第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　第34題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：氯霉素;

　　1.抗菌作用

　　對革蘭陽性、陰性細菌均有抑制作用，對后者作用更強。對傷寒桿菌、流感桿菌、副流感桿菌和百日咳桿菌其作用比其他抗生素強，對立克次體感染和斑疹傷寒也有效，對革蘭陽性菌的作用不及青霉素和四環素。

　　2.臨床應用

　　(1)治療傷寒、副傷寒的首選藥，對立克次體病等嚴重感染也有相當療效。

　　(2)對多種細菌性腦膜炎、腦膿腫有效或用于其他藥物療效不佳的腦膜炎患者。

　　3.不良反應

　　(1)抑制骨髓造血功能

　　①致可逆性的各種血細胞減少，其中中性粒細胞數首先下降。

　　②致不可逆性的再生障礙性貧血，雖少見，但死亡率高。

　　(2)胃腸道反應和二重感染。

　　(3)皮疹和血管神經性水腫。

　　(4)灰嬰綜合征：早產兒和新生兒應用氯霉素劑量過大可發生循環衰竭稱灰嬰綜合征，早產兒及新生兒應避免使用。

　　第35題

　　試題答案：D

　　第36題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：主動脈瓣關閉不全的臨床表現;

　　1.癥狀

　　(1)急性主動脈瓣關閉不全：輕者可無癥狀，重者出現急性左心衰竭和低血壓。

　　(2)慢性主動脈瓣關閉不全：可多年無癥狀。最早的主訴為與心搏量增多有關的心悸、心前區不適、頭部強烈搏動感等癥狀。晚期出現左心衰竭表現。心絞痛較主動脈瓣狹窄者少見。體位性頭昏常見，暈厥罕見。

　　2.體征

　　(1)急性主動脈瓣關閉不全：動脈收縮壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍減低伴脈壓增大。無明顯周圍血管征。心尖搏動正常，心動過速常見。二尖瓣舒張期提前關閉致第一心音降低或消失。P2增強。第三心音常見。因左室舒張壓上升使主動脈與左室間壓差很快下降，導致主動脈瓣舒張期雜音較慢性者短而調低。如出現Austin-Flint雜音，多為舒張中、晚期雜音。

　　(2)慢性主動脈瓣關閉不全

　　①心尖搏動：向左下移位，常呈抬舉性搏動。

　　②心音：A2減弱或缺如，但梅毒性主動脈炎者常亢進并呈擊鼓音，第二心音多為單一心音。心底部聞及收縮期噴射音，心尖區第三心音。

　　③心臟雜音：主動脈瓣關閉不全的雜音與第二心音同時開始，呈高調嘆氣樣、遞減型舒張早期雜音，前傾坐位和深呼氣時易聽及;雜音為樂音性時，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。老年人的雜音有時在心尖區最響。重度反流者，在心尖區可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音(Austin-Flint雜音)，為主動脈瓣反流使左心室舒張壓快速升高，導致二尖瓣處于半關閉狀態。

　　④血管：收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。周圍血管征常見，包括：隨心臟搏動的點頭征(De Musset征)、頸動脈和橈動脈捫及水沖脈或陷落脈、股動脈槍擊音(Traube征)、聽診器輕壓股動脈聞及雙期雜音(Duroziez征)、毛細血管搏動征等。主動脈根部擴大者，在胸骨旁右第2、3肋間隙可捫及收縮期搏動。

　　第37題

　　試題答案：C

　　第38題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：急性腎小球腎炎的臨床表現;

　　多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅感染后1～3周(平均10天左右)起病。起病急，病情輕重不一，典型者呈急性腎炎綜合征表現，重者可發生急性腎功能衰竭。大多數預后良好，常可在數月內臨床自愈。本病的典型臨床表現為：

　　1.尿異常

　　幾乎所有患者均有腎小球源性血尿，約30%為肉眼血尿、且為首發癥狀。可伴有輕、中度蛋白尿，少數患者(<20%)出現腎病綜合征樣大量蛋白尿。尿沉渣中除紅細胞外，早期尚可見到少許白細胞和上皮細胞，并可見到顆粒管型和紅細胞管型。

　　2.水腫

　　80%以上患者出現水腫，以晨起眼瞼水腫伴雙下肢輕度凹陷性水腫，少數水腫嚴重可波及全身。

　　3.高血壓

　　約80%患者出現一過性輕、中度高血壓，常與水-鈉潴留相關，利尿后血壓可逐漸恢復正常。

　　4.腎功能異常

　　早期可出現一過性腎小球濾過率下降、尿量減少，表現為輕度氮質血癥，多于1～2周尿量增加，腎功能在利尿數日后逐漸恢復正常。極少數為急性腎功能衰竭，酷似急進性腎炎。

　　5.免疫學檢查

　　起病初期血清補體C3及總補體下降，8周內漸恢復正常。血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高提示近期內曾有鏈球菌感染。部分患者循環免疫復合物及血清冷球蛋白可呈陽性。

　　第39題

　　試題答案：E

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：糖尿病的臨床表現;

　　1.代謝紊亂綜合征。

　　2.急性并發癥

　　急性酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷為最主要的急性并發癥，少數病人可以此為首發癥狀。

　　3.慢性并發癥

　　1型糖尿病病人早期少見慢性并發癥，而2型病人可在診斷前已發生，常因此就診而確立糖尿病診斷。

　　(1)大血管病變：常累及心、腦、下肢等部位，表現為冠心病、缺血性腦血管病變及下肢供血不足乃至壞疽。特點為患病率較高、發病年齡較輕、病情進展較快。是2型糖尿病主要死因。

　　(2)微血管病變：微血管是指微小動脈和微小靜脈之間，管腔直徑在100μm以下的毛細血管及微血管網。微循環障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。

　　①糖尿病腎病：毛細血管間腎小球硬化癥是最重要的糖尿病微血管病變之一。常見于病程長、控制不佳的病人，是1型病人的主要死因。出現或運動后出現尿微量白蛋白尿，在目前，可據此獲得相對早期診斷，良好治療仍可望逆轉。此后大量蛋白尿出現則預后差，最后可發生腎功能衰竭。

　　②糖尿病視網膜病變：為另一重要的微血管病變。視網膜可見微血管瘤、出血、滲出、新生血管形成、視網膜脫離乃至失明。

　　(3)神經病變：主要由于糖尿病患者山梨醇旁路代謝增強以及微血管病變所致。一般說，以周圍神經病變最常見。自主神經病變也較常見，可影響胃腸、心血管、泌尿系統以及排汗異常、陽痿等。累及腦神經少見，主要為動眼神經麻痹，其次為展神經麻痹。

　　(4)眼部病變：除視網膜病變外，還可引起白內障、屈光改變、虹膜睫狀體病變及伴發青光眼。新生血管破裂最易引起失明。

　　(5)糖尿病足：是由于下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病所致的足部感染、潰瘍和深層組織破壞，是截肢、致殘的主要原因。

　　4.感染

　　我國老年糖尿病病人上呼吸道感染及肺部感染甚多，也最重要，肺部感染常可造成老年糖尿病患者死亡以及誘發高滲性非酮癥糖尿病昏迷、酮癥酸中毒。皮膚化膿性感染常見。真菌性陰道炎所致外陰瘙癢常為老年女性糖尿病首發癥狀。此外膽道、泌尿系統感染以及肺部結核感染亦較常見。

　　第41題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：瘢痕性幽門梗阻的臨床表現、診斷及治療;

　　1.臨床表現

　　突出癥狀是嘔吐，常定時發生在下午或晚間，嘔吐量大，可達1000～2000ml，嘔吐物多為宿食，不含膽汁，嘔吐后病人自覺胃部舒適。查體可見上腹部膨隆，有時有胃蠕動波，可聞“振水音”，梗阻嚴重者可出現脫水征及嚴重營養不良。低血鉀、低氯堿中毒。鋇餐檢查顯示：24小時后仍有鋇劑存留。

　　2.診斷

　　根據長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，結合X線鋇餐檢查結果，可作出明確診斷。

　　3.治療

　　瘢痕性幽門梗阻是外科手術的絕對適應證。治療的目的是解除梗阻、使食物和胃液進入小腸，從而改善營養和糾正水、電解質的紊亂。應充分做好術前準備，術前2～3天行胃腸減壓，并每日用溫生理鹽水洗胃。對胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕病人，應作迷走神經切斷加胃竇切除術或胃大部切除術;對胃酸低、全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術為宜。

　　第42題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：胃、十二指腸潰瘍外科治療適應證及手術方法;

　　1.胃潰瘍外科治療的適應證

　　(1)胃潰瘍經過短期(4～6周)內科治療無效或愈合后復發者，應在第二次復發前手術。

　　(2)年齡已超過45歲的胃潰瘍病人。

　　(3)經X線或胃鏡證實為較大潰瘍(直徑2.5cm以上)或高位潰瘍。

　　(4)不能排除或已證實有惡變者。

　　(5)以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

　　2.十二指腸潰瘍外科治療的適應證

　　(1)多年病史、發作頻繁、病情進行性加重，至少經一次嚴格的內科治療未能使癥狀減輕，也不能制止復發，以致影響身體營養狀況、不能維持工作與正常生活者。

　　(2)經X線鋇餐檢查證實，潰瘍有較大龕影、球部嚴重變形、有跡象表明穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者。

　　(3)過去有過穿孔史或反復多次大出血，而潰瘍仍呈活動性者。

　　(4)出現瘢痕性幽門梗阻者。

　　3.主要手術方法

　　(1)胃大部切除術：這是我國最常用的方法。該方法的切除范圍是：胃的遠側2/3～3/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。吻合口一般要求3cm左右。胃大部切除能治愈潰瘍的原因是：

　　①切除了整個胃竇部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌;

　　②切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數大為減少，使神經性胃酸分泌也有所減少;

　　③切除了潰瘍的好發部位;

　　④切除了潰瘍本身。其中主要是前3項起作用。

　　胃大部切除主要有兩類，胃十二指腸吻合或胃空腸吻合。

　　①胃十二指腸吻合術，即畢Ⅰ式胃大部切除術：該方法在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合，多用于胃潰瘍;

　　②胃空腸吻合術有兩種：其一是畢Ⅱ式胃大部切除術，即切除遠端胃后縫閉十二指腸殘端，殘胃和空腸上段吻合;另一種胃空腸吻合術為Roux-en-y吻合，切險遠端胃后，縫閉十二指腸殘端，在距Treitz韌帶10～12cm處切斷空腸，遠端空腸與胃行端吻合，或縫閉遠端空腸，在距此縫閉端3～5cm處的空腸與殘胃行端側吻合。距此胃空腸吻合口45～60cm處的空腸與空腸近端行端側吻合。

　　(2)胃迷走神經切斷術：該方法能治療十二指腸潰瘍的原因是：切斷了迷走神經，消除了神經性胃酸分泌，同時也消除了迷走神經引起的促胃液素分泌，進而減少了體液性胃酸分泌。該方法又分為3種類型：

　　①迷走神經干切斷術：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經干切斷。

　　②選擇性迷走神經切斷術：將胃左迷走神經分出肝支以后、胃右迷走神經分出腹腔支以后加以切斷。

　　③高選擇性迷走神經切斷術：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細胞的迷走神經，而保留胃竇部的迷走神經。

　　(3)手術方法的選擇：胃潰瘍多采用胃大部切除術，尤其以畢Ⅰ式胃大部切除術為首選;十二指腸潰瘍多采用畢Ⅱ式胃大部切除術、高選擇性迷走神經切斷術或選擇性迷走神經切斷加引流手術。

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：橈骨頭半脫位;

　　1.好發年齡及發生機制

　　橈骨頭半脫位多見于是5歲以下的小兒，因其橈骨頭未發育好，橈骨頸部的環狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜，一旦小兒的前臂被提拉，橈骨頭即向遠端滑移;恢復原位時，環狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關節內，稱為橈骨頭半脫位。

　　2.臨床表現與診斷

　　(1)有上肢被牽拉史。

　　(2)小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸。

　　(3)肘關節略屈曲，橈骨頭處有壓痛。

　　(4)X線檢查陰性。

　　3.治療方法

　　手法復位，不必任何麻醉。術者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關節屈曲至90°。開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動，來回數次大都可聽到輕微的彈響聲，小兒肯用手來取物，說明復位。復位后不必固定，但不可再暴力牽拉。

　　第44題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆考點11：腰椎間盤突出癥的鑒別診斷;

　　1.以腰痛為主的疾病

　　(1)腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：此類為最常見的腰痛原因。

　　(2)第3腰椎橫突綜合征。

　　(3)椎弓根峽部裂與脊椎滑脫癥。

　　(4)腰椎結核或腫瘤。

　　2.以腰痛伴坐骨神經痛為主的疾病

　　(1)腰椎管狹窄癥：是指各種原因導致的椎管、神經根管、椎間孔的狹窄，并使相應部位的脊髓、馬尾神經或脊神經根受壓的病變。以神經源性間歇性跛行為主要特點，常表現為癥狀重、體征輕。但主要鑒別還需要影像學檢查結果。

　　(2)神經根或馬尾腫瘤

　　3.以坐骨神經痛為主的疾病

　　(1)梨狀肌綜合征。

　　(2)盆腔疾病，如盆腔后壁的炎癥、腫瘤等。

　　第45題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：葡萄胎的臨床表現及診斷;

　　1.臨床表現

　　(1)停經后陰道流血：最常見，多數在停經8～12周后發生不規則陰道流血，量多少不定，時出時停，反復發生，逐漸增多。

　　(2)子宮異常增大，變軟：半數以上葡萄胎患者子宮大于相應月份的正常妊娠子宮，質地極軟，常伴HCG顯著升高。1/3患者的子宮大小與停經月份相符。少數子宮小于停經月份，可能因水泡退行性變、停止發展的緣故。

　　(3)腹痛：陣發性，不劇烈，常發生于陰道流血之前。若發生卵巢黃素囊腫扭轉或破裂可出現急性腹痛。

　　(4)妊娠劇吐：出現時間早，持續時間長，且癥狀嚴重。可導致水電解質紊亂。

　　(5)妊娠期高血壓疾病征征象：出現時間早，可在妊娠20周前出現高血壓、蛋白尿和水腫，容易發展成子癎前期。

　　(6)卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵巢卵泡內膜細胞發生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素化囊腫。一般無癥狀，偶因急性扭轉而致急性腹痛。清除水泡狀胎塊后2～4個月可自行消退。

　　(7)甲狀腺功能亢進征象：心動過速、皮膚潮濕、震顫，HCG、T3、T4水平升高，發生率約7%。

　　2.診斷

　　根據停經后不規則陰道流血，子宮異常增大、變軟，子宮5個月妊娠大小時尚摸不到胎體，聽不到胎心，無胎動，應疑診為葡萄胎。若在陰道排出物中查見水泡狀組織，葡萄胎的診斷基本可以肯定。診斷有疑問時作下列輔助檢查：

　　(1)HCG測定：葡萄胎時血清中HCG濃度通常大大高于正常妊娠相應月份值，利用這種差別可作為輔助診斷。葡萄胎時血β-HCG超過100kU/L，常超過1000kU/L，且持續不降。

　　(2)B型超聲檢查：葡萄胎時則見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，儀器分辨率低時呈粗點狀或落雪狀圖像，但無妊娠囊可見，也無胎兒結構及胎心搏動征。

　　(3)超聲多普勒探測胎心：葡萄胎只能聽到子宮血流雜音，而聽不到胎心。

　　3.鑒別診斷

　　(1)流產：均有停經、陰道流血等癥狀，但葡萄胎時HCG持續高值，超聲不見胎囊及胎心搏動，而顯示葡萄胎特點。

　　(2)雙胎妊娠：子宮大于相應孕周正常單胎妊娠，HCG水平略高于正常，但無陰道流血，超聲檢查可以確診。

　　(3)羊水過多：子宮增大，但無陰道流血，HCG水平正常，超聲檢查可以確診。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：動脈導管未閉的臨床表現和并發癥;

　　癥狀的輕重決定于動脈導管的粗細及主、肺動脈壓力階差。輕者臨床無癥狀，僅體檢時偶然發現雜音。導管較粗分流量較大者，可出現消瘦、氣急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等，偶有聲音嘶啞(擴大肺動脈壓迫喉返神經)。體檢于胸骨左緣第2肋間聞有粗糙響亮的連續性機器樣雜音，占整個收縮期與舒張期，于收縮期末最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導，最響處可捫及震顫，以收縮期明顯，肺動脈瓣區第二音增強。在嬰幼兒期、心力衰竭、合并肺動脈高壓時因肺動脈壓力較高，主、肺動脈壓力差在舒張期不顯著，因而往往只能聽到收縮期雜音。分流量大者，左心室增大，可產生相對性二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音。由于主動脈的血液分流到肺動脈，使動脈舒張壓降低，可出現類似主動脈瓣關閉不全的周圍血管征，如輕壓指甲亦可見毛細血管搏動，們及水沖脈及股動脈槍擊音等;有顯著肺動脈高壓者，血自肺動脈向主動脈分流，出現下半身青紫和杵狀指。動脈導管未閉常并發;支氣管肺炎、亞急性細菌性心內膜炎、心力衰竭。

　　第47題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據：

　　1.前驅感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表現為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規血尿伴蛋白尿，可見顆粒或透明管型;

　　3.血清補體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具備上述特征者可診斷，但應注意病毒所致急性腎炎者可能前驅期短，一般為3～5天，以血尿為主要表現，C3不降低，ASO(抗鏈球菌溶血素O)不增高，預后好。

　　本病尚需與下列疾病相鑒別：

　　(1)慢性腎炎急性發作：大多數慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發作常繼發于急性感染后，前驅期往往較短，1～2日即出現水腫、少尿、氮質血癥等癥狀，嚴重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續不好轉，平時可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急進性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別;本病在數周內進行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時采用腎穿刺病理檢查，如表現為新月體腎炎可資鑒別。

　　(3)急性尿路感染：尿常規可出現紅細胞，但常伴白細胞及膿細胞，部分患者有發熱及尿路刺激征，中段尿培養可確診，常常補體正常。

　　(4)膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補體持續下降(大于8周)，疾病恢復不及急性腎炎好，必要時予腎穿刺活檢明確診斷。

　　(5)IgA腎病：主要以反復發作性血尿為主要表現，ASO、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。

　　(6)繼發性腎炎：如地敏性紫瘢腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關腎炎等。

　　第48題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：化膿性腦膜炎的并發癥;

　　1.硬腦膜下積液

　　嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發生率可高達85%～90%。臨床特點為：

　　(1)長期發熱，在治療中體溫不退或熱退數日后又復升;

　　(2)病程中出現進行性前囟飽滿，顱縫分離，頭圍增大;

　　(3)癥狀好轉后又復出現驚厥、嘔吐、意識障礙。

　　(4)顱骨透光試驗陽性，必要時頭部CT掃描;

　　(5)確診后可經前囟作硬膜下穿刺放液，積液應作常規檢查及涂片檢菌。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質定量<0.4g/L。并發硬膜下積液時，液體量增多，少數可呈膿性。

　　2.腦室管膜炎

　　多見于嬰兒、診治不及時及革蘭陰性桿菌感染者。臨床特點為：頻繁驚厥，甚至呼吸衰竭，病情危重，療效不佳，是造成神經系統嚴重后遺癥的原因之一。早期診斷是取得良好療效的關鍵。診斷標準為：

　　(1)腦室液細菌培養、涂片陽性，且與腰椎穿刺腦脊液檢查結果一致;

　　(2)腦室液白細胞數>50×106/L，以中性粒細胞為主;

　　(3)腦室液糖<1.6mmol/L，或蛋白定量>400mg/L;

　　(4)腦室液炎性改變較腦脊液改變明顯。

　　上述指標中，(1)單獨存在即可確診，(2)+(3)或(4)亦可確診。

　　3.腦性低鈉血癥

　　炎癥累及下丘腦和垂體后，可發生抗利尿激素不適當分泌，導致水鈉潴留。臨床表現為低鈉血癥和血漿滲透壓降低，出現昏睡、昏迷、驚厥、水腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。

　　4.腦積水

　　常見于治療不當或延誤治療的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒，為膿性滲出物堵塞狹小孔道或發生粘連而引起腦脊液循環障礙所致。

　　5.其他

　　顱神經受累可產生失明、耳聾。腦實質受損可導致智力發育障礙，肢體癱瘓或產生繼發性癲癇。

　　第49題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆考點11：t分布;

　　，t值的分布為t分布。

　　t分布的特征為：

　　1.以0為中心，左右對稱的單峰分布;

　　2.t分布曲線是一簇曲線，其形態變化與自由度v的大小有關。自由度v越小，則t值越分散，曲線越低平;自由度v逐漸增大時，t分布逐漸逼近u分布(標準正態分布);當v=∞時，t分布即為u分布(如下圖)。

　　由于t分布是一簇曲線，故t分布曲線下面積為95%或99%的界值不是一個常量，而是隨自由度的大小而變化。為便于應用，編制了附表--t界值表。該表的橫標目為自由度V，縱標目為概率P，表中數值為其相應的t界值，記作tα,v(α為檢驗水準)。因t分布對稱于0，故附表1只列出正值，若計算的t值為負值時，可用其絕對值查表。附表1右上附圖的陰影部分表示tα,v以外尾部面積的概率，如單側t0.05,30=1.697，表示v=30時，t≥1.697的概率或t≤-1.697的概率分別為0.05，記作P(t≤-1.697)=0.05或P(t≥1.697)=0.05

　　其通式為：

　　單側：P(t≤-tα,v)=α或P(t≥tα,v)=α

　　雙側：P(t≤-tα/2,v)+P(t≥tα/2,v)=α

　　圖中非陰影部分面積的概率為，

　　P(-tα/2,v

　　還可看出，雙側概率P為單側概率P的兩倍，如雙側t0.10,30=單側t0.05,30=1.697。

　　第50題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：心理治療的常用方法;

　　1.精神分析的常用方法

　　(1)自由聯想：是精神分析的基本手段。治療者要求病人毫無保留地訴說他想要說的一切，甚至是自認為荒謬、離奇、不好意思講的想法。

　　(2)移情：病人可能將治療者看成是過去與其心理沖突有關的某一人物，將自己對某人的體驗、態度、幻想等有關的情感不自覺地轉移到治療者身上，從而有機會重新“經歷”往日的情感，這就是移情。移情分正移情和負移情，正移情中，患者戀慕治療者，希望得到愛和感情的滿足;在負移情中，患者把治療者看成討厭、可恨的父母或其他形象，并發泄情緒。治療師利用移情，切忌感情用事。治療師也同樣會出現移情，稱為反移情，治療師必須十分清醒地把握住對來訪者的職業性關心和個人情感卷入的界限。

　　(3)阻抗：在自由聯想過程中病人在談到某些關鍵問題時所表現出來的自由聯想困難。

　　(4)釋夢：夢的內容能反映人們的潛意識，可以通過對夢的分析間接了解病人的深層次心理真諦。使以“夢”的形式反映的潛意識內容得到展現。

　　(5)解釋：精神分析師對病人的一些心理實質問題，如他所說的話的無意識含義進行解釋或引導，幫助患者將無意識沖突的內容帶人意識層面加以理解。

　　(6)疏泄：讓病人自由地表達被壓抑的情緒，特別是過去強烈的情感體驗。

　　2.行為主義治療的常用方法

　　根據學習理論和條件反射的原理，對患者行為進行訓練，以矯正適應不良行為的一類心理治療方法。最常用的有暴露療法、系統脫敏法、厭惡療法、自我控制療法等。適應證是：神經癥、人格障礙的不良行為、藥物和酒精依賴、其他不良習慣等。

　　(1)系統脫敏法：治療師幫助患者建立與不良行為反應相對抗的松弛條件反射，然后在接觸引起這種行為的條件刺激中，將習得的放松狀態用于抑制焦慮反應，使不良行為逐漸消退(脫敏)，最終矯正不良行為。系統脫敏法包括放松訓練、制定焦慮等級表及脫敏治療。主要適應證為恐怖、焦慮、強迫癥等神經癥。

　　(2)滿灌療法：讓病人面對(或通過想象)能產生強烈焦慮的環境，并保持一段時間，不允許病人逃避，由于焦慮過程有開始、高峰和下降的波動變化過程，最后可消除焦慮并最終預防條件性回避行為的發生。對患有嚴重心血管疾病、哮喘、潰瘍病的病人慎用。

　　(3)厭惡療法：在某一特殊行為反應之后緊接著給予一厭惡刺激，最終會抑制和消除此行為，病人出現不良行為時，就給予電擊、催吐等痛苦的刺激，形成條件反向，產生厭惡感。適用于治療藥癮、性變態和酒精依賴等。

　　(4)正強化和消退法：如果在行為之后得到獎賞，這種行為在同樣的環境條件下就會持續和反復出現，屬于正強化法。如果對行為不采取任何強化措施，這種行為發生頻率下降，即消退法。適用于治療飲食障礙、獲得性不良行為和精神發育不會病人的異常行為等。

　　(5)示范法：向某個個體呈現一定的行為榜樣，通過觀察他人的行為和行為后果進行模仿學習的行為療法。

　　(6)放松訓練法：按一定的練習程序，學習有意識地控制或調節自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，調整那些因緊張刺激而紊亂了的功能。

　　(7)生物反饋治療：借助于生物反饋儀、使病人了解自身的血壓、心率、腦電波等生理指標;經過反復訓練，學會控制自己的內臟活動，從而幫助緩解某些心理障礙和軀體疾病的癥狀。生物反饋對治療焦慮緊張、恐懼、強迫等心理障礙以及高血壓、冠心病、哮喘、中風后遺癥等軀體疾病有明顯療效。

　　(8)自信和社交技巧訓練：前者是訓練如何恰當地與人交往，方法有角色示范、脫敏和正強化。后者是進行社會技能方面的系統訓練，克服害羞等，方法有指導、角色示范和心理支持等。

　　(9)行為輔助工具：用設備使病人在自然環境下學習新的適應性行為，如用儀器治療口吃。

　　3.人本主義療法的特點

　　旨在向患者提供重新開始成長過程的新經驗。羅杰斯創立的”患者中心療法“中，將醫患關系視為改變和成長的最重要的治療因素。醫生應具備的三種成功的態度是：

　　(1)以患者為中心：動員患者內在的自我實現潛力，使病人有能力進行合理的選擇和治療他們自己。治療者的責任是創造一種良好的氣氛，使病人感到溫暖，不受壓抑，受到充分理解。

　　(2)把心理治療看成一個轉變過程：心理治療主要是調整自我的結構和功能的學習過程。治療者如同一個伙伴，幫助病人消除不理解和困惑，產生一種新的體驗方式，而放棄舊的自我形象。

　　(3)非指令性治療的技巧：反對操縱和支配病人，避免代替病人作決定，不提出需要矯正的問題，從而強化病人的言語表達，激發病人的情感，使病人進一步暴露自己，并隨之產生批判性的自我知覺。

　　第51題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：房性心律失常;

　　1.房性期前收縮的心電圖表現及治療

　　(1)心電圖表現：房性期前收縮的P波提前發生，與竇性P波形態不同。如發生在舒張早期，適逢房室結尚未脫離前次搏動的不應期，可產生傳導中斷(稱為被阻滯的或未下傳的房性期前收縮)或緩慢傳導(下傳的PR間期延長)現象。多為不完全性代償間歇。房性期前收縮下傳的QRS波群形態通常正常，亦可出現寬大畸形的QRS波群，稱為室內差異性傳導。

　　(2)治療：房性期前收縮通常無需治療。當有癥狀明顯或因房性期前收縮觸發室上性心動過速時，可給予p受體阻滯劑、普羅帕酮，莫雷西嗪。

　　2.心房顫動(簡稱房顫)的心電圖表現及治療

　　(1)心電圖表現：①P波消失，代之以小而不規則的基線波動，形態與振幅均變化不定，稱為f波;頻率約為350～600次/分鐘;②心室律極不規則，房顫未接受藥物治療、房室傳導正常者，心室率通常在100～160次/分鐘;③QRS波群形態正常，當心室率過快，發生室內差異性傳導，QRS波群增寬變形。

　　(2)治療

　　急性房顫：是指初次發作的房顫且在24～48小時以內。治療目標減慢心室率。靜脈應用洋地黃、β受體阻滯劑或維拉帕米，使安靜時心室率維持在60～80次/分鐘，輕微活動后心室率加快不超過100次/分鐘。必要時洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，預激綜合征伴房顫時禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑。在24～48小時內仍不能自行轉復，可考慮給予復律治療，即藥物或同步直流電擊復律。如發作開始已呈現急性心力衰竭或血壓下降明顯者，宜緊急施行電復律。IA類(奎尼丁、普魯卡因胺)、IC(普羅帕酮類)和Ⅲ類(胺碘酮)抗心律失常藥物均可轉復房顫。IA類(奎尼丁)臨床很少應用。IC類藥亦可致室性心律失常，嚴重器質性心臟病患者不宜使用。

　　慢性房顫：可分為陣發性、持續性與永久性三類。陣發性房顫常能自行終止，急性發作的處理如上述。如不能自動轉復為竇性心律稱為持續性房顫。可用藥物(普羅帕酮、索他洛爾及胺碘酮)和電復律以維持竇性心律。經復律與維持竇性心律治療無效者稱為永久性房顫，此時治療目的是控制房顫過快的心室率，可選用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。

　　預防栓塞并發癥：慢性房顫病人有較高的栓塞發生率，特別是既往有栓塞病史、左心房內有血栓、嚴重二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜置換術者均屬高危患者，應給予長期抗凝(華法林)或抗血小板治療(腸溶阿司匹林)。

　　房顫的治療方法還包括房室結阻斷消融術、射頻消融、外科手術及植入式心房除顫器。

　　3.陣發性室上性心動過速(簡稱室上速)的心電圖表現及治療

　　(1)心電圖表現：①心率150～250次/分鐘，節律規則;②QRS波群形態與時限正常，但發生室內差異性傳導、原有束支傳導阻滯或預激綜合征時，QRS波形可不正常;③P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置)，并與QRS波保持恒定關系;④起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發作。

　　(2)治療

　　急性發作期：①刺激迷走神經，包括單側頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導惡心、將面部浸于冰水內等措施;②藥物選用腺苷或維拉帕米靜脈緩慢注射。如患者合并心衰、低血壓或為寬QRS波心動過速，尚未明確室上性心動過速的診斷時，不應選用維拉帕米，宜選用腺苷靜注。③毛花苷丙(西地蘭)靜脈注射對伴有心功能不全患者可作首選;④普羅帕酮、β受體阻滯劑靜脈注射也能有效終止心動過速;⑤合并低血壓者可應用升壓藥物(如苯福林、甲氧胺或間羥胺)，通過反射性興奮迷走神經終止心動過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房調搏術常能有效終止發作。⑦當患者出現嚴重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭或藥物治療無效，應立即進行同步電復律。已應用洋地黃者不應接受電復律。

　　預防復發：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。導管消融能根治心動過速應優先考慮應用。

　　第52題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點16：主動脈瓣關閉不全的并發癥及治療;

　　1.并發癥

　　(1)感染性心內膜炎：較常見。

　　(2)室性心律失常：較常見，但心臟性猝死少見。

　　(3)心力衰竭：急性主動脈瓣關閉不全出現早，慢性者于晚期出現。

　　2.治療

　　1.急性主動脈瓣關閉不全：外科治療為根本措施。內科治療為過渡措施，可以使用血管擴張劑、利尿劑、正性肌力藥物。

　　2.慢性主動脈瓣關閉不全：包括內科及外科治療。

　　在外科治療中，人工瓣膜置換術為嚴重主動脈瓣關閉不全的主要治療方法。下列情況的嚴重反流則需手術：①有癥狀和左室功能不全者;②無癥狀者伴左室功能不全者應手術;③有癥狀而左室功能正常者，先試用內科治療，如無改善，不宜拖延手術時間。手術禁忌為LVEF≤0.15～0.20、LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。部分病例(如創傷、感染性心內膜炎致瓣葉穿孔)可行整復術。無癥狀及左心室功能正常的嚴重反流者不需要手術，須要嚴密隨訪。

　　第53題

　　試題答案：E

　　第54題

　　試題答案：A

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：C

　　第57題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：鉤端螺旋體病的實驗室檢查與治療;

　　1.實驗室檢查

　　取病人早期血、腦脊液，中晚期尿作暗視野涂銀染色鏡檢或培養陽性可確診。

　　(1)血培養：適于早期病人。

　　(2)病原體分離

　　取血、尿、腦脊液等標本經差速離心集病原體后作暗視野直接鏡檢或原血片經改良鍍銀染色等方法直接檢查病原體，陽性率在50%左右，有助于早期診斷。動物接種是一種分離病原體的可靠方法，動物接種陽性率較高，但所需時間較長。

　　(3)血清學檢查

　　常用顯微鏡下凝集溶解試驗有較高的特異性和靈敏性，凝集素>1：400為陽性，可持續數月至數年。間隔2周雙份血清效價4倍以上為陽性。

　　2.治療

　　鉤體病的治療首選青霉素，如對青霉素過敏，可選用氨基糖甙類如慶大霉素，使用青霉素治療應從小劑量開始，青霉素每次80萬U肌內注射，每天240～320萬U。青霉素治療加重會引起治療后加重反應，轉為肺大出血型，一般發生于用藥后0.5～4小時。針對鉤端螺旋體病脾大出血型的治療可選用氫化可地松。

　　第58題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　血吸蟲病的異位損害主要是由于重度感染時大量蟲卵泛濫，逸出門脈系統以外，沉積于其他組織、臟器而引起，以肺和腦較多見。①肺：最為常見，多見于初次感染的急性血吸蟲病者。肺部病變為間質內粟粒狀蟲卵肉芽腫伴周圍肺泡滲液。②腦：多見于頂葉與顆葉。主要病變為蟲卵肉芽腫，分布在大腦灰白質交界處，周圍組織可伴有膠質增生和輕度腦水腫;③其他：脊髓、淋巴結、心包、腎臟、生殖系等偶可有蟲卵沉著，炎癥反應多不顯著。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：血吸蟲病的臨床表現;

　　血吸蟲的臨床表現復雜多樣。根據病期早晚、感染輕重、蟲卵沉積部位及人體免疫反應不同，臨床分為急性、慢性、與晚期血吸蟲病和異位損害。

　　1.侵襲期

　　自尾蚴侵入體內至其成熟產卵的一段時期，平均1個月左右。癥狀主要由幼蟲機械性損害及其代謝產物所引起。

　　2.急性期

　　本期一般見于初次大量感染1個月以后，相當于蟲體成熟并大量產卵時期。臨床上常有如下特點：發熱：為本期主要的癥狀，發熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。胃腸道癥狀：蟲卵在腸道，特別是降結腸，乙狀結腸和直腸大量沉積，造成急性炎癥，患者出現腹痛和腹瀉。肝脾腫大：絕大多數急性期患者有肝臟腫大，系由于大量蟲卵結節形成，引起周圍組織充血、水腫，造成肝臟急劇腫大，其質軟，且有壓叩痛。左右二葉均見腫大，以右葉更為明顯，可能與腸系膜下靜脈血流主要回人肝右葉有關。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大，可明顯觸及。肺部癥狀：咳嗽相當多見，可有胸痛，血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見肺紋理增重，片狀陰影，粟粒樣改變等。

　　3.慢性期

　　多因急性期未曾發現，未治療或治療不徹底，或多次少量重復感染等原因，逐漸發展成慢性。

　　4.晚期

　　病人極度消瘦，出現營養不良性水腫，此時肝硬化多發展至后期，因門靜脈栓塞形成，側支循環障礙，出現腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴重癥狀。患者可隨時因門靜脈高壓而引起食管靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發肝功能衰竭。此外，性機能往往減退，乃因嚴重肝損害引起全身營養不良和對激素滅能作用減弱，垂體機能受到抑制，性腺及其它內分泌腺亦產生了不同程度的萎縮所致。患者面容蒼老而消瘦，常有面部褐色素沉著、貧血、營養不良性水腫等。晚期時肝臟縮小，表面不平，質地堅硬，脾臟漸呈充血性腫大。

　　5.異位損害

　　系指在偶然的情況下成蟲或蟲卵可超出其正常寄生的門靜脈系統，而在異常部位造成病變，臨床上以肺及腦部病變較為常見。腦損害時可有腦炎表現或以局限性癲癇反復發作為主，肺部損害輕者可無呼吸道癥狀，重者類似粟粒性肺結核或支氣管炎，咳嗽最為常見，大都干咳少痰，胸部檢查偶可聞及干性或濕性啰音。胸部X線片檢查大多數有明顯的肺實質病變，早期見兩側肺紋增加，繼而肺出現散在性點狀浸潤，邊緣模糊，以中下部為多。病變一般在3～6個月后逐漸消失。偶見蟲卵沉積胃幽門部或胃底部粘膜下層，可見組織增生，胃壁增厚、肉芽腫、息肉等改變，形成潰瘍時，常有嘔血及幽門梗阻等引起的臨床表現，常可誤診為潰瘍病或胃癌。此外，偶見蟲卵沉積皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睪丸、附睪等部位，引起局部病變。

　　第59題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腦血管病所致精神障礙的常見精神癥狀;

　　腦血管疾病是嚴重威脅人類健康的常見疾病，由于各種不同原因引起的腦部血管缺血或出血，在導致神經系統癥狀和體征的同時常常伴有精神障礙，精神障礙的發生與腦血管疾病發生的速度、性質、部位、范圍有密切的關系。高血壓、動脈硬化、高血脂、高血糖常常是腦血管疾病的基礎疾病。

　　1.血管性癡呆

　　通常在高血壓、動脈硬化的基礎上發生腦部小動脈多發性閉塞及遠端栓塞，大腦實質出現多個小梗死灶，臨床上主要表現為認知功能損害時，稱為多發梗死性癡呆，癡呆的特征是在進行行加重的進程中有階段性波動，智能呈“島狀”損害，病程緩慢發展，早期人格保持相對完整，判斷力、自知力可有相當程度的完好，一次肯定的卒中常使病情顯露和加重，最終患者在人格、情緒和行為方面出現全面的改變，智能全面受損，在臨床上與其他原因導致的癡呆很難鑒別。CT、MRI可清晰地顯示梗死灶，部分有腦萎縮。

　　腦卒中后，根據損害的部位可出現各種認知功能損害，多次卒中后可導致癡呆。在臨床中，常無法鑒別血管性癡呆與Alzheimer病，30%～40%的患者為混合性癡呆。

　　血管性癡呆的預防比治療更為重要。及時有效治療高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病，改變吸煙、酗酒、飲食過咸、食用動物脂肪過多等不健康的行為習慣，減少應激性生活事件，對高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制劑等是預防的關鍵。早期發現腦梗死，積極進行溶栓治療可減少癡呆的發生。

　　2.腦血管病所致的其他精神障礙

　　在較輕腦卒中早期，常常出現急性焦慮，可導致血壓升高，可能加重病情，此時須抗焦慮治療;此后許多患者可有焦慮或情緒不穩，可選抗焦慮藥進行治療。

　　15%～60%的腦卒中患者可能出現抑郁，抑郁的發生與腦器質性損傷、對卒中的心理反應有關，或者是卒中誘發抑郁癥。此時應進行抗抑郁治療，可首選SSRI類的藥物。

　　較重的腦卒中發生時，意識障礙是常見的臨床癥狀，可出現譫妄;在意識障礙恢復后，部分患者可能出現精神病性癥狀，如偏執狀態，可選用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治療，但以既能減輕興奮躁動，又不加重意識障礙為度;認知功能的恢復與病情嚴重程度和卒中的部位有關，大多數患者可出現輕度認知障礙。

　　第60題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：神經性厭食;

　　神經性厭食是指有意節制飲食，導致體重明顯低于正常標準的一種進食障礙。

　　1.臨床表現

　　其特征為病人自己故意限制飲食，甚至極端限制飲食，尤其排斥高能量飲食，致使體重降到明顯低于正常的標準也仍然認為自己瘦得不夠。雖已嚴重消瘦，病人仍強烈地認為自己太胖，害怕體重增加。為避免發胖常主動采用一些方式故意減輕體重。部分病人常常用胃脹不適，食欲下降等理由來解釋其限制飲食的行為。病人常有營養不良，繼發性內分泌和代謝紊亂。有的病人可有間歇發作性暴飲暴食。

　　2.診斷與鑒別診斷

　　以臨床癥狀為主。明顯的體重減輕，比正常平均體重減輕15%以上，或者體重指數(體重千克數/身高米數的平方)為17.5或更低，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發育延遲或停止。體重減輕是自己故意造成的，常常采取的方式是過度運動、引吐、導瀉等。常有怕胖的超價觀念，內分泌紊亂癥狀，女性表現為閉經，男性表現為興趣喪失或性功能低下。癥狀至少持續3個月。

　　3.治療

　　治療神經性厭食比較困難，患者往往不認為自己的癥狀是病，不配合治療。

　　首先糾正營養不良，同時或稍后開展心理治療以及輔助的藥物治療。

　　(1)糾正營養不良：加強營養，增加體重，恢復身體健康。

　　(2)心理治療：通常采用認知治療、行為治療、家庭治療等方法。改變不良認知，尤其是消除過分怕胖的觀念，學會運用現實檢驗的方法加以改變。

　　(3)藥物治療：存在抑郁情緒、強迫觀念等癥狀對癥治療。常用5-羥色胺再攝取抑制劑及三環類抗抑郁藥。其他藥物如抗精神病藥、鋰鹽、H1、受體拮抗劑、抗癲 藥等也可對癥使用。

　　第61題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆考點2：創傷的診斷;

　　為了能對創傷施行正確的治療，必須確定其部位、性質、程度、全身性改變以及并發癥。為此應詳細了解創傷史和有關既往史，實施比較全面的體格檢查和必要的輔助檢查。

　　1.病史詢問

　　(1)致傷原因、作用部位、受傷時姿勢：據此可推斷大致的傷情，如老年人跌倒，臀部著地，可能發生股骨頸骨折。

　　(2)傷后出現的癥狀及演變過程：可透過現象看本質，作出正確診斷，如顱腦傷后曾出現中間清醒期，可考慮硬膜外血腫形成。

　　(3)經過何種處理及處理時間：如傷后使用止血帶，應計算使用時間。

　　(4)既往健康狀況：對創傷的診斷和治療有一定的指導意義。如原有高血壓病的創傷病員，應根據原有水平估計傷后血壓的改變。

　　2.體格檢查

　　(1)首先觀察全身：BP、P、R、T、意識、面容、體位，尤應注意有無窒息、休克等表現。

　　(2)詳細檢查局部：根據受傷史及突出體征進行。如腹部傷應檢查觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動性濁音、肝濁音區、腸鳴音等。

　　(3)對于開放性損傷，必須認真查看傷口或創面，并注意其形狀、出血、污染、滲出物及傷道位置等情況。

　　3.輔助檢查

　　輔助檢查對創傷診斷有指導意義，但應選擇必需項目，以免增加傷員的痛苦和浪費時間、人力和物資，特別要注意，不能只輔助檢查，不顧傷情變化，造成最佳搶救時機的喪失。

　　(1)化驗：血常規、血細胞比容、尿常規、血生化、肝功能等。

　　(2)穿刺和導管檢查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、導尿管插入或灌注試驗等。

　　(3)影像學檢查：X線、CT、超聲、選擇性動脈造影等。

　　(4)其他特殊檢查：對嚴重創傷，尤其是并發休克的病人，可采用血氣分析及各種電子儀器進行檢查。

　　檢查注意事項：①檢查中發現危重情況，立即搶救;②檢查步驟盡量簡捷，動作謹慎輕巧;③重視癥狀明顯的部位，同時也要想到和查找隱蔽的損傷;④處理成批傷員時，不可忽視不出聲的傷員;⑤一時難以診斷者，應在對癥處理過程中嚴密觀察病情變化。

　　☆☆☆考點4：創傷的治療原則;

　　1.一般處理

　　(1)體位和局部制動：傷者所取的體位應有利于呼吸運動和保持傷處靜脈血流，減輕水腫。局部適當制動，可緩解疼痛，利于組織修復。如有骨折、血管和神經損傷等，更需制動。

　　(2)預防和治療感染：凡有開放性損傷，均必須重視感染的防治;胸腹腔內組織器官受損的閉合性創傷，也需防治感染;傷口的清潔、清創和閉合傷的手術應及早施行;沾染較多和組織破壞較重者需用抗菌藥物，并用破傷風抗毒血清。

　　(3)維持體液平衡和營養代謝：傷后有口渴和尿少提示體液不足，應及時檢查和輸液補充;較重傷員更應注意防治酸堿失衡和電解質紊亂;較重的創傷可使機體能量大量消耗，不利于創傷恢復，且易發生并發癥，因此需選用要素飲食或靜脈高營養。

　　(4)鎮痛鎮靜和心理治療：在不影響傷情判斷的前提下，選用藥物鎮痛鎮靜，可使傷員安靜休息和恢復生活起居;適當進行心理治療，可使傷員配合治療，利于康復。

　　2.閉合傷的處理

　　(1)軟組織挫傷：早期局部冷敷，減少組織內出血;中后期溫敷和理療，以利炎癥消退、疼痛緩解和腫脹消退。

　　(2)骨折和脫位：采用復位和各種方法固定，復位有手法閉合復位和手術開放復位兩種

　　(3)胸腔和腹腔內臟器傷：大多需行緊急手術處理，以免因出血、消化液漏出等原因造成嚴重不良后果。血氣胸可先行穿刺或加以引流。較輕的腹腔臟器傷，無明顯腹膜炎者，可暫予支持療法，并密切觀察。

　　(4)頭部傷：頭皮血腫先行加壓包扎，血腫液化后可穿刺抽吸并繼續加壓包扎。腦震蕩和腦挫傷，需用脫水劑治療，以防顱內壓增高。如有意識障礙可行頭部降溫。顱內血腫和顱內壓增高脫水無效時，則需手術處理。

　　3.開放傷處理

　　(1)清潔傷口：通常是指“無菌手術”的切口，縫合后一般都能達到一期愈合。創傷的傷口難免有不同程度的污染，對沾染程度輕的，經處理，使其成為清潔傷口，可以當即縫合。

　　(2)污染傷口：指沾有細菌便尚未感染的傷口，一般認為傷后8小時以內的傷口屬此類。但傷后傷口感染的早晚還與污染的程度、細菌的毒力、受傷部位的血循、傷后應用抗生素情況等因素有密切關系。污染傷口經過清創處理使其轉變成接近于清潔傷口，當即縫合或延期縫合，爭取達到一期愈合。

　　(3)感染傷口：包括延遲處理的開放性創傷，膿腫切開，手術切口感染等，有滲液、膿液、壞死組織等。傷口需經過換藥，逐漸達到二期愈合。

　　(4)存留異物：傷后異物原則上取出，感染病灶內的異物尤應及早取出。某些深部的異物，或數量多而分散者，如不損及重要組織器官，可以保留和觀察。傷口愈合后的異物，如一定要取出，術前須確定部位，選擇適當的手術途徑，并應用抗生素和破傷風抗毒血清。

　　功能鍛煉是創傷治療中的一項重要措施。創傷治療的目的是既要達到組織恢復，又要恢復生理功能。這在骨折治療中尤顯重要。應使大家明確：結構的病損常使功能不全，而功能廢用可使結構萎縮。

　　第62題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點2：創傷的診斷;

　　為了能對創傷施行正確的治療，必須確定其部位、性質、程度、全身性改變以及并發癥。為此應詳細了解創傷史和有關既往史，實施比較全面的體格檢查和必要的輔助檢查。

　　1.病史詢問

　　(1)致傷原因、作用部位、受傷時姿勢：據此可推斷大致的傷情，如老年人跌倒，臀部著地，可能發生股骨頸骨折。

　　(2)傷后出現的癥狀及演變過程：可透過現象看本質，作出正確診斷，如顱腦傷后曾出現中間清醒期，可考慮硬膜外血腫形成。

　　(3)經過何種處理及處理時間：如傷后使用止血帶，應計算使用時間。

　　(4)既往健康狀況：對創傷的診斷和治療有一定的指導意義。如原有高血壓病的創傷病員，應根據原有水平估計傷后血壓的改變。

　　2.體格檢查

　　(1)首先觀察全身：BP、P、R、T、意識、面容、體位，尤應注意有無窒息、休克等表現。

　　(2)詳細檢查局部：根據受傷史及突出體征進行。如腹部傷應檢查觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動性濁音、肝濁音區、腸鳴音等。

　　(3)對于開放性損傷，必須認真查看傷口或創面，并注意其形狀、出血、污染、滲出物及傷道位置等情況。

　　3.輔助檢查

　　輔助檢查對創傷診斷有指導意義，但應選擇必需項目，以免增加傷員的痛苦和浪費時間、人力和物資，特別要注意，不能只輔助檢查，不顧傷情變化，造成最佳搶救時機的喪失。

　　(1)化驗：血常規、血細胞比容、尿常規、血生化、肝功能等。

　　(2)穿刺和導管檢查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、導尿管插入或灌注試驗等。

　　(3)影像學檢查：X線、CT、超聲、選擇性動脈造影等。

　　(4)其他特殊檢查：對嚴重創傷，尤其是并發休克的病人，可采用血氣分析及各種電子儀器進行檢查。

　　檢查注意事項：①檢查中發現危重情況，立即搶救;②檢查步驟盡量簡捷，動作謹慎輕巧;③重視癥狀明顯的部位，同時也要想到和查找隱蔽的損傷;④處理成批傷員時，不可忽視不出聲的傷員;⑤一時難以診斷者，應在對癥處理過程中嚴密觀察病情變化。

　　第63題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：急性闌尾炎的手術治療及術后并發癥;

　　1.手術治療

　　診斷明確后，應早期外科手術治療，既安全，又可防止并發癥的發生。如化膿壞疽或穿孔后再手術，操作困難且術后并發癥顯著增多。術前應用抗生素，有助于防止術后感染的發生。

　　(1)急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術，也可采用腹腔鏡闌尾切除術。切口一期縫合。

　　(2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術，如腹腔已有膿液，可清除膿液后關閉腹膜，切口置引流條。

　　(3)穿孔性闌尾炎：切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據情況放置腹腔引流。注意沖洗、保護切口。術后注意觀察切口，有感染時及時引流。

　　(4)闌尾周圍膿腫：闌尾膿腫尚未破潰穿孔時應按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情穩定，宜應用抗生素治療或聯合中藥治療促進膿腫吸收。也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫無局限趨勢或膿腫擴大，可手術引流。如闌尾顯露方便，應切除闌尾。如闌尾根部壞疽穿孔，可縫合關閉闌尾開口的盲腸壁。術后支持治療，合理使用抗生素。

　　2.術后并發癥

　　(1)切口感染：最常見，多見于化膿穿孔性闌尾炎。表現為術后2～3天體溫升高，多因手術時污染切口、殘留血腫和異物、引流不暢所致。

　　(2)腹膜炎、腹腔膿腫：可為闌尾及其周圍炎癥的一種轉歸結果，或由于分離粘連等后滲血殘留并繼發感染。

　　(3)出血：闌尾系膜的結扎線松脫可引起腹腔內大出血;闌尾殘端結扎線松脫，而荷包縫合又較緊時，出血可流入盲腸腸管內，引起下消化道大出血。

　　(4)糞漏：產生糞瘺的原因有多種：①闌尾殘端單純結扎，其結扎線脫落;②盲腸原為結核、癌癥等;③盲腸組織水腫脆弱術中縫合時裂傷。糞瘺發生時如已局限化，不會發生彌漫性腹膜炎，臨床表現類似闌尾周圍膿腫。一般經非手術治療糞瘺可愈合。

　　(5)闌尾殘株炎：闌尾殘端超過1cm時，術后殘株易復發炎癥，仍表現為闌尾炎的癥狀。應行X線鋇劑檢查以明確診斷。癥狀較重時應再次手術切除闌尾殘株。

　　(6)粘連性腸梗阻：是闌尾切除術后常見的并發癥。與局部炎癥、手術損傷、術后臥床、體質等多種因素有關。

　　第64題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：膽囊結石的臨床表現;

　　約20%～40%的膽囊結石病人可終生無癥狀，而在健康檢查、手術或尸體解剖時被偶然發現，稱為靜止性膽囊結石。也可表現為膽絞痛或急、慢性膽囊炎。癥狀出現與否和結石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關。

　　1.消化不良等胃腸道癥狀

　　大多數病人僅在進食后，特別是進油膩食物后，出現上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。

　　2.膽絞痛是其典型表現

　　當飽餐，進油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內壓升高，膽囊強力收縮而發生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。

　　3.Mirizzi綜合征

　　持續嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疽，稱Mirizzi綜合征。其發病率約占膽囊切除術病人的0.7%～1.1%。解剖學變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發生本病的重要條件。

　　4.膽囊積液

　　膽囊結石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質而致膽囊積液。膽囊積存的液體呈透明無色，稱為“白膽汁”。

　　5.其他

　　(1)小的結石可通過膽囊管進入并停留于膽總管內形成繼發性膽管結石;

　　(2)進入膽總管的結石可通過Oddi括約肌引起損傷或嵌頓于壺腹部引起胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎;

　　(3)因結石壓迫可致膽囊十二指腸瘺，結石可經膽囊排至小腸引起腸梗阻，稱膽石性腸梗阻;

　　(4)結石及炎癥的反復刺激可誘發膽囊癌變。

　　第65題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：良性前列腺增生的治療;

　　1.藥物治療：適用于尿路梗阻及癥狀較輕者。

　　(1)α受體阻滯劑：α受體阻滯劑中以α1受體阻滯劑對排尿的影響較大，α受體主要分布在前列腺基質平滑肌中，前列腺增生時前列腺基質增生比腺上皮更為明顯。阻滯α受體可降低平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿功能。常用的α受體阻滯劑竹林胺、α1受體阻滯劑高特靈、桑塔劑α1A受體阻滯劑等。

　　(2)5α還原酶抑制劑：前列腺內睪酮變為雙氫睪酮需5α還原酶，因此5α還原酶抑制劑可降低前列腺內雙氫睪酮含量，服用3～6個月可改善排尿癥狀。常用藥物保列治。

　　2.手術：手術切除增生的前列腺組織仍是最理想的方法。

　　(1)適應證：①藥物治療無效，最大尿流率<15ml/s，殘余尿>50ml者;②發生過尿潴留者;③反復尿路感染合并膀胱結石者;④引起腎功能損害者;⑤并發腹壁疝、脫肛及內痔者;⑥一般情況尚可，心、肺、腎功能難耐受手術者。

　　(2)手術方法：①經尿道前列腺切除術：經尿道前列腺電切術(TURP)，效果較確切，是標準的手術方法。但可并發TUR綜合征。經尿道前列腺電氣化切除術(TUEVAP)，出血少，并發癥較少，效果較滿意;②開放性前列腺切除術：常用經膀胱或恥骨后兩種方法，效果最滿意，但手術出血較少，術后恢復時間較長。

　　3.其他療法：適用于前列腺體積較小的病例。

　　(1)經尿道熱療：微波、射頻及激光等，但療效均不滿意。

　　(2)前列腺尿道支架：適用于不能耐受手術的危重病人，有一定并發癥。

　　(3)經尿道氣囊擴張術：效果不滿意，不主張采用。

　　第66題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：良性前列腺增生的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)50歲以上男性出現進行性排尿困難者。

　　(2)體檢：尿潴留者捫及下腹充盈膨脹的膀胱;直腸指診可捫及前列腺體積增大，表面光滑質韌，有彈性，中央溝變淺或消失;中葉增生者前列腺捫診可能不大。

　　(3)B超：可以了解前列腺的大小、內部結構、是否突入膀胱;還可了解雙腎、膀胱、輸尿管有無異常及測量殘余尿量。

　　(4)尿流動力學檢查：可見最大尿流率和平均尿流率降低，測量最大尿流率時的逼尿肌壓力，以鑒別動力性膀胱功能障礙。

　　(5)膀胱鏡檢查：有下尿路梗阻而前列腺不大，或有血尿懷疑膀胱內有其他病變時應作膀胱鏡檢查。可觀察前列腺中葉、兩側葉增生的情況及程度，膀胱內有無小梁、小室及假性憩室，輸尿管間嵴肥厚、結石、腫瘤及炎癥等。

　　(6)殘余尿測定：采用導尿或B超方法測殘余尿量，以了解下尿路梗阻的程度。

　　2.鑒別診斷

　　(1)膀胱頸攣縮：由慢性炎癥所致，發病年齡較輕，40～50歲出現與前列腺增生相類似的癥狀，但前列腺不大。

　　(2)前列腺癌：前列腺堅硬、結節狀，B超、PSA檢測及前列腺組織檢查可鑒別。

　　(3)膀胱癌：膀胱頸附近的膀胱癌亦可表現為膀胱頸梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢查即可鑒別。

　　(4)尿道狹窄：多有尿道損傷、感染等病史。

　　(5)神經源性膀胱功能障礙：此可引起排尿困難及尿潴留，也可繼發感染、結石、腎積水及腎功能受損。但常有明顯的神經系統腎損害的病史和體征，多同時存在下肢感覺和運動障礙，有時伴有肛門括約肌松弛和反射消失。逼尿肌和尿道括約肌失調以及不穩定性膀胱。應用尿流動力學檢查均可明確診斷。

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