答案與分析

　　1.[答案]B

　　[考點]甲亢的病因

　　[分析]引起甲亢的病因很多，其中最多見的是Graves病，而其余四種均相對少見。

　　2.[答案]C

　　[考點]Graves病的體征

　　[分析]Graves病是一種最常見的甲狀腺性甲亢，又稱彌漫性毒性甲狀腺腫，題中的五個選項均為Graves病的體征，但最重要的體征是彌漫性甲狀腺腫大伴血管雜音。

　　3.[答案]A

　　[考點]妊娠甲亢的診斷

　　[分析]血總T4是指T4與蛋白結合的總量，受甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)等結合蛋白量和結合力變化的影響，而TBG又受妊娠等的影響而升高，血總T3濃度的變化常與血總T4的改變平行，故診斷妊娠甲亢時血總T3、T4升高對診斷無幫助，其余四項均有幫助。

　　4.[答案]B

　　[考點]妊娠期甲亢的治療

　　[分析]妊娠期甲亢的治療原則是在妊娠期及產后在力爭對母親及胎兒無影響的條件下，使甲狀腺功能恢復正常。自妊娠12～14周起，胎兒甲狀腺有聚碘功能，因此禁用放射性碘治療;心得安可使子宮持續收縮而引起胎盤和胎兒發育不良，應慎用或不用;妊娠期一般不宜做甲狀腺次全切除。故妊娠期甲亢主要選擇內科藥物治療，首選丙基硫氧嘧啶，藥物劑量不宜過大，且產后不宜哺乳。

　　5.[答案]A

　　[考點]藥物治療甲亢的適應證

　　[分析]口服藥治療甲亢的適應證是病情輕，甲狀腺呈輕至中度腫大，年齡一般在20歲以下，所以答案是A，而C、D和E常是手術的適應證。

　　6.[答案]A

　　[考點]甲亢的治療

　　[分析]復方碘溶液僅用于甲亢術前準備及甲亢危象時，碘能阻止甲狀腺激素的釋放和合成，但作用是暫時的，超過3～4周以后碘逸脫后甲亢癥狀會加重，并影響抗甲狀腺藥物的療效。因此答案是A，而其余情況均不適宜用復方碘液治療。

　　7.[答案]E

　　[考點]硫脲類藥物治療甲亢的副作用

　　[分析]硫脲類抗甲狀腺藥物可以有效地抑制甲狀腺激素合成，控制甲狀腺功能亢進癥。藥物的副反應是約有5%病人發生藥疹、1%的病人出現粒細胞減少或缺乏，還有少數病人出現肝酶升高和黃疸，中性粒細胞缺乏是嚴重副反應。血中中性粒細胞<1.5×109/L時需停藥處理。

　　8.[答案]E

　　[考點]甲狀腺危象的臨床表現

　　[分析]甲狀腺危象屬甲亢惡化時的嚴重表現，題中所列五項除白細胞總數和中性粒細胞常升高，而不是減低外，其余四項均是甲狀腺危象的臨床表現。

　　9.[答案]A

　　[考點]甲亢危象的治療

　　[分析]甲亢危象的治療，最理想的方案是丙基硫氧嘧啶十碘劑+心得安+強的松，其中丙基硫氧嘧啶可抑制T3、T4的合成和抑制T4轉化為T3，碘劑能抑制T3、T4的釋放，心得安能降低周圍組織對甲狀腺素的反應，強的松有拮抗應激的作用，因此四種藥物同時應用是最理想的治療，而其他幾組治療組合均不夠理想。

　　10.[答案]B

　　[考點]Graves病患者藥物治療的停藥指標

　　[分析]Graves病患者TRAb陽性率最高可達95%，對本病不但有診斷意義，而且對判斷病情活動、復發等均有價值，還可作為治療停藥的重要指標。甲狀腺功能亢進患者甲狀腺激素水平明顯升高，TSH受到反饋抑制，不受TRH的調控。當血清甲狀腺激素水平恢復正常后，TSH能被TRH興奮，因此也能夠作為停藥指征。

　　11.[答案]B

　　[考點]自主性功能亢進性甲狀腺腺瘤的輔助檢查

　　[分析]甲狀腺能攝取和濃聚碘，當甲狀腺有自主性功能亢進性腺瘤時，由于負反饋調節作用，腺瘤周圍的甲狀腺組織的功能被抑制，其攝取和濃聚碘的功能也被抑制，因而在放射性核素掃描時，這個腺瘤充分地攝取和濃聚放射性核素標記的碘而腺瘤周圍的甲狀腺組織不攝取這些碘，在掃描圖上可顯示瘤體的大小、成分。B超、CT和MRI檢查主要從形態上證實甲狀腺結節的存在，不能明確結節的功能，血T3、T4水平可從總體上了解甲狀腺功能，不能區分甲狀腺結節是否功能自主性亢進。

　　12.[答案]A

　　[考點]原發性甲減的病因

　　[分析]先天性甲狀腺功能減低癥系由于甲狀腺激素合成不足所造成，分為散發性和地方性。最主要的原因是甲狀腺不發育或發育不全。

　　13.[答案]A

　　[考點]原發性與繼發性甲減的鑒別

　　[分析]原發性甲狀腺功能減低時，病變在甲狀腺，血中甲狀腺激素水平低下，經負反饋調節，垂體TSH分泌增多;繼發性甲狀腺功能減退癥，是垂體或下丘腦的病變，原發的TSH(或TRH)分泌減少，表現為血中TSH與甲狀腺激素均減少。

　　14.[答案]C

　　[考點]先天性甲減的治療

　　[分析]不論任何原因造成的甲狀腺功能減低癥，都需要甲狀腺素治療。藥物應從小劑量開始，每1～2周增加1次劑量，直至臨床癥狀改善、血清T4和TSH正常，即作為維持量使用。一般在出生后1～2個月即開始治療者，不致遺留神經系統損害，因此治療時間愈早愈好。先天性甲狀腺功能減低癥的治療中，錯誤的是甲狀腺素治療維持到青春期即停藥。必須終生替代治療，服用甲狀腺素。

　　15.[答案]E

　　[考點]甲狀腺腫的病因

　　[分析]當體內碘缺乏時血中甲狀腺素濃度降低，通過神經一體液調節途徑，使垂體前葉分泌多量的促甲狀腺激素，促使甲狀腺代償性腫大。由于甲狀腺素合成和分泌過程中某一環節的障礙而引起血中甲狀腺素減少，促使甲狀腺的腫大。當人體對甲狀腺素需求增多時有時也可引起甲狀腺腫大。所以A、B、C、D均是對的。而長效甲狀腺刺激素是一種刺激甲狀腺的自身抗體，它的濃度增高與甲狀腺功能亢進有關，不是單純性甲狀腺腫的病因。

　　16.[答案]D

　　[考點]甲亢術前的藥物準備

　　[分析]甲亢術前的藥物準備是用于降低基礎代謝的重要環節。一種方法是服用硫脲類藥物，癥狀基本控制后改服1～2周的碘劑，再進行手術。另一種方法是開始即用碘劑，2～3周后甲亢癥狀基本控制，便可進行手術。再有對碘劑或硫脲類藥物不能耐受或無效者，可單用普萘洛爾或與碘劑合用做術前準備，術后應繼續服用普萘洛爾4～7日，而不需服用更長時間。

　　17.[答案]C

　　[考點]甲狀腺危象的原因

　　[分析]甲亢術后發生甲狀腺危象主要與術前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制及手術應激有關。

　　18.[答案]E

　　[考點]甲狀腺危象的預防

　　[分析]甲狀腺危象是甲亢的嚴重合并癥，為預防甲亢術后出現甲狀腺危象，最關鍵的措施是術前使基礎代謝率降至正常范圍。

　　19.[答案]E

　　[考點]甲亢手術治療的適應證與禁忌證

　　[分析]甲亢手術治療的禁忌證為：①青少年患者;②癥狀較輕者;③老年病人或不能耐受手術者。題中其余幾項都是甲亢手術治療的適應證。

　　20.[答案]C

　　[考點]甲狀腺大部切除術并發癥

　　[分析]手術后48小時內對病人危害較大和最需立即處理的問題是手術野出血和喉頭水腫，氣管塌陷，此時的主要表現是呼吸困難和窒息，一旦發現應立即敞開傷口除去積血，不能改善時應即作氣管切開，因此應選C。

　　21.[答案]E

　　[考點]甲狀腺腫瘤的檢查方法

　　[分析]針吸涂片細胞學檢查目前廣泛應用于甲狀腺結節的診斷，如為陽性結果，一般表示為甲狀腺惡性病變。如為陰性結果，則90%為良性，仍有10%的機會可能是惡性，需甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗來協助判斷。B超能顯示囊腫、混合結節及實質性結構三種基本圖像，提供解剖信息，對鑒別良惡性特異性低。

　　22.[答案]D

　　[考點]甲狀腺癌的病理類型

　　[分析]甲狀腺癌的常見病理類型有：乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌，不包括鱗癌。

　　23.[答案]B

　　[考點]各型甲狀腺癌的治療原則

　　[分析]未分化癌的惡性度高，發展迅速，通常在發病的2～3個月后即出現壓迫癥狀或遠處轉移，又因其無甲狀腺上皮細胞的功能，攝取放射性碘極少，對化療不敏感，故通常選用外放射治療。

　　24.[答案]C

　　[考點]甲狀腺結節的鑒別診斷

　　[分析]甲狀腺惡性結節常為單發，實性多見，發生在兒童時也多為惡性。甲狀腺核素掃描是輔助檢查手段之一，惡性結節常表現為冷結節，但囊性腫物等良性疾病亦可表現為冷結節，所以冷結節并不意味著一定是惡性病變。

　　25.[答案]A

　　[考點]甲亢的治療

　　[分析]Graves病主要治療方法為抗甲狀腺藥物治療、手術治療和放射性核素131Ⅰ治療三種。此例是14歲的女學生，甲亢初治，首選治療是選用抗甲狀腺藥物。年齡25歲以下為放射性碘治療的禁忌證。海帶含有大量碘，大劑量碘可抑制甲狀腺激素和合成、減少甲狀腺充血，因而可迅速減輕甲狀腺功能亢進癥狀，使甲狀腺縮小、變硬。但這個作用是暫時的，3～4周后碘的這種作用漸漸消失，癥狀再現，稱為碘作用“逸脫”。更主要是逸脫后甲狀腺中濃聚的大量碘和以后繼續服食的海帶中碘作為合成甲狀腺激素的原料，影響抗甲狀腺藥物的治療作用。此期間如果發生甲狀腺危象，用碘即已無效。因此Graves病應忌食含碘食物和藥物。

　　26.[答案]D

　　[考點]甲亢的治療

　　[分析]該女性病人患Graves病用他巴唑治療有效，但停藥則復發，該病人希望治療后懷孕，所以宜繼續用他巴唑，甲功正常后行甲狀腺大部切除手術的治療方案最好。而大劑量碘劑僅適用于甲狀腺危象及術前準備;在甲狀腺大部切除術前均需先用口服抗甲狀腺藥物，不能直接行甲狀腺手術，否則會引起甲狀腺危象;該病人想懷孕，而妊娠為131Ⅰ治療的禁忌證。

　　27.[答案]B

　　[考點]甲亢合并周期性癱瘓

　　[分析]甲亢患者可同時合并周期性麻痹或重癥肌無力等，而據血鉀低可知該患者為低鉀性麻痹，故首先考慮B。

　　28.[答案]A

　　[考點]甲減的診斷

　　[分析]此病人有智力下降、記憶力減退、體重增加、毛發脫落等甲狀腺功能減低的表現，再加上血清膽固醇增高，此病人最可能的診斷是甲狀腺功能減退癥，肯定不是甲狀腺功能亢進癥，其他三項診斷亦不像。

　　29.[答案]E

　　[考點]甲亢的手術治療

　　[分析]結扎切斷甲狀腺上動脈要靠近甲狀腺上極以免損傷喉上神經，結扎切斷甲狀腺下動脈要盡量離開甲狀腺背面，以免損傷喉返神經，應切除腺體的80%～90%，術后常規放置引流，預防積血壓迫氣管，而且須保留腺體的背面部分，以免損傷喉返神經和甲狀旁腺。

　　30.[答案]D

　　[考點]甲狀腺手術并發癥

　　[分析]甲狀腺手術后聲音嘶啞是由于喉返神經的損傷，使聲帶內收肌或外展肌癱瘓，聲帶運動失控。

　　31.[答案]B

　　[考點]甲狀腺癌轉移

　　[分析]根據題干提示，應想到甲狀腺癌致淋巴結轉移。甲狀腺癌多見于30～45歲女性，有的病人可以因轉移灶而來就診。頸部蠶豆大無痛活動性腫塊，無咳嗽及鼻咽部無異常，可除外肺癌及鼻咽癌。頸部腫塊無痛可活動也不像頸淋巴腺結核和慢性淋巴腺炎。答案是B。

　　32.[答案]D

　　[考點]甲狀腺癌的處理

　　[分析]應再次手術，將患側甲狀腺連同峽部全切除，對側大部切除。因沒有頸淋巴結轉移，不行頸淋巴結清除術。

　　33～34.[答案]33.B;34.C

　　[考點]甲狀腺功能亢進的實驗室診斷和停藥指標

　　[分析]TT3、TT4是反映甲狀腺功能最基本的指標，尤其在甲亢和甲亢復發的早期，TT3上升很快，為診斷甲亢較為敏感的指標。TRAb在甲亢病人中的陽性率在80%以上，對甲亢的診斷、病情活動和復發等均有重要意義，同時是治療停藥的重要指標。FT3、FT4不受血清甲狀腺結合球蛋白的影響，對妊娠期甲亢等的診斷意義較大，甲狀腺攝131Ⅰ率主要用于鑒別不同原因引起的甲亢。

　　35～36.[答案]35.C;36.A

　　[考點]淡漠型甲亢和亞急性甲狀腺炎的特點

　　[分析]淡漠型甲亢多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，主要表現為淡漠、乏力、腹瀉、厭食等，有時僅表現為原因不明的陣發性或持續性心房顫動。亞急性甲狀腺炎伴甲亢多由感染誘發，伴甲狀腺疼痛，甲狀腺激素水平多可自行恢復正常。

　　37～38.[答案]37.D;38.E

　　[考點]甲亢的治療

　　[分析]女性40歲病人因對抗甲狀腺藥物過敏，所以不能用硫脲類制劑，因合并遷延性肝炎，故不宜手術，而碘制劑僅用作術前準備和治療甲狀腺危象，本病人亦不宜選用，心得安療效差不宜首選。該病人年齡已超過30歲，中度甲亢是131Ⅰ治療的適應證，因此應首選131Ⅰ治療。結節性甲狀腺腫伴甲亢者是手術的良好適應證，因而首選手術治療。

　　39～40.[答案]39.C;40.A

　　[考點]淡漠型甲亢和亞急性甲狀腺炎的特點

　　[分析]淡漠型甲亢多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，主要表現為淡漠、乏力、腹瀉、厭食等，有時僅表現為原因不明的陣發性或持續性心房顫動。亞急性甲狀腺炎伴甲亢多由感染誘發，伴甲狀腺疼痛，甲狀腺激素水平多可自行恢復正常。

　　41～42.[答案]41.E;42.D

　　[考點]甲狀腺疾病的放射性核素掃描的特點

　　[分析]甲狀腺癌的放射性核素掃描多為冷結節，即無功能的甲狀腺結節。而功能亢進性甲狀腺腺瘤的放射性核素掃描多表現為熱結節，即有功能的結節，能夠分泌甲狀腺激素，臨床可有甲狀腺功能亢進的癥狀。

　　43～44.[答案]43.D;44.A

　　[考點]甲狀腺癌的診斷

　　[分析]甲狀腺髓樣癌發生于濾泡旁細胞(C細胞)，分泌大量降鈣素。乳頭狀腺癌約占甲狀腺癌總數的60%，是最多見的甲狀腺癌。

　　45～48.[答案]45.C;46.B;47.D;48.E

　　[考點]甲狀腺手術并發癥

　　[分析]喉上神經內支損傷，可致喉部黏膜感覺喪失，飲食時易發生嗆咳;喉返神經支配聲帶的運動，損傷后可引起聲音嘶啞;喉上神經外支支配環甲肌，損傷后使環甲肌癱瘓，致聲帶松弛，聲音變低;術后手術區內出血壓迫氣管，可致呼吸困難和窒息。

　　49～51.[答案]49.A;50.B;51.B

　　[考點]甲亢的診治

　　[分析]該患者甲狀腺結節樣腫大多年后出現甲亢，為多結節性甲狀腺腫伴甲亢，屬于原發性甲狀腺功能亢進。該病確診主要依據甲狀腺功能檢查，即血T3、T4值。多結節性甲狀腺腫伴甲亢首選手術治療。

　　52～54.[答案]52.D;53.E;54.D

　　[考點]繼發性甲亢的診治

　　[分析]據患者頸增粗20年，體檢發現雙側甲狀腺多個結節考慮為結節性甲狀腺腫，結合近一年消瘦10kg，并有心悸，基礎代謝率、甲狀腺攝碘增高的甲亢表現，因此診為繼發性甲亢。繼發甲亢的最有效治療為手術治療。甲狀腺術后抽搐為損傷甲狀旁腺所致低鈣性抽搐，處理應靜脈補充鈣劑。

　　55～56.[答案]55.A;56.A

　　[考點]甲亢的治療

　　[分析]甲亢患者，擬行甲狀腺大部切除術，用丙基硫氧嘧啶和碘劑作術前準備，B、C、D、E項已達要求，心率90～100次/分，尚未達到要求，應在90次/分以下。手術后最危急的并發癥是手術區出血壓迫氣管，引起呼吸困難和窒息。如發生必須立即處理，剪開縫線，敞開傷口，清除血腫。

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