第 1 頁：試題

第 11 頁：答案解析

　　參考答案：

　　第1題

　　試題答案：A

　　第2題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆考點5：DNA元件;

　　DNA元件即具有調節功能的特異DNA序列。原核生物大多數基因的表達通過操縱子機制調控。操縱子由啟動序列、操縱序列等調節序列及其下游的編碼序列串聯組成。啟動序列是RNA聚合酶結合并起動轉錄的特異DNA序列。在原核基因啟動序列的轉錄起始點上游-10及-35區域往往存在一些共同的或相似的序列，稱為共有序列。這些共有序列中的任一堿基突變或天然變化都會影響RNA聚合酶與啟動序列的結合及轉錄起始，因此，共有序列決定著啟動序列的轉錄活性。操縱序列一般與啟動序列毗鄰或接近，其DNA序列常與啟動序列交錯、重疊，它是原核阻遏蛋白的結合位點。當操縱序列結合有阻遏蛋白時會阻礙RNA聚合酶與啟動序列的結合，或使聚合酶不能沿DNA向前移動，阻遏轉錄，介導負性調節。原核操縱子還有一些具有調節功能的DNA序列，可結合激活蛋白，使RNA聚合酶活性增強，促進轉錄激活，介導正性調節。

　　與原核操縱子模型不同，大多數真核基因調控以正性調節為主。基因表達調節機制幾乎普遍涉及編碼序列兩側的DNA序列，這些具有調節功能的DNA序列稱為順式作用元件。不同基因具有各自特異的順式作用元件。與原核基因類似，在不同的真核基因順式作用元件中也會時常發現一些共有序列存在，如TATA盒、CAAT盒等。這些共有序列就是順式作用元件的核心序列，它們是真核皿帆聚合酶或轉錄調節蛋白的結合位點。順式作用元件可位于轉錄起始點的上游5′旁側區，也可位于編碼序列的下游(3′旁側區)或編碼序列內或之間(即內含子序列)。根據順式作用元件在基因中的位置、轉錄激活作用的性質及發揮作用的方式，可將真核基因的這些機能元件區分為啟動子、增強子及沉默子。

　　第3題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：抑癌基因概念;

　　抑癌或抗癌基因又稱腫瘤抑制基因。涉及細胞增生調控機制的信息分子可分為正、負兩大類。前者促進細胞增生，阻止細胞分化;后者抑制細胞增生，促進細胞分化。癌基因屬于前者范疇，抑癌基因屬于后者范疇。因此，抑癌基因是一類可抑制細胞增生、并能潛在抑制癌變的基因，即這類基因的缺失或失活可導致細胞癌變。在癌變過程中，抑癌基因與癌基因具有同等的重要性。

　　欲確定某一種特定組織或細胞的抑癌基因，必須具備以下條件：

　　1.在相應的正常組織中有正常表達;

　　2.在該組織類型的癌瘤中有缺失或突變;

　　3.導入該基因缺陷的癌瘤細胞中可部分或全部抑制其惡性表型。

　　癌基因與抑癌基因都是調控細胞生長的基因，所謂“致癌”或“抑癌”只是強調了它們在腫瘤及相關領域中的作用。因此，癌基因與抑癌基因的命名并不十分確切。典型的抑癌基因有Rb基因、p53基因等。

　　第4題

　　試題答案：E

　　第5題

　　試題答案：B

　　第6題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：林可霉素和克林霉素的抗菌作用及臨床應用;

　　1.兩藥的抗菌作用及抗菌譜相同，后者抗菌作用更強、二者對金葡菌(包括耐青霉素金葡菌)、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌和大多數厭氧菌都有較好的抗菌作用。對革蘭陰性菌大多無效。

　　2.臨床應用

　　主要用于急、慢性敏感菌引起的骨及關節感染。用于治療厭氧菌也有較好療效。口服吸收好、毒性較小，故臨床較為常用。

　　第7題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腸結核的臨床表現;

　　本病多見于青壯年，女性略多。起病緩慢，病程較長。典型癥狀為：

　　1.腹痛

　　多位于右下腹。潰瘍型腸結核進餐后因胃回腸(結腸)反射亢進而誘發腹痛，腸蠕動加強，排便后腹痛緩解。在增生型腸結核或并發腸梗阻時，有腹絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進、腸型蠕動波。

　　2.腹瀉與便秘

　　腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一。糞便呈糊樣，一般含粘液或膿血，不伴有里急后重。有時出現腹瀉與便秘交替，此為胃腸功能紊亂的一種表現。增生型腸結核多以便秘為主要表現。

　　3.腹部腫塊：主要見于增生型腸結核，多位于右下腹。

　　4.全身癥狀和腸外結核的表現

　　潰瘍型腸結核常有結核毒血癥，有午后低熱、不規則間歇熱、弛張熱或稽留高熱。可同時有腸外結核特別是活動性肺結核的臨床表現。

　　5.并發癥：多見于晚期病人，常有腸梗阻，少見的有腸出血及急性腸穿孔。

　　第8題

　　試題答案：E

　　第9題

　　試題答案：B

　　第10題

　　試題答案：B

　　第11題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：慢性粒細胞白血病的臨床分期;

　　1.慢性期

　　患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進的癥狀，由于脾大而自覺左上腹墜脹感，并且會隨病情發展而增大。肝腫大者較少見，部分患者有胸骨中下段壓痛，當白細胞極度增高時，可發生“白細胞淤滯癥”。一般持續1～4年。

　　2.加速期

　　常有發熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現貧血和出血、脾進行性腫大、對原來治療有效的藥物無效。AP可維持幾月-數年。

　　3.急變期

　　為CML的終末期，臨床表現與AL類似。多為急粒變，少數為急淋變和急單變，偶有巨核細胞及紅細胞等的急性變。急性變后往往在數月內死亡。

　　第12題

　　試題答案：D

　　第13題

　　試題答案：B

　　第14題

　　試題答案：A

　　第15題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心身疾病;

　　1.概念

　　是指一組與心理和社會因素密切相關，但以軀體癥狀表現為主的疾病。特別是和情緒因素密切相關的，主要累及到自主神經所支配的器官和組織的，并導致這些器官和組織產生結構改變的一組疾病。

　　可能的發病機制心身疾病與心理社會因素有緊密聯系，隨著科學技術現代化的發展，生活和工作節奏的加快，矛盾沖突和競爭意識的加強，均可造成心理緊張。再遇到心理社會因素的刺激可導致情緒的改變，造成植物神經和內分泌功能的改變，最后可致器官組織功能結構的改變，從而導致心身疾病的發生。

　　2.范圍

　　心身疾病范圍很廣，主要包括由情緒因素引起的，以軀體癥狀為主要表現，受植物神經所支配的系統或器官的疾病。

　　(1)皮膚系統的疾病，如神經性皮炎、牛皮癬等。

　　(2)呼吸系統的疾病，如支氣管哮喘、神經性咳嗽等。

　　(3)心血管系統的疾病，如原發性高血壓、冠心病等。

　　(4)消化系統的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、神經性厭食、神經性嘔吐、潰瘍性結腸炎、過敏性結腸炎等。

　　(5)泌尿生殖系統的疾病，如月經紊亂、經前期緊張癥、性功能障礙、尿頻等。

　　(6)內分泌系統的疾病，如甲狀腺功能亢進、糖尿病等。

　　(7)神經系統的疾病，如緊張性頭痛、痙攣性疾病、睡眠障礙、植物神經功能失調等。

　　(8)肌肉骨骼系統的疾病，如腰背疼、肌肉疼痛等。

　　第16題

　　試題答案：C

　　第17題

　　試題答案：E

　　第18題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　大面積凹陷骨折導致顱內壓增高。重要功能區凹陷骨折導致神經功能障礙;癱瘓、失語、癲癇等需手術。非功能區的小面積凹陷骨折，無顱內壓增高，深度超過1cm，為相對手術適應證。

　　考點：

　　☆☆考點3：凹陷性骨折手術指征;

　　1.大面積凹陷骨折或靜脈竇處的凹陷骨折引起顱內壓增高。

　　2.骨折部位位于重要功能區，因凹陷骨折的壓迫產生癲癇或神經缺失癥狀。

　　3.骨折部位位于非功能區，但深度超過1cm。

　　4.位于額部影響美容。

　　后兩點為相對手術適應證。

　　顱骨正側位配合損傷局部的顱骨切線位的X線平片有助于判別。

　　第19題

　　試題答案：B

　　第20題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：胎盤的功能;

　　胎盤內進行物質交換的部位，主要在血管合體膜。血管合體膜是由合體滋養細胞、合體滋養細胞基底膜、絨毛間質、毛細血管基底膜和毛細血管內皮細胞5層組成的薄膜。胎盤功能包括氣體交換、營養物質供應、排除胎兒代謝產物、防御功能以及合成功能等。

　　1.氣體交換

　　維持胎兒生命最重要的物質是O2。在母體與胎兒之間，O2及CO2以簡單擴散方式進行交換，可替代胎兒呼吸系統的功能。CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴散。

　　2.營養物質供應

　　可替代胎兒消化系統的功能。(1)葡萄糖是胎兒熱能的主要來源，以易化擴散方式通過胎盤;(2)氨基酸濃度胎血高于母血，以主動運輸方式通過胎盤。電解質及維生素多數以主動運輸方式通過胎盤;(3)胎盤中含有多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶等，可將復雜化合物分解為簡單物質，也能將簡單物質合成后供給胎兒。

　　3.排除胎兒代謝產物

　　胎兒代謝產物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經胎盤送入母血，由母體排出體外，故可替代胎兒泌尿系統的功能。

　　4.防御功能

　　胎盤的屏障作用極有限。各種病毒(如風疹病毒、巨細胞病毒等)、分子量小對胎兒有害的藥物，均可通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結構進入胎體感染胎兒。母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。

　　5.合成功能

　　胎盤具有活躍的合成物質的能力，主要合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。蛋白激素有絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素等，甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

　　(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：由合體滋養細胞產生，是一種糖蛋白激素。至妊娠8～10周血清濃度達最高峰，持續1～2周后迅速下降，持續至分娩。約于產后2周內消失。HCG在受精后10日左右即可用放射免疫測定法(RIA)自母體血清中測出，成為診斷早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能有：①HCG作用于月經黃體，產生生化反應延長黃體壽命，成為妊娠黃體，增加甾體激素的分泌以維持妊娠;②HCGβ亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質細胞活性;③因HCG有與LH相似的生物活性，與絕經期促性腺激素(HMG)合用可誘發排卵。

　　(2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養細胞產生。于妊娠5～6周用放射免疫測定法在母血中測出，并維持至分娩。HPL的主要功能有：①與胰島素、腎上腺皮質激素協同作用于乳腺腺泡，促進腺泡發育，為產后泌乳作好準備;②促胰島素生成，使母血胰島素值增高，增加蛋白質合成;③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。因此，HPL是通過母體促進胎兒發育的重要“代謝調節因子”。

　　(3)雌激素：主要來自胎盤及卵巢。于妊娠早期，主要由黃體產生雌二醇和雌酮。于妊娠10周后，胎盤接替卵巢產生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女100倍。雌激素由胎兒胎盤共同產生，故稱為胎兒胎盤單位。雌三醇前身物質可由母體和胎兒腎上腺及肝產生，雌三醇前身物質，是胎盤合成雌三醇的主要來源。

　　(4)孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產生，自妊娠8～10周合體滋養細胞是產生孕激素的主要來源。隨妊娠進展，母血中孕酮值逐漸增高，并與雌激素共同參與妊娠母體各系統的生理變化。

　　第21題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：中晚期妊娠的診斷;

　　1.病史與癥狀

　　有早期妊娠的經過，并感到腹部逐漸增大。妊娠18～20周孕婦自覺胎動，經產婦出現早些。正常胎動每小時約3～5次。

　　2.檢查與體征

　　(1)子宮增大：腹部檢查時可見隆起的子宮，宮底隨妊娠進展逐漸增高，手測宮底高度或尺測恥上子宮長度可以初步估計胎兒大小及孕周。正常情況下，宮底高度在孕滿36周時最高，至孕足月時略有下降。詳見下表：

　　(2)胎動：胎兒在子宮內的活動稱為胎動。孕婦于妊娠18～20周開始自覺胎動，胎動每小時3～5次。

　　(3)胎兒心音：妊娠18～20周用聽診器經孕婦腹壁能聽到胎兒心音。每分鐘120～160次。妊娠24周以前，胎兒心音多在臍下正中或稍偏左、右聽到。于妊娠24周以后，胎兒心音多在胎背所在側聽得最清楚。子宮雜音為血液流過擴大的子宮血管時出現的吹風樣低音響。腹主動脈音為咚咚樣強音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數相一致。胎動音為強弱不一的無節律音響。臍帶雜音為與胎心率一致的吹風樣低音響。

　　(4)胎體：于妊娠24周以后，觸診時已能區分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感;胎背寬而平坦;胎臀寬而軟，形狀略不規則;胎兒肢體小且有不規則活動。

　　3.輔助檢查

　　(1)超聲檢測：B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數目、胎產式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動以及胎盤位置，且能測量胎頭雙頂徑等多條徑線，并可觀察有無胎兒畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

　　(2)胎兒心電圖：于妊娠12周以后即能顯示較規律的心電圖形。國內常用間接法檢測。

　　第22題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：胎盤功能檢查;

　　胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

　　1.測定孕婦尿中雌三醇值

　　正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿為警戒值，<10mg/24h尿為危險值。若于妊娠晚期連續多次測得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。也可用孕婦隨意尿測得雌激素/肌酐(E/C)比值，以估計胎兒胎盤單位功能。

　　2.測定孕婦血清游離雌三醇值

　　采用放射免疫法。妊娠足月該值的下限為40nmol/L。若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。

　　3.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值

　　采用放射免疫法。若該值于妊娠足月<4μg/L，提示胎盤功能低下。

　　4.測定孕婦血清催產素酶值

　　5mg/(dl•h)為警戒值，<2.5mg/(dl•h)為危險值。若測得的數值急劇降低50%時，提示胎盤有急性功能障礙。

　　5.催產素激惹試驗

　　無應激試驗無反應(陰性)，催產素激惹試驗陽性提示胎盤功能減退。

　　6.陰道脫落細胞檢查

　　舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜酸細胞指數(EI)<10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

　　此外，胎動計數、B型超聲進行生物物理相檢測，均有實用價值。

　　第23題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　主要考核產褥期子宮的變化情況。產褥期變化最大的是子宮，產后一周縮小到妊12周大小，產后10日降至骨盆腔內，產后6周恢復正常非孕期大小。

　　考點：

　　第24題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：高危妊娠的診斷依據;

　　妊娠期某種并發癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或導致難產者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通常可從孕婦的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實驗室檢查)獲得所需要的診斷依據。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發育情況的估計

　　確定孕齡對高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預產期、估計胎兒發育情況。也可測量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產前檢查時，將孕期母體體重、腹圍及子宮長度、B超測得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標準曲線，動態觀察比較其增長情況，同時記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計胎兒的發育及大小，反映產婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　　①胎動;②雌三醇的測定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監測

　　根據超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎兒監護儀已在臨床上廣泛應用。其特點是可以連續觀察并記錄胎心率的動態變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監測：用胎兒監護儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預測胎兒宮內儲備能力。

　　①無應激試驗：本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎，故又稱胎心率加速試驗。通過本試驗觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備能力。一般認為正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速大于15bpm，持續時間大于15秒，稱為反應型。異常是胎動數與胎心率加速數少于前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應尋找原因。

　　②縮宮素激惹試驗：其原理為用催產素誘導宮縮并用胎兒監護儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復出現晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無FHR增快，為陽性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗一般在妊娠28～30周后即可進行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內無胎兒死亡之虞，可在1周后重復本試驗。若為陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿雌三醇值或其他檢查以進一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監測

　　是綜合胎兒監護及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監護方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關系。在產程中宮頸擴張1.5cm以上時，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監測內容之一。此法常與胎兒監護儀聯合使用，在發現胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡單方法。看到受胎糞污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內時羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時可直接見到胎發。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測定，染色體檢查。

　　☆☆☆☆☆考點8：胎盤功能檢查;

　　胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

　　1.測定孕婦尿中雌三醇值

　　正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿為警戒值，<10mg/24h尿為危險值。若于妊娠晚期連續多次測得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。也可用孕婦隨意尿測得雌激素/肌酐(E/C)比值，以估計胎兒胎盤單位功能。

　　2.測定孕婦血清游離雌三醇值

　　采用放射免疫法。妊娠足月該值的下限為40nmol/L。若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。

　　3.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值

　　采用放射免疫法。若該值于妊娠足月<4μg/L，提示胎盤功能低下。

　　4.測定孕婦血清催產素酶值

　　5mg/(dl•h)為警戒值，<2.5mg/(dl•h)為危險值。若測得的數值急劇降低50%時，提示胎盤有急性功能障礙。

　　5.催產素激惹試驗

　　無應激試驗無反應(陰性)，催產素激惹試驗陽性提示胎盤功能減退。

　　6.陰道脫落細胞檢查

　　舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜酸細胞指數(EI)<10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

　　此外，胎動計數、B型超聲進行生物物理相檢測，均有實用價值。

　　第25題

　　試題答案：D

　　第26題

　　試題答案：C

　　第27題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：環境污染物的主要來源及特點;

　　造成環境污染的物質稱為環境污染物。環境污染物按其性質可分為化學性、物理性和生物性污染物三大類，以化學性污染物最為常見。污染物的發生源稱為污染源。環境污染物的來源可分為自然和人為兩類。自然污染來源如森林火災、火山爆發、地震、洪水爆發、風暴等自然災害所造成的污染，以及特殊地質條件和某些化學元素的大量累積等。人為污染來源又分為：

　　1.生產性污染

　　來源于工業生產、勞動過程中的物理、化學因素、工業三廢(廢水、廢氣、廢渣)和農業生產中的農藥、化肥濫用等。

　　2.生活性污染

　　由于垃圾、污水、糞便等生活廢棄物未經處理或處理不當便排放，以及室內空氣污染(室內燃燒產物、烹調油煙、香煙煙霧、裝飾材料的揮發性有機物、建筑材料中的氡及空調場所的微生物等)。其他污染如交通運輸工具產生尾氣、噪聲和振動;無線電廣播、電視和微波通訊等設備產生的電磁輻射、醫用和軍用的原子能和放射性核素機構所排放的放射性物質污染等。

　　由污染源直接排入環境，其物理和化學性狀都未發生改變的污染物，稱為一次污染物，如汞、SO2、可吸入顆粒物、NOX、CO、CO2等。由一次污染物造成的環境污染稱一次污染。如果一次污染物，在物理、化學、生物等因素作用下發生變化，或與環境中的其他物質發生反應，形成物理、化學性狀與一次污染物不同的新污染物稱為二次污染物，也稱繼發性污染物，如SO3、光化學煙霧、酸雨、甲基汞等。光化學煙霧是由氮氫化物與碳氫化物反應生成的二次污染物。由二次污染物造成的環境污染稱為二次污染。二次污染物對健康的危害通常比一次污染物嚴重。

　　第28題

　　試題答案：D

　　第29題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：醫學倫理學的具體原則;

　　醫學倫理學的基本原則是指反映特定社會背景及醫學發展階段要求的醫學道德的基本精神，是調節各種醫學道德關系必須遵循的要求準則和最高要求。

　　1.不傷害：不傷害原則指在診治過程中不使病人的身心受到損傷，這是醫務工作者應遵循的基本原則。一般地說，凡是醫療上必需的，屬于醫療的適應證，所實施的診治手段是符合不傷害原則的。相反，如果診治手段對病人是無益的、不必要的或者禁忌的，是有意或無意的強迫實施，使病人受到傷害，就違背了不傷害原則。

　　不傷害原則不是絕對的。因為很多檢查和治療，即使符合適應證，也會給病人帶來生理上或心理上的傷害。如腫瘤的化療，雖能抑制腫瘤，但對造血和免疫系統會產生不良影響。臨床上的許多診斷治療具有雙重效應。一個行動的有害效應并不是直接的、有意的效應，而是間接的、可預見的。如當妊娠危及胎兒母親的生命時，可進行人工流產或引產，這種挽救母親的生命是直接的、有益的效應，而胎兒死亡是間接的、可預見的效應。

　　臨床上可能對病人造成傷害的情況有：醫務人員的知識和技能低下;對病人的呼叫或提問置之不理;歧視、侮辱、謾罵病人或家屬;強迫病人接受某項檢查或治療措施;施行不必要的檢查或治療;醫務人員的行為疏忽、粗枝大葉;不適當地限制約束病人的自由;威脅或打罵病人;拒絕對某些病人提供醫療照護活動，如艾滋病病人等;拖拉或拒絕對急診病人的搶救等。對此，醫務人員負有道德責任，應該避免發生。

　　不傷害原則與其他原則沖突的情況：第一，不傷害原則與有利原則的沖突。如一足部有嚴重潰瘍的糖尿病病人，經治療病情末減輕，有發生敗血癥的危險，此時為保住病人的生命而需對病人截肢。表面上看，這樣做對病人將造成很大的傷害，但是為了保全病人的生命，這樣做是符合有利原則的，因為，“兩害相權”要取其輕;第二，不傷害原則與公正原則的沖突。如在稀有衛生資源的使用上，一個病房有四個腎衰病人同時需要腎移植，但因腎源有限，不可能使每個需要的人都得到，只能按公正原則進行病人選擇，未得到腎的病人在身心上將受到傷害，這是不傷害原則和有利原則同時與公正原則相沖突的情況;第三，不傷害原則與尊重原則與沖突。這多表現為醫務人員為尊重患者的自主性而無法選擇使病人不受到傷害的醫療行為。

　　2.有利：有利原則是指醫務人員的診治行為以保護病人的利益、促進病人健康、增進其幸福為目的。

　　有利原則要求醫務人員的行為對病人確有助益，必須符合以下條件：病人的確患有疾病;醫務人員的行動與解除病人的疾苦有關;醫務人員的行動可能解除病人的疾苦;病人受益不會給別人帶來太大的損害。

　　有利原則與其他原則的沖突：第一，有利原則與不傷害原則的沖突。醫務人員的行為，往往不單純給病人帶來益處常常伴有副作用，此時有利原則要求醫務人員權衡利害，使醫療行為能夠得到最大可能的益處，而帶來最小可能的危害。在人體實驗中，受試者可能并不得益，而且很可能受到傷害，然而這種實驗對其他大量的病人、對社會、乃至下一代有好處，即有利于社會大多數人;第二，有利原則與自主原則的沖突。當醫務人員合乎科學的選擇與病人的自主決定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如經濟原因或情感方面的原因等)引起，如某孕婦若繼續妊娠將對健康很不利，但孕婦出于某種原因抱一線希望要把孩子生下來，這就便醫生基于有利原則勸孕婦終止妊娠的決定與孕婦的自主決定產生矛盾;第三，有利原則與公正原則的沖突。這可見不傷害原則與公正原則的沖突的論述，而且用在這里更恰當。

　　現實中的醫療傷害現象，依據其與醫方主觀意愿的關系，可以分為：有意傷害、可知傷害、可控傷害和責任傷害。有意傷害、責任傷害是應當杜絕的，可知傷害、可控傷害是應當盡可能避免或降低的。

　　不傷害原則與有利原則是善待病人的兩個方面，兩者調節的都是醫務人咒與服務對象之間的基本道德關系。醫療行為的特殊性質，決定著醫療行為必須對服務對象至少不傷害、或者把不避免的傷害降低到最低程度，在此基礎上方能到達有利于病人伯目的。

　　3.尊重：尊重原則是指醫務人員要尊重病人及其做出的理性決定。

　　醫務人員尊重病人的自主性絕不意味著放棄自己的責任，必須處理好病人自主與醫生之間的關系。尊重病人包括幫助、勸導、甚至限制患者進行選擇。醫生要幫助患者選擇診治方案，必須向患者提供正確，易于理解，適量，有利于增強病人信心的信息。當患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的選擇和醫生的建議往往是一致的。當患者的自主選擇有可能危及其生命時，醫生應積極勸導患者做出最佳選擇。當患者(或家屬)的自主選擇與他人或社會的利益發生沖突時，醫生既要履行對他人、社會的責任，也要使患者的損失降低到最低限度。對于缺乏或喪失選擇能力的患者，如嬰幼兒和兒童患者、嚴重精神病和嚴重智力低下等患者，其自主選擇權由家屬或監護人代理。

　　4.公正：醫療公正系指社會上的每一個人都具有平等合理享受衛生資源或享有公平分配的權利，享有參與衛生資源的分配和使用的權利。在醫療實踐中，公正不僅指形式上的類似，更強調公正的內容。如在稀有衛生資源分配上，必須以每個人的實際需要、能力和對社會的貢獻為依據。應該依次按照醫學標準、社會價值標準、家庭角色標準、科研價值標準、余年壽命標準來綜合權衡。其中，醫學標準是優先保證的首要標準。

　　第30題

　　試題答案：E

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