型缺損者因體循環血量減少而影響生長發育，患兒體格瘦小、乏力、多汗和活動后氣促。當劇哭、肺炎或心力衰竭時可出現暫時性青紫(暫時性的肺動脈高壓，出現暫時性的右向左分流所致)。體檢可見心前區隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴大，大多數病例于胸骨左緣第2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，呈噴射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺動脈瓣)相對狹窄所致。肺動脈瓣區第二音亢進并固定分裂(分裂不受呼吸影響)。左向右分流量較大時，可在胸骨左緣下方聽到舒張期雜音(系三尖瓣相對狹窄所致)。原發孔缺損伴二尖瓣裂者，心前區有二尖瓣關閉不會的吹風樣雜音。房間隔缺損的并發癥是;支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及亞急性細菌性心內膜炎。
第48題
試題答案：A
試題解析：
輸注白蛋白具有良好的利尿、消腫作用，但并不能糾正低蛋白血癥，反復輸注還可能因增加腎臟的負擔而延遲腎病緩解和增加復發機會。
考點：
☆☆☆☆☆考點11：腎病綜合征的治療;
1.一般治療
(1)休息：腎病綜合征患兒出現嚴重水腫高血壓時需臥床休息，一般情況下適當活動以減少血栓形成的可能，對高脂血癥亦有一定作用。
(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優質蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg·d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負荷。注意補充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。
(3)利尿劑應用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時可適當使用利尿劑，注意不宜長期使用，以免造成電解質紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內可出現利尿效應，對于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內脂及呋塞米，對于水腫明顯。循環容量相對不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg·min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。
2.激素治療
(1)潑尼松中、長程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內尿蛋白陰轉，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達6個月者為中程療法，達9個月者為長程療法。
(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復發。
(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內尿蛋白轉陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內水腫消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐藥;治療滿8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依賴：對激素敏感，且藥即緩解，但減量或停藥2周內復發，恢復用量或再次用藥又可緩解并重復2～3次者;⑤復發和反復;尿蛋白已轉陰、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復發;如在激素用藥過程中出現上述變化為反復;⑥頻復發和頻反復指半年內復發或反復≥2次，1年內≥3次。
(4)長期激素治療的副作用：長期服用糖皮質激素除發生常見副作用外，尚有骨質疏松和由于生長受抑制而身材矮小。突然停藥、快速減量或并發急感染等可引發腎上腺皮質危象。一旦發生應立即給予氫化可的松靜脈滴注，每日5～10mg/kg。
(5)甲基強的松龍沖擊療法：多用于難治性腎病治療，甲基強的松龍15～30mg/(kg·d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小時靜滴完畢，連用3天為1療程，必要時隔1～2周重復1個療程，沖擊完即給予潑尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根據病情4周后可減退。
3.細胞毒性藥物的使用
常和小劑量激素聯合應用，治療激素耐藥，依賴等難治性腎病患兒。常用藥物有：
(1)環磷酰胺：劑量2～2.5mg/(kg·d)，總療程8～12周，累積量≤200～250mg/kg或沖擊療法，環磷酰胺8～12mg(kg·次)，每日1次靜滴，每半月連用2次，累積量≤150mg/kg，治療中適當給予水化治療，20ml/kg輸液以減輕副作用。常見副作用有：性腺損害，部分患兒特別是男孩易出現，成人后表現為少精或無精不孕其他尚可能出現脫發，胃腸道反應，出血性膀胱炎及白細胞減少等。
(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg·d)，療程6～8周(總量小于10mg/kg)副作用同環磷酰胺。
(3)其他：尚可選用雷公藤多苷片、氮芥、硫鳥嘌呤、環孢菌素A、霉酚酸酯等。
4.抗凝、溶栓治療
腎病綜合征血栓形成是腎病不緩解的重要原因，也是腎病腎損傷的重要因素，故應強調抗凝溶栓治療，常用藥物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保腎康等。
第49題
試題答案：C
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