第11題

　　試題答案：A

　　第12題

　　試題答案：E

　　試題解析：

　　無論上尿路感染還是下尿路感染，其共同的特點是：尿白細胞陽性、尿細菌學檢查陽性。因此用尿白細胞及尿細菌培養(yǎng)來區(qū)別上、下尿路感染，或進行尿路感染定位毫無意義。

　　第13題

　　試題答案：C

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：血吸蟲病的臨床表現(xiàn);

　　血吸蟲的臨床表現(xiàn)復雜多樣。根據(jù)病期早晚、感染輕重、蟲卵沉積部位及人體免疫反應不同，臨床分為急性、慢性、與晚期血吸蟲病和異位損害。

　　1.侵襲期

　　自尾蚴侵入體內(nèi)至其成熟產(chǎn)卵的一段時期，平均1個月左右。癥狀主要由幼蟲機械性損害及其代謝產(chǎn)物所引起。

　　2.急性期

　　本期一般見于初次大量感染1個月以后，相當于蟲體成熟并大量產(chǎn)卵時期。臨床上常有如下特點：發(fā)熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。胃腸道癥狀：蟲卵在腸道，特別是降結腸，乙狀結腸和直腸大量沉積，造成急性炎癥，患者出現(xiàn)腹痛和腹瀉。肝脾腫大：絕大多數(shù)急性期患者有肝臟腫大，系由于大量蟲卵結節(jié)形成，引起周圍組織充血、水腫，造成肝臟急劇腫大，其質(zhì)軟，且有壓叩痛。左右二葉均見腫大，以右葉更為明顯，可能與腸系膜下靜脈血流主要回人肝右葉有關。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大，可明顯觸及。肺部癥狀：咳嗽相當多見，可有胸痛，血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見肺紋理增重，片狀陰影，粟粒樣改變等。

　　3.慢性期

　　多因急性期未曾發(fā)現(xiàn)，未治療或治療不徹底，或多次少量重復感染等原因，逐漸發(fā)展成慢性。

　　4.晚期

　　病人極度消瘦，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫，此時肝硬化多發(fā)展至后期，因門靜脈栓塞形成，側(cè)支循環(huán)障礙，出現(xiàn)腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴重癥狀。患者可隨時因門靜脈高壓而引起食管靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發(fā)肝功能衰竭。此外，性機能往往減退，乃因嚴重肝損害引起全身營養(yǎng)不良和對激素滅能作用減弱，垂體機能受到抑制，性腺及其它內(nèi)分泌腺亦產(chǎn)生了不同程度的萎縮所致。患者面容蒼老而消瘦，常有面部褐色素沉著、貧血、營養(yǎng)不良性水腫等。晚期時肝臟縮小，表面不平，質(zhì)地堅硬，脾臟漸呈充血性腫大。

　　5.異位損害

　　系指在偶然的情況下成蟲或蟲卵可超出其正常寄生的門靜脈系統(tǒng)，而在異常部位造成病變，臨床上以肺及腦部病變較為常見。腦損害時可有腦炎表現(xiàn)或以局限性癲癇反復發(fā)作為主，肺部損害輕者可無呼吸道癥狀，重者類似粟粒性肺結核或支氣管炎，咳嗽最為常見，大都干咳少痰，胸部檢查偶可聞及干性或濕性啰音。胸部X線片檢查大多數(shù)有明顯的肺實質(zhì)病變，早期見兩側(cè)肺紋增加，繼而肺出現(xiàn)散在性點狀浸潤，邊緣模糊，以中下部為多。病變一般在3～6個月后逐漸消失。偶見蟲卵沉積胃幽門部或胃底部粘膜下層，可見組織增生，胃壁增厚、肉芽腫、息肉等改變，形成潰瘍時，常有嘔血及幽門梗阻等引起的臨床表現(xiàn)，常可誤診為潰瘍病或胃癌。此外，偶見蟲卵沉積皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睪丸、附睪等部位，引起局部病變。

　　第15題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：思維形式障礙;

　　包括思維過程障礙和思維邏輯結構障礙。前者可表現(xiàn)為聯(lián)想的速度、結構和連貫性等方面的障礙，后者是指概念的運用和判斷推理等方面的邏輯紊亂。主要癥狀有：

　　1.思維奔逸：表現(xiàn)為聯(lián)想速度明顯加快，概念大量涌現(xiàn)，甚至來不及表達，患者的言語增多，口若懸河，滔滔不絕，詼諧風趣，引人發(fā)笑。由于注意力易隨境轉(zhuǎn)移而致話題隨之改變，缺乏重點。聯(lián)想奔逸時的前后概念之間均存在有內(nèi)在的聯(lián)系，出現(xiàn)音連或意連，見于躁狂狀態(tài)。

　　2.思維遲緩：與思維奔逸相反，思維受到抑制，概念形成緩慢，思維速度受阻，應答反應遲鈍，思考困難，言語緩慢。見于抑郁癥、癡呆等。

　　3.思維貧乏：此癥狀在外表上雖與上述癥狀相似，但本質(zhì)則不相同。其主要特點是思維內(nèi)容空虛，概念和詞匯貧乏，對一般詢問往往無明確應答性反應，或僅簡單的答以“不知道”，“沒有什么”，平時也不主動說話，病人對此漠然處之。思維貧乏往往與情感淡漠，意志缺乏相伴隨出現(xiàn)，構成精神分裂癥的三項基本陰性癥狀。思維貧乏也可見于癡呆狀態(tài)。

　　4.思維散漫：是思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙，表現(xiàn)為聯(lián)想松弛、內(nèi)容混亂，對很簡單的問題也很難說清楚，交談困難。一般情況下談話的語句尚完整，但語句之間的結構缺乏緊密聯(lián)系，使人難以理解其主題和意義。見于精神分裂癥。

　　5.思維破裂：思維結構的松弛較思維散漫時更為嚴重，甚至不能表達一個完整的句子，言語支離破碎，或為詞匯的雜亂堆積，稱“詞的雜拌”。見于精神分裂癥。思維不連貫：在意識障礙情況下出現(xiàn)類思維破裂，其言語內(nèi)容可能更加雜亂、語句片斷，毫無主題可言。常見于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識障礙、癲 性精神障礙。

　　6.病理性贅述：以思維過程中主題轉(zhuǎn)換帶有粘滯性、停留在某些枝節(jié)問題上而抓不住主要環(huán)節(jié)為其主要特征。病人表現(xiàn)講話哆嗦，講半天講不到主題上。當醫(yī)生要求病人回答簡要的中心，病人固執(zhí)地按照自己的思維過程贅述下去。此種思維聯(lián)想障礙多見于各種腦器質(zhì)性損害所致的精神障礙，最典型的是癲 性精神障礙。

　　7.思維中斷：在無意識障礙或外界干擾等情況下的思路突然被阻，表現(xiàn)為談話突然中斷，停頓片刻后再開口時，已換了內(nèi)容或另一話題，患者常形容此刻的思路出現(xiàn)了“空白”或不能解釋。見于精神分裂癥。

　　8.思維被奪：在意識清晰時無外界原因，病人體驗到其思維被某種外力奪走。是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　9.思維插入：患者感到某種思維不屬于自己，而是別人或某種外力將思維強行塞入患者的大腦，部分病人可對這些不自主的思潮過程作出妄想性的解釋。

　　10.思維云集：又稱強制性思維，是指思潮不受患者意愿的支配，強制性的大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)。內(nèi)容往往雜亂無章。患者也感到意外，甚至是厭惡的。常突然出現(xiàn)、迅速消失。多見于精神分裂癥。

　　11.思維化聲：病人思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己能聽到，是精神分裂癥的特征性癥狀之一。

　　12.思維擴散：病人體驗到自己的思想一出現(xiàn)，即盡人皆知，覺得自己的思想與人共享，毫無隱私可言，是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　13.象征性思維：患者將一事物的具體概念與抽象概念混淆，病人以無關的具體概念來代表某一抽象概念，不經(jīng)病人自己解釋，別人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　14.語詞新作：病人將不同含義的概念或詞融合、濃縮在一起，或作無關的拼湊，或自創(chuàng)文字、圖形、符號，并賦予特殊的概念，如不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　15.邏輯倒錯性思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。見于精神分裂癥等。

　　16.強迫觀念：是一些反復出現(xiàn)的想法、沖動、印象或觀念，患者明知不必要、不合理或毫無意義而想排除，卻難以克制，無法擺脫。常伴有緊張、焦躁不安或強迫行為。見于強迫癥、精神分裂癥(早期或恢復期)等。

　　第16題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：低滲性缺水;

　　低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。缺鈉多于缺水，血清鈉低于正常。細胞外液處于低滲狀態(tài)。

　　1.病因

　　(1)胃腸道消化液持續(xù)喪失，如反復嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻;

　　(2)大創(chuàng)面慢性滲液;

　　(3)腎排鈉過多。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈細速，甚至神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。

　　(1)輕度缺鈉：乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。尿Na+減少。血清鈉在130～135mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。

　　(2)中度缺鈉：除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈細速、血壓不穩(wěn)或下降、淺靜肪萎陷、站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清鈉在120～130mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。

　　(3)重度缺鈉：病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L以下。每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25g。

　　3.診斷

　　(1)依據(jù)病史及表現(xiàn);

　　(2)尿Na+和Cl-明顯減少;

　　(3)血清鈉低于135mmol/L;

　　(4)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;

　　(5)尿比重常在1.010以下。

　　4.治療

　　(1)積極處理病因;

　　(2)采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈注射：輕度和中度缺鈉時，按估計的缺鈉程度補給，如體重60㎏病人，血清鈉為130～135mmol/L，則每公斤體重缺氯化鈉0.5g，計需氯化鈉30g，先補給1/2量即15g，加日需氯化鈉量4.5g，總計19.5g，可以給5%葡萄糖鹽水2000ml，此外再補日需量液體2000ml。氯化鈉的另1/2(即15g)，在第二天補給;重度缺鈉時，因常有休克(低鈉性休克)，應先補足血容量后給以輸入高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200～300ml;

　　(3)缺鈉伴有酸中毒時，在補充血容量和鈉鹽后，經(jīng)血氣分析，酸中毒仍未完全糾正時，可給1.25%碳酸氫鈉溶液100～200ml或平衡鹽溶液200ml;

　　(4)尿量達到40ml/h后，應補充鉀鹽。

　　第17題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：休克的治療原則;

　　休克的治療原則，是盡早去除引起休克的原因，盡快恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增進心臟功能和恢復人體的正常代謝。

　　1.一般緊急措施

　　盡快控制活動性大出血，有條件時使用休克褲，保持呼吸道通暢，盡量使病人安靜、避免過多搬動，適當抬高頭部和下肢，通風、保暖。針刺人中、涌泉、足三里、內(nèi)關、太沖等穴位能提高血壓。

　　2.補充血容量

　　是抗休克的根本措施，及時的血容量補充，能使早期休克，特別是低血容量性休克得到較快糾正。補液量應根據(jù)動脈壓、中心靜脈壓及尿量等監(jiān)測指標加以調(diào)節(jié)。

　　3.積極處理原發(fā)病

　　外科疾病引起的休克，不少存在著需要手術處理的原發(fā)病，如內(nèi)臟大出血的控制，壞死腸袢的切除，消化道穿孔的修補和膿液的引流等，應在恢復有效循環(huán)血量后，及時手術去除病灶。在不去除原發(fā)病變，休克不能糾正的情況下，則應在積極抗休克的同時，及早進行手術治療。

　　4.糾正酸堿平衡失調(diào)

　　在休克早期，一般無需輸注堿性藥物，酸中毒的糾正，有賴于休克的根本好轉(zhuǎn)。在休克比較嚴重，經(jīng)檢驗證實有酸中毒時，可考慮輸注堿性藥物，常用4%或5%碳酸氫鈉溶液。

　　5.心血管藥物的應用

　　在現(xiàn)代抗休克療法中，已很少應用血管收縮劑。血管擴張劑能解除小動脈和小靜脈的痙攣，關閉動靜脈短路、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量和回心血量。對臉色蒼白，皮膚濕冷以及淤斑、青紫等周圍循環(huán)不良，或輸液量已足夠，中心靜脈壓高于正常，但血壓脈搏仍無改善而無其他心力衰竭表現(xiàn)的休克病人，血管擴張劑有較好療效。在使用血管擴張劑的過程中，血管容積相對增加，可引起不同程度的血壓下降，故在應用前，需先補足血容量，以免血壓驟降，造成死亡。

　　6.治療DIC、改善微循環(huán)

　　通過擴充血容量和應用血管擴張劑，微循環(huán)障礙一般可以得到改善，出現(xiàn)DIC現(xiàn)象時，應使用肝素治療。必要時，尚可應用抗纖維蛋白溶解藥物，阻止纖維蛋白溶酶的形成。

　　7.皮質(zhì)激素的應用

　　皮質(zhì)激素一般用于感染性休克和嚴重休克。一般主張大劑量應用，如甲基強的松龍30mg/kg或地塞米松1mg～3mg/kg，加入5%葡萄糖溶液中，一次靜脈滴完。為防止副作用的產(chǎn)生，一般只用1～2次。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：肛瘺;

　　1.概念

　　肛瘺是與肛周皮膚相通的感染性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個;外口位于肛周皮膚上，可為一個或多個。

　　2.分類

　　(1)按瘺管位置高低分類：

　　低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下。可分為低位單純性肛瘺(只有一個瘺管)和低位復雜性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。

　　高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。可分為商位單純性肛瘺(只有一個瘺管)和高位復雜性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。

　　(2)按瘺管與括約肌的關系分類：

　　肛管括約肌間型：約占肛瘺的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口多在肛緣附近，為低位肛瘺。

　　經(jīng)肛管括約肌型：約占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上。

　　肛管括約肌上型：為高位肛瘺，少見，約占4%。

　　肛管括約肌外型：最少見，僅占1%。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。

　　3.診斷

　　(1)在肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘺口，并不斷有少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。

　　(2)較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出。

　　(3)由于分泌物的刺激，肛門部潮濕、痛癢，有時形成濕疹。

　　(4)當外口愈合，瘺管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后，癥狀緩解。上述癥狀反復發(fā)作是肛瘺的臨床特點。

　　檢查時在肛周皮膚上可見單個或多個外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時有膿液或血性分泌物排出。外口的數(shù)目及與肛門的位置關系對診斷肛瘺很有幫助;外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠，肛瘺越復雜。

　　Goodsall規(guī)律：在肛門中間劃一橫線，若外口在橫線后方，瘺管常是彎形，內(nèi)口常在肛管后正中處;若外口在橫線前方，瘺管常是直形，內(nèi)口常在附近的肛竇上。外口在肛緣附近，一般為括約肌間瘺;距離肛緣較遠，則為經(jīng)括約肌瘺。若瘺管位置較低，自外口向肛門方向可觸及索條樣瘺管。

　　第19題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：尿結石概述;

　　尿路結石是最常見的泌尿外科疾病之一。男女之比為3：1。我國南方發(fā)病率明顯高于北方。上尿路結石多于下尿路結石。

　　1.影響成石的因素

　　(1)流行病學因素：包括年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、飲食習慣、水分攝入量、氣候、代謝及遺傳等。食物中蛋白、精制糖過多，纖維素減少易形成上尿路結石。

　　(2)尿pH的改變：尿酸、胱氨酸結石易在酸性尿中形成，而磷酸鹽結石易在堿性尿中形成。

　　(3)尿中成石物質(zhì)排出過多：長期臥床，甲狀旁腺功能亢進等使尿鈣排出增多;痛風、慢性腹瀉等使尿酸排出增加;還有高草酸尿癥和高胱氨酸尿癥。

　　(4)尿中抑制結石形成的物質(zhì)減少：如枸櫞酸鹽、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖等。

　　(5)尿量減少，使成石物質(zhì)濃度增高。

　　(6)尿路感染。

　　(7)尿路梗阻。

　　磷酸鎂銨和磷酸鈣石與感染和梗阻有關;尿酸結石與尿酸代謝異常有關，胱氨酸石是罕見的家族遺傳疾病。

　　總之，多種因素可促使結石形成，尿中形成結石晶體的鹽類濃度過高，抑制晶體形成的物質(zhì)不足及核基質(zhì)的存在是結石形成的主要因素。

　　2.尿路結石成分及性質(zhì)

　　(1)酸鈣結石：最常見，質(zhì)硬、棕褐色，多為桑葚樣，X線片可見顯影。

　　(2)磷酸鹽結石：質(zhì)軟、灰白或棕色，表面粗糙，X線片可見分層現(xiàn)象。

　　(3)尿酸結石：黃棕色，X線片均勻顯影。

　　(4)胱氨酸結石：淡黃色，表面光滑呈蠟樣，X線片均勻顯影。

　　3.病理生理

　　尿路結石原發(fā)于腎和膀胱，可引起尿路梗阻、直接損傷、感染及惡性變。結石在排出的過程中造成梗阻，其上方發(fā)生尿路積水。結石可停留或嵌頓于腎盞頸、腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處、輸尿管膀胱連接處及尿道。較長時間急性完全性梗阻可導致腎積水，腎皮質(zhì)變薄，腎功能逐漸受損，以至功能喪失。結石停留于輸尿管下1/3處最多見。

　　第20題

　　試題答案：E

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