第 1 頁(yè)：試題

第 11 頁(yè)：答案

　　答案

　　第1題

　　試題答案：D

　　第2題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：神經(jīng)和體液調(diào)節(jié);

　　1.腎交感神經(jīng)

　　興奮時(shí)將導(dǎo)致尿量減少。其機(jī)制為：

　　(1)入球小動(dòng)脈收縮作用大于出球小動(dòng)脈，腎小球毛細(xì)血管灌注壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率減少。

　　(2)刺激近球小體中顆粒細(xì)胞釋放腎素，引起循環(huán)血中血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量增加，增加腎小管對(duì)NaC1和水重吸收。

　　(3)直接支配腎小管，增加腎小管對(duì)NaC1和水重吸收。

　　2.抗利尿激素

　　即血管升壓素，由下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)元合成，貯存于神經(jīng)垂體，作用于遠(yuǎn)曲小管與集合管上皮細(xì)胞管周膜上的況受體，增加對(duì)水的通透性，從而引起抗利尿作用。主要分泌調(diào)節(jié)因素有：

　　(1)血漿晶體滲透壓：當(dāng)機(jī)體大量失水導(dǎo)致血漿晶體滲透壓升高時(shí)，抗利尿激素分泌增多，使腎對(duì)水重吸收增多而尿量減少;相反，大量飲清水后，血漿晶體滲透壓降低，抗利尿激素分泌減少，結(jié)果導(dǎo)致腎對(duì)水重吸收減少而尿量增多，后者稱為水利尿。

　　(2)循環(huán)血量：當(dāng)機(jī)體大量失血導(dǎo)致循環(huán)血量減少時(shí)，容量感受器所受牽張刺激減小，反射性引起抗利尿激素分泌增多，使腎對(duì)水重吸收增多;循環(huán)血量增多時(shí)，則發(fā)生相反的變化。

　　(3)其他：動(dòng)脈血壓升高可通過(guò)刺激頸動(dòng)脈窒壓力感受器，反射性地抑制抗利尿激素釋放，血管緊張素Ⅱ則可刺激其分泌。

　　3.醛固酮

　　主要來(lái)自腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。該系統(tǒng)調(diào)節(jié)腎尿生成主要是醛固酮。醛固酮由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，其作用是促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管與集合管主細(xì)胞重吸收Na+和排出K+(保Na+排K+)，同時(shí)導(dǎo)致水跟隨著重吸收。血管緊張素Ⅱ?qū)δI尿生成也有調(diào)節(jié)作用：

　　(1)刺激醛固酮的合成和分泌;

　　(2)直接刺激近球小管對(duì)NaCl的重吸收;

　　(3)刺激神經(jīng)垂體釋放抗利尿激素。

　　第3題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：卵巢的發(fā)育、結(jié)構(gòu)與功能;

　　卵巢具有排卵與產(chǎn)生激素的兩種功能。新生兒卵巢內(nèi)含有200多萬(wàn)個(gè)原始卵泡。至青春期，由于垂體產(chǎn)生FSH的作用，卵巢內(nèi)每個(gè)月均有一些原始卵泡逐漸發(fā)育。但生育年齡婦女一般每個(gè)月只有一個(gè)卵泡發(fā)育成熟而排卵，因此婦女一生只排卵400～500個(gè)左右。卵巢周期性變化分為卵泡成熟期、排卵期及黃體期。

　　卵巢分泌的性激素作用于子宮內(nèi)膜，使其發(fā)生周期性變化。卵巢性激素不斷升高則反過(guò)來(lái)影響下丘腦的分泌功能，這種作用稱為反饋?zhàn)饔谩Ｊ瓜虑鹉X興奮，分泌促性腺激素釋放激素增多者稱為正反饋;反之，使下丘腦抑制，分泌促性腺激素釋放激素減少者稱為負(fù)反饋。大量雌激素抑制下丘腦分泌FSH-RH(負(fù)反饋);同時(shí)又興奮下丘腦分泌LH-RH(正反饋)。大量孕激素對(duì)LH-RH呈抑制作用(負(fù)反饋)。當(dāng)下丘腦因受卵巢性激素負(fù)反饋?zhàn)饔玫挠绊懚勾傩韵偌に蒯尫偶に胤置跍p少時(shí)，垂體的促性腺激素(Gn)釋放也相對(duì)減少，黃體失去Gn的支持而萎縮、壞死、出血、剝脫，促成月經(jīng)來(lái)潮。在卵巢性激素減少的同時(shí)，解除了下丘腦的抑制，下丘腦得以再度分泌有關(guān)釋放激素，于是又開(kāi)始另一個(gè)新的周期。如此反復(fù)循環(huán)，使月經(jīng)能按期來(lái)潮。

　　第4題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：電子傳遞鏈;

　　生物氧化過(guò)程中，中間代謝物脫下的氫經(jīng)一系列酶或輔酶的傳遞，最后與氧結(jié)合生成水。這一系列起傳遞作用的酶或輔酶等稱為遞氫體和電子傳遞體，它們按一定順序排列在線粒體內(nèi)膜上構(gòu)成電子傳遞鏈，也稱呼吸鏈。遞氫體或電子傳遞體都有氧化還原特性，所以可以傳遞氫原子和電子。

　　1.電子傳遞鏈的組成成分

　　遞氫體或電子傳遞體主要有以下五類：①尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)或稱輔酶Ⅰ;②黃素蛋白：黃素蛋白種類很多，其輔基有黃素單核苷酸(FMN)和黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)二種;③鐵硫蛋白：鐵硫蛋白的輔基是鐵硫簇，它含有等量的鐵原子和硫原子;④泛醌：泛醌是廣泛存在于生物界并有醌結(jié)構(gòu)的化合物，可有半醌型和醌型兩種狀態(tài);⑤細(xì)胞色素(Cyt)：細(xì)胞色素是一類含鐵卟啉輔基的色蛋白，廣泛出現(xiàn)于細(xì)胞內(nèi)。參與呼吸鏈組成的有Cyt b(b560、b562、b566)、Cyt c1、Cyt c和Cyt aa3，均為單電子傳遞體，2Cyt-Fe3++2e→2Cy-Fe2+;細(xì)胞色素a和a3結(jié)合緊密，很難分開(kāi)，故寫(xiě)成Cyt aa3，它能將電子直接傳遞給氧，氧與2H+結(jié)合生成H2O，所以Cyt aa3又稱為細(xì)胞色素氧化酶。細(xì)胞色素可分為a、b和c三類，每一類中又因其最大吸收峰各有差異而又可分成幾個(gè)亞類。

　　2.電子傳遞鏈中遞氫體的順序

　　體內(nèi)有兩條電子傳遞鏈，一條是NADH氧化呼吸鏈，另一條琥珀酸氧化呼吸鏈。兩條電子傳遞鏈的順序分別為NADH→FMN(Fe-S)→輔酶Q(CoQ)→Cyt b(Fe-S)→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2和琥珀酸→FAD(Cyt b560、Fe-S)→輔酶Q(CoQ)→Cyt b(Fe-S)→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2。

　　3.電子傳遞鏈中生成ATP的部位

　　在NADH氧化呼吸鏈中，存在3個(gè)偶聯(lián)部位(NADH→CoQ，CoQ→Cyt c，Cyt aa3→1/2O2)，可生成3分子ATP;而在琥珀酸氧化呼吸鏈中，只含有后2個(gè)偶聯(lián)部位，則生成2分子ATP。確定偶聯(lián)部位常用測(cè)定P/O比值的方法。P/O比值是指物質(zhì)氧化時(shí)，每消耗1摩爾氧原子所消耗無(wú)機(jī)磷的摩爾數(shù)，即生成ATP的摩爾數(shù)。

　　4.質(zhì)子梯度的形成機(jī)制

　　電子傳遞鏈在傳遞電子時(shí)，所釋放出的能量，可以將線粒體基質(zhì)內(nèi)的H+轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)膜的胞液側(cè)，形成線粒體內(nèi)膜兩側(cè)的質(zhì)子梯度或電化學(xué)梯度。當(dāng)胞液中的質(zhì)子流通過(guò)鑲嵌于線粒體內(nèi)膜中的ATP合酶所構(gòu)成的質(zhì)子通道，回流至線粒體基質(zhì)時(shí)，蘊(yùn)藏在質(zhì)子梯度中的能量就可以合成ATP，這就是合成ATP的化學(xué)滲透學(xué)說(shuō)。

　　第5題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：基因工程基本原理;

　　一個(gè)完整的基因工程基本過(guò)程包括：目的基因的獲取，基因載體的選擇與構(gòu)建，目的基因與載體的拼接，重組DNA分子導(dǎo)入受體細(xì)胞，篩選并無(wú)性繁殖含重組分子的受體細(xì)胞(轉(zhuǎn)化子)及目的基因的表達(dá)。

　　1.目的基因的獲取

　　所謂目的基因就是欲分離的感興趣的基因，或欲表達(dá)的有意義的編碼基因。

　　獲取目的基因有如下幾種途徑：

　　(1)化學(xué)合成法

　　如果已知某種基因的核苷酸序列，或根據(jù)某種基因產(chǎn)物的氨基酸序列推導(dǎo)出該多肽編碼基因的核苷酸序列，再利用DNA合成儀通過(guò)化學(xué)法合成目的基因;

　　(2)基因組DNA

　　分離組織或細(xì)胞染色體DNA，利用限制性核酸內(nèi)切酶將染色體DNA切割成基因水平的許多片段，其中即含有我們感興趣的基因片段。將它們與適當(dāng)克隆載體拼接成重組DNA分子，繼而轉(zhuǎn)入受體菌擴(kuò)增，使每個(gè)細(xì)胞內(nèi)都攜帶一種重組DNA分子的多個(gè)拷貝。不同細(xì)菌所包含的重組DNA分子內(nèi)可能存在有不同的染色體DNA片段。這樣生長(zhǎng)的全部細(xì)菌所攜帶的各種染色體DNA片段就代表了整個(gè)基因組，這就是所謂的基因文庫(kù)。基因文庫(kù)涵蓋了基因組全部基因信息，也包括我們感興趣的基因。建立基因文庫(kù)后，結(jié)合適當(dāng)篩選方法從眾多的轉(zhuǎn)化子菌株中選出含有某一基因的菌株，再行擴(kuò)增，將重組DNA分離、回收，以獲得目的基因的克隆;

　　(3)cDNA

　　以mRNA為模板，利用反轉(zhuǎn)錄酶合成與mRNA互補(bǔ)的DNA(cDNA)，再?gòu)?fù)制成雙鏈cDNA片段。cDNA片段與適當(dāng)載體連接后轉(zhuǎn)入受體菌，擴(kuò)增為cDNA文庫(kù)。與基因文庫(kù)類似，由總mRNA制作的cDNA文庫(kù)包含了細(xì)胞全部mRNA信息，自然也含有我們感興趣所編碼cDNA。從cDNA文庫(kù)篩選出特異的cDNA克隆就是分離某種蛋白質(zhì)編碼序列。

　　2.克隆載體的選擇和改建

　　外源DNA片段離開(kāi)染色體是不能復(fù)制的。如果將外源DNA連到復(fù)制子上，外源DNAjnu可作為復(fù)制子的一部分在受體細(xì)胞中復(fù)制。這種復(fù)制子就是克隆載體。基因工程技術(shù)中克隆載體的選擇和改建是一項(xiàng)極富技術(shù)性的專門(mén)工作。

　　3.基因與載體的連接

　　將目的基因與載體DNA通過(guò)連接酶共價(jià)連接在一起，即DNA的體外重組。

　　4.重組DNA導(dǎo)入受體菌

　　受體菌多為大腸桿菌K-l2衍生的安全宿主菌。這種安全宿主菌經(jīng)特殊方法處理，使之成感受態(tài)細(xì)胞，即具備接受外源DNA的能力。根據(jù)重組DNA時(shí)所采用的載體性狀不同，導(dǎo)入重組DNA分子有轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)染和感染等不同手段。

　　5.重組體的篩選

　　重組體DNA分子導(dǎo)入受體細(xì)胞后，經(jīng)適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)板培養(yǎng)得到大量轉(zhuǎn)化子菌落或轉(zhuǎn)染噬菌斑。因?yàn)槊恳恢亟M體只攜帶某一外源基因，而轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)染時(shí)每一受體細(xì)胞(菌)又只能接受一個(gè)重組體分子，所以應(yīng)設(shè)法鑒定哪一菌落或噬菌斑所含重組DNA分子確實(shí)帶有目的基因。這一過(guò)程即為篩選或選擇。篩選有直接篩選法(如抗藥標(biāo)志選擇、標(biāo)志補(bǔ)救、分子雜交法等)和免疫學(xué)方法(如免疫化學(xué)法及酶免檢測(cè)分析等)。

　　6.克隆基因的表達(dá)

　　又稱蛋白質(zhì)表達(dá)。大腸桿菌是最常用的原核表達(dá)體系：酵母、昆蟲(chóng)細(xì)胞或哺乳動(dòng)物細(xì)胞是多用的真核表達(dá)體系。由于缺乏轉(zhuǎn)錄后加工機(jī)制，大腸桿菌只能表達(dá)克隆的cDNA，而不宜表達(dá)真核基因組DNA;由于缺乏適當(dāng)?shù)姆g后加工機(jī)制，大腸桿菌表達(dá)真核蛋白質(zhì)不能形成適當(dāng)?shù)恼郫B或糖基化修飾;表達(dá)的蛋白質(zhì)常常形成不溶性的包涵體，欲使其具有活性尚需經(jīng)復(fù)性等處理。相反，真核表達(dá)體系、尤其是哺乳類動(dòng)物細(xì)胞(如COS細(xì)胞和CHO細(xì)胞)是當(dāng)前較理想的蛋白質(zhì)表達(dá)體系。克隆化的轉(zhuǎn)基因動(dòng)物也可用于蛋白質(zhì)表達(dá)。

　　第6題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：細(xì)胞水腫的概念及病理變化;

　　1.概念

　　在急性感染、缺氧、毒素等有害因素作用下，細(xì)胞膜及細(xì)胞內(nèi)線粒體等結(jié)構(gòu)受損，ATP生成減少，能量不足，造成細(xì)胞膜的鈉泵功能障礙，導(dǎo)致Na+和水在細(xì)胞內(nèi)游留，形成細(xì)胞水腫。

　　2.病理變化

　　水腫的細(xì)胞由于胞質(zhì)內(nèi)水分含量增多，細(xì)胞體積增大，胞質(zhì)疏松，淡染，胞核也增大，染色變淺。輕度的細(xì)胞水腫胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀物，電鏡下觀察，實(shí)為腫脹的線粒體和擴(kuò)張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。進(jìn)一步發(fā)展，細(xì)胞體積增大更明顯。線粒體嵴變短，甚至消失，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)解體，發(fā)生空泡變，整個(gè)細(xì)胞疏松，稱細(xì)胞的水變性。病毒性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞重度水腫，整個(gè)細(xì)胞變圓如氣球，故稱氣球樣變。肉眼見(jiàn)器官體積腫大，顏色較正常淡，混濁無(wú)光澤。

　　第7題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)4：繼發(fā)性肺結(jié)核病及其病變特點(diǎn);

　　1.繼發(fā)性肺結(jié)核病

　　繼發(fā)性肺結(jié)核病是指人體再次感染結(jié)核桿菌而發(fā)生的肺結(jié)核病，多見(jiàn)于成年人，其再感染源有兩種可能，一是內(nèi)源性感染，即細(xì)菌從體內(nèi)原有病灶，包括原發(fā)性肺結(jié)核病及肺外結(jié)核，經(jīng)血行播散至肺尖，形成潛伏病灶。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病灶活動(dòng)而發(fā)展成繼發(fā)性肺結(jié)核病。二是外源性感染，即細(xì)菌由外界再次侵入肺內(nèi)而發(fā)病，較少見(jiàn)。

　　2.病變特點(diǎn)

　　病變特點(diǎn)由于繼發(fā)性肺結(jié)核病時(shí)，機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌已產(chǎn)生一定的免疫力和變態(tài)反應(yīng)，故病變一般能局限在肺內(nèi)。早期病變多從肺尖開(kāi)始，肺門(mén)淋巴結(jié)一般不受累，很少發(fā)生血道播散，如果病灶蔓延，主要沿支氣管在肺內(nèi)播散。病變易發(fā)生干酪樣壞死，但周圍常有增生性病變，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。病程長(zhǎng)、病情較復(fù)雜，時(shí)好時(shí)壞，導(dǎo)致新舊病變交錯(cuò)存在。

　　第8題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：對(duì)乙酰氨基酚;

　　1.藥理作用及臨床應(yīng)用

　　對(duì)乙酰氨基酚具有較強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛作用，但抗炎作用很弱，無(wú)治療意義。其抑制中樞PG合成酶的作用強(qiáng)度與乙酰水楊酸相似，但在外周，對(duì)PG合成酶抑制作用較弱。主要用于感冒發(fā)熱及各種神經(jīng)痛、頭痛。

　　2.不良反應(yīng)

　　對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量(成人10～15g)可引起肝壞死，甚至危及生命。

　　第9題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)1：動(dòng)物源性細(xì)菌;

　　動(dòng)物源性細(xì)菌是人畜共患疾病的病原菌，即一種病原菌同時(shí)可引起動(dòng)物和人類的某些傳染病，稱為人畜(獸)共患疾病。動(dòng)物源性細(xì)菌主要有布氏菌，鼠疫耶氏菌和炭疽芽胞桿菌。

　　第10題

　　試題答案：C

　　第11題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：原發(fā)性肝癌;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　早期亞臨床肝癌可無(wú)任何癥狀和體征。中晚期肝癌臨床主要表現(xiàn)為：

　　(1)肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，由于肝包膜被牽拉所致。當(dāng)肝表面癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)可突發(fā)劇痛，如出血量大，則引起暈厥和休克。

　　(2)進(jìn)行性肝腫大：質(zhì)地堅(jiān)硬，凹凸不平，肝區(qū)可有吹風(fēng)樣血管雜音。

　　(3)黃疸：多見(jiàn)于肝癌晚期，因肝細(xì)胞壞死、癌塊壓迫或侵犯肝門(mén)附近的膽管、瘤栓或血塊脫落引起膽道梗阻所致。

　　(4)肝硬化征象：脾腫大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成的表現(xiàn)。

　　(5)惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：可有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)患者可出現(xiàn)伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥較常見(jiàn)。

　　(6)轉(zhuǎn)移灶癥狀：當(dāng)發(fā)生肝癌轉(zhuǎn)移時(shí)受累臟器可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

　　2.診斷

　　典型病例診斷不難，但多已到晚期。對(duì)高危人群定期測(cè)定甲胎蛋白(AFP)結(jié)合超聲顯像進(jìn)行肝癌普查，是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后，如AFP>500μg/L持續(xù)4周，或AFP由低濃度逐漸升高不降，或AFP>200μg/L持續(xù)8周，可診斷為原發(fā)性肝癌。

　　3.鑒別診斷

　　(1)繼發(fā)性肝癌：關(guān)鍵在于病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。AFP多數(shù)為陰性。

　　(2)肝硬化：需反復(fù)檢測(cè)AFP或AFP異質(zhì)體，密切隨訪。

　　(3)活動(dòng)性肝病(急性肝炎、慢活肝、肝硬化活動(dòng)期)：定期多次隨訪測(cè)定AFP和ALT(GPT)，如AFP、ALT二者動(dòng)態(tài)曲線分離，AFP升高ALT正常或由高降低，肝癌可能性大。

　　(4)肝膿腫：根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲顯像檢查，對(duì)顯著壓痛點(diǎn)做診斷性穿刺可幫助鑒別。

　　(5)鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：做超聲、CT、AFP檢查一般可幫助鑒別。

　　(6)肝內(nèi)非癌性占位性病變：用多種檢查方法，必要時(shí)剖腹探查。

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)7：缺鐵性貧血的病因及發(fā)病機(jī)制;

　　1.病因

　　(1)需鐵量增加而鐵攝入不足：多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。以上情況需鐵量增加，若不能攝入足量鐵，會(huì)引起缺鐵性貧血。

　　(2)鐵吸收障礙：主要見(jiàn)于胃大部切除術(shù)后，胃酸分泌不足且食物快速進(jìn)入空腸，繞過(guò)鐵的主要吸收部位(十二指腸)，使鐵吸收減少。此外，多種原因造成的胃腸道功能紊亂也可導(dǎo)致鐵吸收障礙而發(fā)生IDA。

　　(3)鐵丟失過(guò)多：長(zhǎng)期慢性鐵丟失而得不到糾正者則引起IDA，如慢性胃腸道失血、月經(jīng)過(guò)多、血紅蛋白尿等。

　　2.發(fā)病機(jī)制

　　(1)缺鐵對(duì)鐵代謝的影響：當(dāng)體內(nèi)貯存鐵減少到不足以補(bǔ)償功能狀態(tài)鐵時(shí)，鐵代謝相應(yīng)指標(biāo)發(fā)生異常;如貯鐵指標(biāo)(鐵蛋白、含鐵血黃素)減低、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低、總鐵結(jié)合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高、組織缺鐵、紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵。

　　(2)缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響：紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵時(shí)，血紅素合成障礙，血紅蛋白生成少，紅細(xì)胞胞漿少，體積小，發(fā)生小細(xì)胞低色素貧血;嚴(yán)重時(shí)影響粒細(xì)胞、血小板的生成。

　　(3)缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響：組織缺鐵，細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低，進(jìn)而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和智力。

　　第13題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)14：艾滋病的病原學(xué)、流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制;

　　1.病原學(xué)

　　1983年首次從病人血液中分離出來(lái)了一種特殊病毒，隨后即命名為人類免疫缺陷病毒(HIV)。再具體分為HIV-1和HIV-2兩個(gè)型，在西非地區(qū)流行的病毒型主要是HIV-2，而HIV-1廣為分布于世界各地。HIV屬逆轉(zhuǎn)錄病毒，它通過(guò)侵犯人類負(fù)責(zé)抗病和防御的淋巴系統(tǒng)中的T4淋巴細(xì)胞，造成防御和抵抗機(jī)能不能正常工作而癱瘓，免疫缺陷，這種破壞殺滅T4細(xì)胞的活動(dòng)達(dá)到無(wú)限制的程度，而非人類先天帶有的，故又稱是后天獲得性的免疫缺陷。

　　2.流行病學(xué)

　　(1)傳染源：病人、無(wú)癥狀HIV攜帶者成為最重要的傳染源。HIV存在的組織：血液、精液、陰道分泌物(HIV量大)。氣管分泌物、漿膜腔液、CSF、唾液、淚液、母乳亦有傳染性。

　　(2)傳播途徑：傳播途徑艾滋病的傳播途徑主要有三條，其核心是通過(guò)性傳播和血傳播，一般的接觸并不能傳染艾滋病，如共同進(jìn)餐、握手等都不會(huì)傳染艾滋病。

　　(3)高危人群：男同性戀者、性亂交者、性病患者、靜脈吸毒者、應(yīng)用進(jìn)口血制品(1996年以前)。發(fā)病年齡主要是50歲以下青壯年。

　　3.發(fā)病機(jī)制

　　艾滋病的發(fā)病機(jī)制主要是CD4+T淋巴細(xì)胞在HIV直接和間接作用下，細(xì)胞功能受損和大量破壞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷。由于其他免疫細(xì)胞均不同程度受損，因而促使并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生。

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)14：概述;

　　反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)是反射弧，其組成為：感受器→傳入神經(jīng)→中樞神經(jīng)(脊髓前角或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)→傳出神經(jīng)→效應(yīng)器。

　　反射弧任何一點(diǎn)中斷即造成反射喪失，中樞神經(jīng)尤其是錐體束病變也可引起反射改變。反射弧通過(guò)固定的脊髓節(jié)段及周圍神經(jīng)，故可通過(guò)反射的改變來(lái)判斷損害的部位。尤其左右側(cè)或上下肢比較更重要，如有差別，常提示某一側(cè)或某一部位有病變。反射可分為深反射(又稱腱反射或肌牽引反射)、淺反射(包括皮膚及粘膜反射)、特殊反射(光反射)以及病理反射。

　　第15題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：知覺(jué)障礙;

　　1.錯(cuò)覺(jué)

　　錯(cuò)覺(jué)是指對(duì)客觀事物歪曲的知覺(jué)。正常人在光線暗淡、恐懼、緊張、暗示和期待的心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)，經(jīng)驗(yàn)證后可以糾正和消除。臨床上多見(jiàn)錯(cuò)聽(tīng)和錯(cuò)視。病理性錯(cuò)覺(jué)常在譫妄狀態(tài)下出現(xiàn)，如將輸液管看成一條蛇，常見(jiàn)于器質(zhì)性精神障礙。

　　2.幻覺(jué)

　　幻覺(jué)是一種虛幻的知覺(jué)體驗(yàn)。即在沒(méi)有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感官時(shí)的知覺(jué)體驗(yàn)。是精神科臨床最常見(jiàn)而重要的精神病性癥狀。幻覺(jué)是常見(jiàn)的精神病性癥狀，多見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神障礙，酒、藥依賴者，癲 以及急慢性精神病。意識(shí)障礙譫妄狀態(tài)時(shí)可出現(xiàn)豐富、生動(dòng)的幻覺(jué)。同時(shí)也可見(jiàn)于各種中毒狀態(tài)。另外，當(dāng)個(gè)體入睡前與醒覺(jué)初以及處于特殊情緒狀態(tài)，如恐懼、期待和暗示等情況下均容易出現(xiàn)幻覺(jué)。正常人也偶有幻覺(jué)，但持續(xù)時(shí)間短、能被糾正。病理性幻覺(jué)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、堅(jiān)信不疑、不能糾正，并常影響或支配患者的情緒和行為，是常見(jiàn)的、重要的精神癥狀。

　　(1)根據(jù)其所涉及的感官分為幻聽(tīng)、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺(jué)。

　　①幻聽(tīng)：指病人所體驗(yàn)到的聲音缺乏外界和體內(nèi)真實(shí)的起源。有非言語(yǔ)性幻聽(tīng)，屬原始性要素性幻聽(tīng)，如音樂(lè)聲、鳥(niǎo)鳴聲等，多見(jiàn)于腦局灶性病變。最多見(jiàn)的是言語(yǔ)性幻聽(tīng)，說(shuō)話的方式有個(gè)別人、幾個(gè)人或一群人在議論他，說(shuō)話的內(nèi)容以訓(xùn)斥、譏諷、辱罵多見(jiàn)，因而病人常為此苦惱、憤怒和不安，并產(chǎn)生興奮、自傷、傷人。有的病人也聽(tīng)到有人為他辯護(hù)、表示同情、贊揚(yáng)的話，此時(shí)病人可獨(dú)自微笑或洋洋自得。幻聽(tīng)可命令病人做某事，稱命令性幻聽(tīng)，如讓病人拒服藥，拒進(jìn)食，毆打別人，損傷自己身體的某個(gè)部分，病人遵照?qǐng)?zhí)行，因而產(chǎn)生危害個(gè)人及社會(huì)的行為。幻聽(tīng)最常見(jiàn)于精神分裂癥，評(píng)論性幻聽(tīng)、議論性幻聽(tīng)和命令性幻聽(tīng)為診斷精神分裂癥的重要癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

　　②幻視：患者能看見(jiàn)外界不存在的色彩、閃光或形象。內(nèi)容較豐富多樣，從單調(diào)的光、色，各種形象到人物、景象、場(chǎng)面等。形象可清晰、鮮明和具體，亦可模糊不清，較幻聽(tīng)少見(jiàn)。見(jiàn)于軀體疾病或精神活性物質(zhì)所致的精神障礙、譫妄狀態(tài)、精神分裂癥等。在意識(shí)清晰狀態(tài)出現(xiàn)的幻視，常見(jiàn)于精神分裂癥。在意識(shí)障礙時(shí)的幻視，多為生動(dòng)鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，可引起病人不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，多見(jiàn)于器質(zhì)性精神病譫妄狀態(tài)。

　　③幻嗅和幻味：幻嗅指患者聞到一些使人不愉快的難聞的氣味，如腐爛食品、燒焦食品、化學(xué)藥品等的氣味以及身體發(fā)生的氣味;幻味是病人嘗到食物中并不存在的某種特殊的或奇怪的味道。幻嗅和幻味往往與其他幻覺(jué)和妄想結(jié)合在一起。如病人堅(jiān)信他所聞到的氣味是壞人故意放的，從而加強(qiáng)了被害妄想，病人可以表現(xiàn)為掩鼻動(dòng)作或拒食，見(jiàn)于精神分裂癥。單一出現(xiàn)的幻嗅癥狀，需考慮嗅覺(jué)器官受損和顳葉癲 。

　　④幻觸：可表現(xiàn)為觸摸感、蟲(chóng)爬感、針刺感或觸電感，也可為性接觸感。見(jiàn)于精神分裂癥等。

　　⑤內(nèi)臟幻覺(jué)：患者能清楚描述軀體內(nèi)部或某一臟器扭轉(zhuǎn)、穿孔、斷裂、腐爛或有蟲(chóng)爬行等。常與疑病妄想、虛無(wú)妄想一起出現(xiàn)。見(jiàn)于精神分裂癥、抑郁癥。

　　(2)按幻覺(jué)體驗(yàn)的來(lái)源分為真性幻覺(jué)和假性幻覺(jué)。

　　①真性幻覺(jué)：患者的幻覺(jué)體驗(yàn)來(lái)源于外界，通過(guò)感官而獲得，常清晰、鮮明、生動(dòng)。

　　②假性幻覺(jué)：指出現(xiàn)于主觀空間的幻覺(jué)。這些幻覺(jué)不是通過(guò)患者的感覺(jué)器官獲得的，其輪廓不夠清晰、不夠鮮明、缺少真性幻覺(jué)的那種客觀現(xiàn)實(shí)性與形象完整性，但患者卻堅(jiān)信不疑。以假性幻聽(tīng)和幻視較多見(jiàn)。

　　(3)按幻覺(jué)產(chǎn)生的條件可分為功能性幻覺(jué)、反射性幻覺(jué)、人睡前幻覺(jué)和心因性幻覺(jué)。

　　①功能性幻覺(jué)：是一種伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺(jué)。即當(dāng)某種感覺(jué)器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn)涉及該感官的幻覺(jué)。也就是正常的知覺(jué)與幻覺(jué)并存。

　　②反射性幻覺(jué)：當(dāng)某一感官處于功能活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺(jué)。

　　③入睡前幻覺(jué)：此種幻覺(jué)出現(xiàn)在人入睡前，患者閉上眼睛就能看見(jiàn)幻覺(jué)形象，多為幻視。

　　④心因性幻覺(jué)：是在強(qiáng)烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺(jué)，幻覺(jué)內(nèi)容與心理因素有密切聯(lián)系，見(jiàn)于心因性精神病、癔癥等。

　　3.感知綜合障礙

　　指病人感知的是客觀事物或本身，但對(duì)其個(gè)別屬性的感知發(fā)生障礙，常見(jiàn)有：

　　(1)視物變形癥：病人感到外界事物的形狀、大小、體積等發(fā)生變化。若感外界事物變大，稱為視物顯大癥;變小稱為視物顯小癥。

　　(2)空間知覺(jué)障礙：病人感到周圍事物的距離發(fā)生改變。如候車時(shí)汽車已駛進(jìn)站臺(tái)，而病人卻感覺(jué)汽車離自己尚很遠(yuǎn)。

　　(3)非真實(shí)感：病人感到周圍事物和環(huán)境發(fā)生變化，變得不真實(shí)，像一個(gè)舞臺(tái)布景，周圍的房屋、樹(shù)木是紙版糊的，周圍人們是沒(méi)有生命的木偶等。對(duì)此病人具有自知力，有恍如夢(mèng)中的感覺(jué)。

　　(4)時(shí)間知覺(jué)障礙：病人感到時(shí)間過(guò)得特別的緩慢或特別迅速，或感到事物的發(fā)展變化不受時(shí)間的限制。

　　第16題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：急性胰腺炎的診斷方法及并發(fā)癥;

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)胰酶測(cè)定：胰酶的測(cè)定對(duì)診斷有重要意義。血清淀粉酶值在發(fā)病后3～12小時(shí)開(kāi)始升高，24～28小時(shí)達(dá)到高峰，2～5天后恢復(fù)正常。血清淀粉酶值高于128Winslow單位(正常值8～16單位)或大于300Somogyi單位(正常值40～80單位)即提示為本病。淀粉酶值的高低與病情的輕重不一定成正比。嚴(yán)重的壞死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。血清脂肪酶在發(fā)病后24小時(shí)升高至1.5康氏單位(正常值0.5～1.0單位)。

　　(2)腹腔穿刺：對(duì)有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。重癥胰腺炎時(shí)穿刺液常呈血性，并發(fā)感染時(shí)呈膿性。穿刺液的淀粉酶值增高有診斷意義，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴(yán)重。

　　2.放射影像學(xué)檢查

　　(1)胸部X線片：左肺下葉不張、左半膈肌升高。左側(cè)胸水等反映隔肌周圍及腹膜后的炎癥。支持急性胰腺炎的診斷但缺乏特異性，是輔助性診斷指標(biāo)。

　　(2)腹部平片：可見(jiàn)十二指腸充氣，表示近段空腸麻痹擴(kuò)張。還可見(jiàn)結(jié)腸中斷征，表示橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張，脾曲結(jié)腸和遠(yuǎn)段結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體影。或可見(jiàn)到膽結(jié)石影和胰管結(jié)石影，腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的輔助診斷方法。

　　(3)腹部B超：可幫助診斷。B超掃描能發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚。還可探查膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石。但受局部充氣腸袢的遮蓋，限制了其應(yīng)用。

　　(4)增強(qiáng)CT掃描：是近年來(lái)被廣泛接受的敏感的確認(rèn)急性胰腺炎的方法。胰腺的改變包括彌漫性或局灶性胰腺增大，水腫，壞死液化，胰腺周圍組織變模糊，增厚，并可見(jiàn)積液。還可發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的并發(fā)病，如胰腺膿腫，假囊腫或壞死等。增強(qiáng)CT掃描壞死區(qū)低密度(正常值小于50Hu)。對(duì)診斷和治療方案的選擇有很大的幫助。

　　(5)MRI：可提供與CT相同的診斷信息。

　　水腫性胰腺炎主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血尿淀粉酶值增高，經(jīng)治療后短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀、體征持續(xù)加重外，高熱持續(xù)不退，黃疸加深，神志模糊和譫妄，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側(cè)腰部或臍周出現(xiàn)青紫淤斑，胃腸出血，休克等。化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞>10×109/L，血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低，血糖>11.1mmol/L，血鈣<2.0mmol/L，PaO2<8.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出現(xiàn)ARDS、DIC、急性腎衰竭。但有個(gè)別重癥出血壞死性胰腺炎早期臨床表現(xiàn)不典型。急性胰腺炎還需和急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、急性腎絞痛及某些冠心病發(fā)作等鑒別。

　　3.并發(fā)癥：包括胰腺壞死、胰腺膿腫和假性胰腺囊腫。

　　(1)胰腺壞死：即胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性和局灶性壞死及胰周脂肪組織壞死。根據(jù)是否合并感染又可將胰腺壞死分為感染性和無(wú)菌性兩類。CT是判斷胰腺壞死的有用手段。

　　(2)胰腺膿腫：由胰腺組織壞死、液化繼發(fā)感染而形成。膿液培養(yǎng)可見(jiàn)細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)。

　　(3)假性胰腺囊腫：急性胰腺炎時(shí)，胰腺周圍的滲液被纖維組織包裹而成。

　　第17題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：急性胰腺炎的外科治療適應(yīng)證;

　　胰腺膿腫、胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術(shù)治療指征包括：①診斷不確定;②繼發(fā)性的胰腺感染;③合并膽道疾病;④雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。

　　1.繼發(fā)性胰腺感染的手術(shù)治療

　　手術(shù)方式主要有兩種：

　　(1)剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流管，以便術(shù)后持續(xù)灌洗、然后將切口縫合。

　　(2)剖腹清除壞死組織、創(chuàng)口部分敞開(kāi)引流術(shù)。經(jīng)腹途徑容易顯露，尤其采用上腹橫切口更易術(shù)中顯露和操作。術(shù)中清除充滿組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織，不作規(guī)則性胰腺切除術(shù)，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離松動(dòng)并沖洗，區(qū)域引流要充分，放置多根引流管以備術(shù)后灌洗。創(chuàng)口部分敞開(kāi)引流，除引流充分外，尚便于術(shù)后多次清除繼續(xù)壞死的胰腺組織。術(shù)中可同時(shí)行胃造瘺、空腸造瘺(用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持)及膽道引流術(shù)。

　　偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經(jīng)皮穿刺置管引流治療。

　　2.膽源性胰腺炎的處理

　　在重癥膽源性胰腺炎，伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)急診手術(shù)或早期(72小時(shí)內(nèi))手術(shù)，解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流，并根據(jù)病情需要選擇作膽囊切除術(shù)或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)。在有條件的情況下，可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石，其療效顯著，并發(fā)癥少。如果病人無(wú)膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待病情緩解后，于出院前作擇期膽道手術(shù)，以免出院后復(fù)發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石，無(wú)需再手術(shù)。也可選擇在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院作膽道手術(shù)。

　　第18題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：骨折的定義、成因及分類;

　　1.定義：骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷。

　　2.成因

　　(1)直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的軟組織損傷。

　　(2)間接暴力：暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。

　　(3)積累性勞損：長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接傷力可集中在骨骼的某一點(diǎn)上發(fā)生骨折，骨折無(wú)移位，但愈合慢。好發(fā)部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。

　　(4)骨骼疾病(也稱病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨腫瘤等)遭受輕微外力即發(fā)生斷裂。

　　3.分類

　　(1)根據(jù)骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜是否完整可分為：閉合性與開(kāi)放性骨折。

　　(2)根據(jù)骨折形態(tài)和程度分為

　　①不完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)分為：

　　裂縫骨折：多見(jiàn)于肩胛骨、顱骨。

　　青枝骨折：見(jiàn)于兒童。

　　②完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離。

　　(3)根據(jù)骨折穩(wěn)定性分為

　　①穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。

　　②不穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

　　(4)骨折端的移位：大多數(shù)骨折均有移位，其發(fā)生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性質(zhì);②肢體遠(yuǎn)側(cè)端的重量;③肌牽拉力;④搬運(yùn)與治療不當(dāng)。

　　移位方向主要有：①成角移位;②側(cè)方移位;③短縮移位;④分離移位;⑤旋轉(zhuǎn)移位。臨床上幾種移位常合并存在。

　　第19題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：斷肢(指)再植;

　　1.急救

　　現(xiàn)場(chǎng)急救的內(nèi)容包括止血，包扎，保存斷肢及迅速運(yùn)送等四方面。其注意事項(xiàng)：

　　(1)創(chuàng)面可用無(wú)菌或清潔敷料壓迫飽，若有大血管出血，可考慮用止血帶止血。

　　(2)不完全性斷肢要將斷肢放在夾板上，然后確定固定，迅速送醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理。

　　(3)保存斷肢(指)用無(wú)菌或清潔敷料包扎，用干燥冷藏的方法保存，但不讓斷肢(指)與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不要用任何液體浸泡斷肢。

　　(4)到達(dá)醫(yī)院后，迅速檢查斷肢(指)，內(nèi)層用無(wú)菌濕紗布、外層用干紗布包好，放入4℃冰箱內(nèi)。

　　(5)若為多指離斷應(yīng)分別包好，左右手分別標(biāo)記，標(biāo)記指別再冷藏。按次序逐指取出、再植，以利延長(zhǎng)其他斷指的冷缺血時(shí)限，縮短熱缺血時(shí)限。

　　2.斷肢再植的手術(shù)指征

　　(1)全身情況良好，無(wú)危及生命的重要內(nèi)臟合并傷者方可再植。

　　(2)手術(shù)距外傷的時(shí)間，一般以6～8小時(shí)為限(熱缺血時(shí)間)。或若斷肢外傷后，早期即開(kāi)始冷藏保存(冷缺血時(shí)間)，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)限。

　　(3)斷肢的創(chuàng)傷比較局限，而斷肢遠(yuǎn)端保持完好結(jié)構(gòu)者，再植手術(shù)效果較好。

　　(4)斷肢血管清創(chuàng)后比較健康，無(wú)內(nèi)膜廣泛損傷，缺損也不多，近端血管噴血好，吻合后無(wú)張力(可用血管移植修復(fù)大的血管缺損)，神經(jīng)、肌肉損傷不嚴(yán)重，再植手術(shù)后有可能恢復(fù)功能。兩個(gè)以上斷離的斷指，不宜再植。

　　(5)兩側(cè)上肢或下肢同時(shí)離斷，或多個(gè)手指離斷，可由兩組人員同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。多指損傷可優(yōu)先修復(fù)拇指和示指，若拇指、示指損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)，可作中指、環(huán)指移位于拇指、示指近端。

　　(6)青年斷肢、斷指，多強(qiáng)烈要求再植，應(yīng)盡量設(shè)法再植。小兒對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)力強(qiáng)，適應(yīng)能力也強(qiáng)，故小兒斷肢、斷指均宜爭(zhēng)取再植。

　　(7)拇指功能最重要，要千方百計(jì)再植。

　　(8)斷指再植的平面過(guò)去限于近側(cè)指間關(guān)節(jié)以內(nèi)的斷指，近年已發(fā)展到末節(jié)基底部水平的斷指亦可再植成功，且功能比近節(jié)斷指還好。

　　(9)有斷肢再植技術(shù)條件者，包括創(chuàng)傷處理及小血管吻合技術(shù)，方可施行再植手術(shù)，否則宜轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。

　　手術(shù)原則包括：徹底清創(chuàng);重建骨的連續(xù)性;恢復(fù)其支架作用;縫合肌腱;重建血循環(huán);縫合神經(jīng);閉合創(chuàng)口和包扎。

　　第20題

　　試題答案：E

　　第21題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腎結(jié)核的治療;

　　1.藥物治療

　　早期腎結(jié)核病變較輕而局限，適用有效的抗結(jié)核藥物治療多能治愈。嚴(yán)重腎結(jié)核需行手術(shù)治療者，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)合藥物治療。

　　常有的抗結(jié)核藥物;異煙肼0.3g，日一次口服;利福平0.6g，日一次口服;吡嗪酰胺1.0g，日一次口服;乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三聯(lián)應(yīng)用效果較滿意。2月后改為異煙肼及利福平持續(xù)4～12個(gè)月。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)治療原則：①無(wú)泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動(dòng)性結(jié)核病灶;②手術(shù)前已適用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物治療;③術(shù)中盡量保存腎正常組織。

　　(2)手術(shù)方法及適用證：①腎結(jié)核病灶清除術(shù)，適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核空洞病灶，抗結(jié)核3～6個(gè)月無(wú)效者，可作手術(shù)清除結(jié)核病變組織;②腎部分切除術(shù)，適用于與腎盂相通但局限在腎臟的一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核3～6個(gè)月后，可作腎部分切除術(shù)。由于近年來(lái)抗結(jié)核藥物的療效明顯提高，以上兩種手術(shù)已很少采用;③腎切除術(shù)，一側(cè)腎臟廣泛破壞，對(duì)側(cè)腎功能正常者，可切除病腎。雙腎結(jié)核應(yīng)酰積極治療后切除嚴(yán)重的無(wú)功能腎。一側(cè)腎已無(wú)功能，對(duì)側(cè)腎已嚴(yán)重積水，而腎功能代償尚好者，可先切除無(wú)功能腎，后再設(shè)法解除引起腎積水的梗阻病因。

　　(3)腎造瘺術(shù);適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎嚴(yán)重積水伴尿毒癥，不能耐受腎切除者，先作積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后作結(jié)核腎切除。

　　(4)解除輸尿管狹窄的手術(shù);輸尿管結(jié)核導(dǎo)致輸尿管較局限的狹窄，腎積水但腎功能代償好者，在抗結(jié)核治療3～6個(gè)月后，切除狹窄輸尿管行對(duì)端吻合術(shù);如狹窄鄰近膀胱，則行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

　　(5)膀胱擴(kuò)大術(shù)：結(jié)核性膀胱攣縮，切除病腎，再經(jīng)3～6個(gè)月抗結(jié)核治療炎癥愈合后，無(wú)尿道狹窄，腎功能及膀胱三角區(qū)明顯異常者，可行膀胱擴(kuò)大術(shù)。多用乙狀結(jié)腸擴(kuò)大膀胱術(shù)，也可以行胃擴(kuò)大膀胱術(shù)，效果較好。如有輸尿管口狹窄，可將輸尿管與擴(kuò)大膀胱再移植。

　　(6)尿道狹窄處理：膀胱攣縮合并尿道狹窄難以恢復(fù)者，可選擇以下手術(shù)治療：①輸尿管皮膚造口術(shù);②直腸膀胱術(shù);③回腸膀胱術(shù);④可控性尿流改道術(shù)。

　　第22題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù);

　　1.妊娠早期

　　行婦科檢查確定子宮大小及是否與妊娠周數(shù)相符;必要時(shí)行B型超聲檢查，最早在妊娠第5周時(shí)即可見(jiàn)到妊娠囊，多普勒超聲法在妊娠第7周時(shí)方能探測(cè)到胎心音。

　　2.妊娠中期

　　借助手測(cè)宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度以及腹圍，協(xié)助判斷胎兒大小及是否與妊娠周數(shù)相符;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值;進(jìn)行胎心率的監(jiān)測(cè)。

　　3.妊娠晚期

　　(1)定期產(chǎn)前檢查：手測(cè)宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度，測(cè)量腹圍值，胎動(dòng)計(jì)數(shù)，胎心監(jiān)測(cè)，B型超聲檢查不僅能測(cè)得胎頭雙頂徑值，且能判定胎位及胎盤(pán)位置、胎盤(pán)成熟度等。

　　(2)胎動(dòng)計(jì)數(shù)：若胎動(dòng)計(jì)數(shù)30次/12小時(shí)為正常，小于10次/12小時(shí)，提示胎兒缺氧。

　　(2)羊膜鏡檢查：利用羊膜鏡透過(guò)完整胎膜，觀察妊娠末期或分娩期羊水顏色。正常者見(jiàn)透明淡青色或乳白色及胎發(fā)、漂浮胎脂片。若混有胎糞者呈黃色、黃綠色甚至深綠色。

　　(3)胎兒心電圖監(jiān)測(cè)：臨床上多采用經(jīng)腹壁的外監(jiān)護(hù)法，對(duì)母兒均無(wú)損傷，可在不同孕周多次監(jiān)測(cè)。

　　(4)電子監(jiān)測(cè)：胎兒監(jiān)護(hù)儀在臨床廣泛應(yīng)用。能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化。因有子宮收縮描記、胎動(dòng)記錄，故能反映三者間的關(guān)系。通過(guò)監(jiān)護(hù)儀描記的胎心率圖是一條波動(dòng)起伏的帶狀曲線，曲線中央的一條假想線，就是胎心率基線水平，也即是胎心率基線。胎心率基線大體分為過(guò)速、正常、過(guò)緩3大類。

　　第23題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)25：羊水過(guò)多;

　　1.定義及可能病因

　　在妊娠任何時(shí)期羊水量超過(guò)2000ml稱羊水過(guò)多。可能病因有：

　　(1)胎兒畸形：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上消化道畸形最常見(jiàn);

　　(2)多胎妊娠，以單卵雙胎居多;

　　(3)孕婦和胎兒的各種疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重癥胎兒水腫、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血;

　　(4)胎盤(pán)絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著;

　　(5)特發(fā)性羊水過(guò)多，其原因不明。

　　2.臨床特點(diǎn)

　　(1)急性羊水過(guò)多：多發(fā)生在妊娠20～24周，數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至發(fā)紺，孕婦表情痛苦，腹部張力過(guò)大感到疼痛，出現(xiàn)下肢及外陰水腫及靜脈曲張。

　　(2)慢性羊水過(guò)多：多發(fā)生在妊娠28～32周，羊水逐漸增多，孕婦能適應(yīng)，見(jiàn)腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽(tīng)不到。易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)，破膜后可引起胎盤(pán)早剝。

　　3.輔助檢查

　　(1)B型超聲檢查：最大羊水暗區(qū)垂直深度超過(guò)7cm或羊水指數(shù)法>18cm為過(guò)多。同時(shí)可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、雙胎等。

　　(2)神經(jīng)管缺陷胎兒的檢測(cè)：胎兒畸形易合并cm過(guò)多。最常應(yīng)用的檢測(cè)方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量測(cè)定。開(kāi)放性神經(jīng)管缺損胎兒，羊水AFP值超過(guò)同期正常妊娠平均值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。母血AFP值超過(guò)同期正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。

　　4.處理

　　處理主要取決于胎兒有無(wú)畸形和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。羊水過(guò)多合并胎兒畸形，處理原則為及時(shí)終止妊娠。羊水過(guò)多合并正常胎兒，應(yīng)根據(jù)羊水過(guò)多的程度與胎齡決定處理方法：

　　(1)癥狀嚴(yán)重孕婦無(wú)法忍受(胎齡不足37周)者應(yīng)穿刺放羊水：一次放羊水水量不超過(guò)1500ml，以孕婦癥狀緩解為度。應(yīng)在B型超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，防止損傷胎盤(pán)及胎兒。

　　(2)前列腺素抑制劑消炎痛治療：2.0～2.2mg/(kg•d)，用藥1～4周，羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用。

　　(3)妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。

　　(4)癥狀較輕可繼續(xù)妊娠，低鹽飲食，嚴(yán)密觀察羊水量。

　　第24題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：產(chǎn)后出血的定義、病因及分類;

　　1.定義

　　胎兒娩出后24小時(shí)陰道流血量超過(guò)500ml稱產(chǎn)后出血，包括胎兒娩出后至胎盤(pán)娩出前、胎盤(pán)娩出后至產(chǎn)后2小時(shí)和產(chǎn)后2小時(shí)至24小時(shí)3個(gè)時(shí)期。出血多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血在我國(guó)是產(chǎn)婦首位死亡原因。

　　2.病因及分類

　　引起產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙。

　　(1)子宮收縮乏力：影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。常見(jiàn)因素有：

　　①全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，對(duì)分娩恐懼;臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑過(guò)多使用。

　　②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)，體力消耗過(guò)多;產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、妊高征、合并貧血、宮腔感染、盆腔炎等均可引起子宮肌水腫或滲血。

　　③子宮因素：多胎妊娠，羊水過(guò)多，巨大胎兒;子宮肌壁損傷(剖宮產(chǎn)史，肌瘤剔除手術(shù)后，產(chǎn)次過(guò)多、過(guò)頻造成子宮肌纖維損傷);子宮肌肉發(fā)育不良或病變(子宮畸形或肌瘤等)。

　　(2)胎盤(pán)因素：按胎盤(pán)剝離狀況可分為以下類型。①胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)剝離不全;②胎盤(pán)粘連或植入;③胎盤(pán)部分殘留。

　　(3)軟產(chǎn)道損傷：較少見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)引起產(chǎn)后出血，需手術(shù)及時(shí)修補(bǔ)。常發(fā)生于陰道手術(shù)助產(chǎn)(如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等)、巨大兒分娩、急產(chǎn);軟產(chǎn)道組織彈性差，產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)。陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)或未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道撕裂傷時(shí)，均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

　　(4)凝血功能障礙：任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤(pán)早剝、死胎、羊水栓塞、嚴(yán)重的先兆子癇可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，凝血功能障礙引起出血。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血，凝血功能障礙可引起產(chǎn)后切口及子宮血竇出血。

　　第25題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：絨毛膜癌;

　　為高度惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩后(比率：2：1：1)。早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至全身器官(肺、肝、腦等)，轉(zhuǎn)移部位組織壞死出血引起嚴(yán)重癥狀。對(duì)化學(xué)抗癌藥物治療敏感。

　　1.病理

　　原發(fā)灶位于子宮，侵入肌壁絨癌呈暗紅色結(jié)節(jié)狀，切面大量壞死出血，癌組織軟脆極易出血。鏡檢：為滋養(yǎng)細(xì)胞惡性增生破壞周圍組織引起壞死出血，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)。

　　2.臨床表現(xiàn)及診斷

　　(1)流產(chǎn)、分娩或葡萄胎排空術(shù)后陰道不規(guī)則出血。

　　(2)腹痛(子宮肌壁受累或癌組織穿破子宮內(nèi)出血)。

　　(3)檢查子宮長(zhǎng)大不規(guī)則或有盆腔腫塊。

　　(4)轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)的癥狀及體征：肺轉(zhuǎn)移(咳血、胸痛)，陰道轉(zhuǎn)移(流血及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破損)，腦轉(zhuǎn)移(出現(xiàn)腦血管栓塞，顱內(nèi)高壓，腦疝等相應(yīng)癥狀)。

　　(5)HCG測(cè)定：葡萄胎清宮術(shù)后12周，流產(chǎn)后、自然流產(chǎn)后1月，HCG值持續(xù)升高。X線胸片、B超、CT等檢查可協(xié)助確定轉(zhuǎn)移部位。

　　3.分期

　　4.治療

　　治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化療：所用藥物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。用藥方案選擇：低度危險(xiǎn)通常用單藥治療(5-FU，MTX);中度、高度危險(xiǎn)宜用聯(lián)合化療(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀體征消失，HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次在正常范圍內(nèi)，再鞏固2個(gè)療程，隨訪年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。

　　(2)手術(shù)：病變?cè)谧訉m，化療無(wú)效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行子宮全切及卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時(shí)，視情況決定保留卵巢與否。

　　5.預(yù)后及隨訪

　　絨癌死亡率已由過(guò)去無(wú)化學(xué)治療年代的90%左右降低為20%～30%，其中多數(shù)死于腦轉(zhuǎn)移。隨訪同侵蝕性葡萄胎。

　　第26題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：葡萄胎的治療及隨訪;

　　1.治療

　　(1)清除宮腔內(nèi)容物：可行吸刮術(shù)，待葡萄胎組織大部分吸出、子宮明顯縮小后改用刮匙輕柔刮宮。因子宮大而軟，手術(shù)時(shí)出血較多，易穿孔，應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行并做輸液、備血準(zhǔn)備。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，大于妊娠12周或術(shù)中感到一次刮凈有困難時(shí)可于一周后行第二次刮宮。刮出物送組織學(xué)檢查。

　　(2)卵巢黃素化囊腫的處理：囊腫在清除宮腔內(nèi)容物后會(huì)自行消退，一般不需處理。急性扭轉(zhuǎn)時(shí)行超聲或腹腔鏡下穿刺吸液，扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)發(fā)生壞死行患側(cè)附件切除術(shù)。

　　(3)預(yù)防性化療：對(duì)具有高危因素和隨訪困難的葡萄胎患者可給予預(yù)防性化療，一般選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素-D單-藥化療-療程。部分性葡萄胎一般不作預(yù)防性化療。

　　(4)子宮切除術(shù)：不作為常規(guī)處理，對(duì)于年齡大于40歲，有高危因素、無(wú)生育要求者可行全子宮切除術(shù)，保留雙側(cè)卵巢。

　　2.隨訪

　　(1)HCG定量測(cè)定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低至正常水平。隨后3個(gè)月內(nèi)仍每周一次，此后3個(gè)月每2周一次，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年。如第二年未懷孕，可每半年一次，共隨訪2年。

　　(2)注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無(wú)異常陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并作婦科檢查。選擇一定間隔作盆腔B型超聲，必要時(shí)X線胸片檢查也可重復(fù)進(jìn)行。

　　葡萄胎隨訪期間必須嚴(yán)格避孕一年，首選避孕套，不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血原因。

　　第27題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：子宮內(nèi)膜異位癥的概念、病理及臨床分期;

　　1.概念

　　當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時(shí)，稱子宮內(nèi)膜異位癥，雖然異位子宮內(nèi)膜可生長(zhǎng)在遠(yuǎn)離子宮的部位，但絕大多數(shù)病變出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和其臨近器官的腹膜面，故臨床上常稱為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

　　2.病理

　　子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。

　　(1)卵巢：是子宮內(nèi)膜異位癥最多見(jiàn)部位，約80%患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時(shí)波及者約為50%。病變?cè)缙谠诼殉脖砻婕捌又锌梢?jiàn)紫藍(lán)色斑點(diǎn)或小泡，但以單個(gè)為多見(jiàn)，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫內(nèi)含暗褐色粘稠狀陳舊血，狀似巧克力液體，故稱為卵巢巧克力囊腫，直徑多為5～6cm，但最大者直徑可達(dá)25cm。由于經(jīng)期時(shí)囊內(nèi)出血增多，囊腔內(nèi)壓力增高，囊壁出現(xiàn)小裂隙并有極少量血液滲漏，引起的腹膜局部炎性反應(yīng)和組織纖維化，導(dǎo)致卵巢與其鄰近的子宮、闊韌帶或乙狀結(jié)腸等緊密粘連，手術(shù)時(shí)可流出粘稠的暗褐色陳舊血液。這樣的卵巢與周圍器官或組織緊密粘連是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床特征之一，并可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。

　　(2)宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段：因處于盆腔后部較低或最低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片接觸機(jī)會(huì)最多，也是內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。早期宮骶韌帶、直腸子宮陷凹或子宮后壁下段有散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，嚴(yán)重者直腸子宮陷凹內(nèi)的異位內(nèi)膜向直腸陰道隔發(fā)展，在隔內(nèi)形成包塊，并向陰道后穹窿或直腸腔凸出，但極少穿透陰道或直腸粘膜層。

　　(3)宮頸：內(nèi)膜異位累及宮頸者較少。病灶可位于表淺的粘膜或深部間質(zhì)內(nèi)。淺表者多系子宮內(nèi)膜直接種植所致，在宮頸表面可見(jiàn)暗紅色或紫藍(lán)色小顆粒，月經(jīng)期略增大，易被誤診為宮頸腺囊腫。深部病灶可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來(lái)，在宮頸剖面可見(jiàn)紫藍(lán)色小點(diǎn)或含陳目不暇接血液的小囊腔。

　　(4)輸卵管：一般直接累及者較少見(jiàn)，偶可在其管壁漿膜層見(jiàn)到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。輸卵管與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動(dòng)，但管腔多通暢。

　　若臨床表現(xiàn)和手術(shù)時(shí)肉眼所見(jiàn)病理改變十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、含鐵血黃素或含元?dú)庋S素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。

　　3.臨床分期

　　臨床分期的目提區(qū)分微型(1～5分)，輕型(6～15分)，中型(16～40分)和重型(40分以上)，也稱Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

　　第28題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)11：輸卵管絕育術(shù);

　　輸卵管絕育術(shù)是用手術(shù)方法阻斷輸卵管通道，使精子和卵子不能相遇，達(dá)到永久性不孕的目的。

　　1.適應(yīng)證

　　(1)夫妻雙方已有子女不愿再生育。

　　(2)因某種疾病，如心臟病、腎病、肝病及嚴(yán)重遺傳疾病不宜生育。

　　2.禁忌證

　　(1)各種疾病急性期：如心力衰竭、嚴(yán)重高血壓、肝炎急性期等。

　　(2)身體虛弱不能耐受手術(shù)。

　　(3)急性生殖器炎癥或有感染情況存在。

　　(4)神經(jīng)官能癥對(duì)手術(shù)有顧慮或恐懼。

　　3.并發(fā)癥的防治

　　(1)感染：切口、盆腔、腹腔均可發(fā)生感染，重者可并發(fā)敗血癥性休克。多因術(shù)前未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)原有感染灶或術(shù)中未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。發(fā)生感染應(yīng)積極抗炎治療。

　　(2)出血與血腫：多因術(shù)中止血不徹底，可發(fā)生腹壁血腫或輸卵管系膜血腫，亦有因結(jié)扎線松弛、滑脫引起腹腔內(nèi)出血。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎，關(guān)腹前認(rèn)真檢查，術(shù)后注意觀察并及時(shí)處理。

　　(3)臟器損傷及腸粘連：多因手術(shù)不熟練，損傷膀胱或腸管。發(fā)現(xiàn)損傷應(yīng)立即修補(bǔ)。有時(shí)因反復(fù)多次尋找輸卵管，損傷腸管漿膜或大網(wǎng)膜，導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生粘連，要求手術(shù)熟練，避免腸粘連發(fā)生。

　　(4)月經(jīng)異常：術(shù)中傷及卵巢血管，使卵巢供血不足引起閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意勿損傷血管，月經(jīng)異常者應(yīng)進(jìn)行治療。

　　(5)絕育失敗與輸卵管妊娠：各種原因使輸卵管保持部分通暢或重新形成管道，均可發(fā)生再孕(宮內(nèi)孕或?qū)m外孕)。應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程，防止并發(fā)癥發(fā)生。

　　第29題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)2：結(jié)核病的發(fā)病特點(diǎn);

　　小兒初次接觸結(jié)核菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，有賴于細(xì)菌的毒力、數(shù)量及機(jī)體的免疫力。機(jī)體在同結(jié)核菌做斗爭(zhēng)的過(guò)程中，產(chǎn)生了對(duì)結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫，結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。

　　(1)結(jié)核病的免疫：小兒初次與結(jié)核菌接觸后，通過(guò)細(xì)胞免疫應(yīng)答使T淋巴細(xì)胞致敏，若再次接觸結(jié)核菌，即釋放一系列淋巴因子，激活巨噬細(xì)胞。激活了的巨噬細(xì)胞，具有細(xì)胞免疫能力，能吞噬和殺滅大部分細(xì)菌。同時(shí)，巨噬細(xì)胞在局部分裂形成上皮樣細(xì)胞和結(jié)核結(jié)節(jié)，使病灶局限。

　　(2)結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)：機(jī)體受結(jié)構(gòu)菌感染后，在產(chǎn)生免疫力的同時(shí)，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。隨著變態(tài)反應(yīng)的出現(xiàn)，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的反應(yīng)也有所改變，即肺部原發(fā)病灶出現(xiàn)滲出性炎癥并使病灶局限;變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，病灶周圍發(fā)生大片炎性反應(yīng)，甚至干酪壞死，且有中毒癥狀，其他如皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及一過(guò)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎也常見(jiàn)于小兒原發(fā)感染。

　　(3)結(jié)核病的免疫與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系：結(jié)核病的免疫和變態(tài)反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過(guò)程中的兩種不同表現(xiàn)。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)在一定條件下，與免疫是平行一致的。就對(duì)巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)和激活這個(gè)主要方面來(lái)說(shuō)能提高對(duì)結(jié)核菌的吞噬殺傷能力，對(duì)免疫是有利的;當(dāng)變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)時(shí)，可加劇炎性反應(yīng)，甚至干酪壞死，造成組織嚴(yán)重操作或結(jié)核菌播散。因此，過(guò)強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)對(duì)機(jī)體是有害的。所以，結(jié)核變態(tài)反應(yīng)對(duì)免疫的影響具有雙重作用。

　　第30題

　　試題答案：C

　　第31題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)32：奔馬律;

　　由出現(xiàn)在S2之后的病S3或S4，與原有的S1.S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)(>100次/min)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，奔馬律可分為3種：

　　1.舒張?jiān)缙诒捡R律

　　為最常見(jiàn)的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早期即在S2之后，故通常稱為舒張?jiān)缙诒捡R律。因?yàn)樗鼘?shí)際上是由病理性S3與S1，S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律按其來(lái)源分為左室奔馬律和右室奔馬律，兩者在聽(tīng)診部位和臨床意義方面略有不同，以左室奔馬律常見(jiàn)，臨床意義較重要，右室奔馬律較少見(jiàn)。除了特別指明外，一般所言之舒張?jiān)缙诒捡R律通常是指左室奔馬律。

　　(1)常見(jiàn)病因：常見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病以及向右分流量比較大的先天性心臟病(如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)。

　　(2)產(chǎn)生機(jī)制：一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過(guò)重，心肌無(wú)力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，故也稱室性奔馬律。這一機(jī)制與生理性第三心音產(chǎn)生機(jī)制相似，且發(fā)生時(shí)間、聲音性質(zhì)也大致相同，但兩者又有重大區(qū)別：

　　①舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器性質(zhì)心臟病的病人，而生理性S3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年多見(jiàn);

　　②舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在100次/min以上時(shí)，生理性S3多出現(xiàn)在心率低于100次/min時(shí);

　　③舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性S3坐位或立位時(shí)消失;

　　④生理S3距S2較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律的額外心音距S2較遠(yuǎn)，三個(gè)心音間隔大致相等，聲音較響。

　　(3)聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較低;②強(qiáng)度較弱;③出現(xiàn)在舒張期即S2后;④聽(tīng)診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣;⑤呼吸的影響，左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱;右室奔馬律吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱。

　　(4)臨床意義：舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室收縮功能嚴(yán)重低下，左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)顯著下降，左室充盈壓、左房壓和肺小動(dòng)脈嵌壓明顯升高，經(jīng)過(guò)正確治療，隨著功能好轉(zhuǎn)，這種奔馬律可以消失。

　　2.舒張奔馬律

　　由于發(fā)生較晚，在收縮期開(kāi)始之前即S1前0.1s出現(xiàn)，故常稱為收縮期前奔馬律。由于它實(shí)際上是其病理性S4與S1.S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。

　　(1)病因：多見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等;也可見(jiàn)于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降的疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病等。

　　(2)產(chǎn)生機(jī)制：由于舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來(lái)自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，因而也稱為房性奔馬律。極少數(shù)也可來(lái)自右房，機(jī)制與此相同。

　　(3)聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較低;②強(qiáng)調(diào)較弱;③距S2較遠(yuǎn)，距S1近;④聽(tīng)診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來(lái)自右房者則在胸骨左緣3.4肋間;⑤呼吸的影響：呼氣末最響(如來(lái)自右房者則在吸氣末加強(qiáng))。

　　(4)臨床意義：反映心室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重或心肌受損所致的室壁順應(yīng)性降低。

　　3.重疊奔馬律

　　當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽(tīng)診呈四個(gè)音響，宛如火車頭奔弛時(shí)輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱為四音律，又稱“火車頭” 奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快(>120次/min)時(shí)，是舒張?jiān)缙诒捡R律的S3與舒張晚期奔馬律的S4互相重疊，稱為重疊奔馬律。當(dāng)心率減慢時(shí)，又恢復(fù)為四音律，常見(jiàn)于左或右心衰竭伴心動(dòng)過(guò)速時(shí)，也可見(jiàn)于風(fēng)濕熱伴有P-R間期延長(zhǎng)和心動(dòng)過(guò)速的病人。

　　第32題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：胸腔積液的診斷與鑒別診斷;

　　1.診斷步驟

　　(1)確定有無(wú)胸液。

　　(2)確定胸液的性質(zhì)。

　　(3)根據(jù)胸液的性質(zhì)分析原因。

　　2.鑒別診斷

　　(1)結(jié)核性胸膜炎：多見(jiàn)于中青年，部分病人既往有結(jié)核病史。起病多較緩，有中低度發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀;少數(shù)起病較急，有高熱。初期由于胸膜纖維素滲出而有胸膜性疼痛，深呼吸時(shí)加重，聽(tīng)診有胸膜摩擦音。隨滲液增多，疼痛漸消，代之以逐漸加重的呼吸困難，喜向患側(cè)臥位，此時(shí)體檢有胸腔積液體征。X線胸片除顯示有胸液外，肺內(nèi)結(jié)核病灶可有可無(wú)。行B超檢查定位穿刺抽液檢查，胸液多為草綠色微濁，少數(shù)可呈血性，化驗(yàn)蛋白含量與LDH增高，符合滲出液;于20%病例找到結(jié)核菌。極少數(shù)胸液為膿性，可見(jiàn)于干酪樣物，較易查到結(jié)核菌。結(jié)素試驗(yàn)呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。

　　(2)化膿性胸膜炎：常繼發(fā)于化膿性肺炎、創(chuàng)傷感染敗血癥或鄰近臟器化膿性病變潰破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厭氧菌等多見(jiàn)。起病急、高熱、胸痛、胸液迅速增多，嚴(yán)重者可伴胸壁腫痛。X線檢查可見(jiàn)胸腔積液或液氣胸，肺內(nèi)也能發(fā)現(xiàn)炎性病變;CT檢查顯示更清楚。胸穿抽出出膿液即可確定，若有臭味示有厭氧菌感染，為判斷病原菌除涂片染色檢菌外，應(yīng)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，便于選擇有效抗生素治療。

　　(3)惡性胸腔積液：多繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤與胸膜間皮瘤等。肺癌并胸腔積液已屬晚期，腺癌尤易發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，即使癌灶很小。病人年齡多在中年以上，起病隱襲、胸液進(jìn)行性增加，多無(wú)發(fā)熱等毒性癥狀。體檢常有貧血、淺表淋巴結(jié)腫大與杵狀指。影像學(xué)尤其CT檢查，除可顯示胸液，且有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。胸穿抽液常為血性，亦可呈滲出性、漏出性與乳糜性。化驗(yàn)胸液LDH顯著升高，而ADA與LZM不高，在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明顯升高。60%可找到腫瘤細(xì)胞，胸膜間皮瘤可見(jiàn)間皮細(xì)胞增多，且呈異型性，胸膜活檢和纖支鏡檢有助于診斷。

　　(4)胸腔積液性質(zhì)與有關(guān)病因

　　中性粒細(xì)胞增多：化膿性感染、膈下膿腫、早期結(jié)核、肺梗死、胰腺炎。

　　嗜酸性粒細(xì)胞增多：寄生蟲(chóng)感染、肺梗死后、部分真菌感染、病毒感染、反應(yīng)性胸膜炎。

　　淋巴細(xì)胞增多：惡性病變、結(jié)核、真菌、消散中肺炎。

　　間皮細(xì)胞增多：惡性胸膜間皮瘤。

　　血性：損傷、腫瘤、出血性疾病、肺梗死、結(jié)核、病毒感染。

　　乳糜樣：胸導(dǎo)管損傷、腫瘤、結(jié)核。

　　葡萄糖減少：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性、結(jié)核性胸膜炎。

　　淀粉酶增高：急性胰腺炎、惡性腫瘤、食管破裂。

　　腺苷脫氨酶增高：結(jié)核性、化膿性、肺吸蟲(chóng)病。

　　癌胚抗原增高：惡性病變。

　　膽固醇增多(>226mmol/L)：慢性感染、長(zhǎng)期積液。

　　第33題

　　試題答案：D

　　第34題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)17：溶血性貧血的臨床表現(xiàn)及診斷步驟;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　急性溶血性貧血時(shí)，短期內(nèi)大量血管內(nèi)溶血，起病急驟，可出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、血紅蛋白尿和黃疸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。

　　慢性溶血性貧血以血管外溶血多見(jiàn)，可表現(xiàn)為貧血、黃疸、肝脾腫大。長(zhǎng)期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。

　　2.診斷步驟

　　臨床上有急性或慢性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有貧血、紅細(xì)胞破壞增多、骨髓代償性增生及紅細(xì)胞缺陷或壽命縮短的證據(jù)，即可確診。診斷步驟如下：

　　(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史：如是否有肯定的物理、機(jī)械、化學(xué)、感染和輸血因素。紅細(xì)胞外部因素所致的溶血性貧血較易明確，如若有家族貧血史，則提示遺傳性貧血。

　　(2)認(rèn)真進(jìn)行體格檢查：注意是否有皮膚粘膜蒼白、黃染，肝、脾腫大，是否有其他系統(tǒng)的特殊體征。

　　(3)詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血涂片、溶血的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、(Coombs試驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)、紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)等)、骨髓象檢查。

　　第35題

　　試題答案：D

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